Todos os auxiliares de enfermagem sabem que as coisas são um pouco mais complicadas: tratar a agitação com um medicamento é sempre baixar o nível de consciência, ou seja, utilizar um medicamento sedativo (é por isso que os benzodiazepínicos são prescritos ao mesmo tempo como ansiolíticos e como hipnóticos. E isso permite compreender por que, na tradição farmacológica americana, fala-se geralmente de “tranqüilizantes”, precisando “maiores” quando se trata dos neurolépticos). É evidente que acalmar um paciente agitado é, ao mesmo tempo, aliviar o ambiente do paciente (sua família ou outros pacientes internados, a equipe de enfermagem) tentando tornar mais contornáveis os comportamentos incontornáveis.

As testemunhas das primeiras utilizações da clorpromazina no hospital Sainte-Anne lembram sempre de sua surpresa diante dos hospitais até então lotados de pacientes extremamente agitados que de repente se tornaram calmos.

A “organização” de um serviço não é somente uma estratégia militar no sentido estrito do termo, mas visa também garantir a segurança do paciente e da coletividade em que ele vive. Quanto mais os serviços hospitalares têm problema de alocação, mais os pacientes incômodos correm perigo de ser sedados por más razões. Em um livro em que Philippe Clément conta sua experiência como enfermeiro psiquiátrico, esse tipo de situação faz parte do cotidiano do hospital:

“Dou uma olhada no interior do quarto de isolamento (...) Imagino seu rosto quando ele vira a cabeça em nossa direção. Um rosto branco como papel, com traços marcados pela agonia e provavelmente pelas alucinações. O urinol revirado, urina e excremento pelo chão. O homem está nu, agachado em um canto do que é preciso se chamar de quarto, por falta de um nome melhor e porque ele é assim oficialmente considerado. Atormentado por algum tipo de frenesi, ele raspa a parte de baixo da parede com suas unhas para retirar pedaços da pintura amarelada que sai visivelmente com grande facilidade. Depois, coloca na boca e mastiga-os alguns segundos antes de engolir (1).”

Nesse caso, seria preciso recorrer à contenção física se a prescrição de medicamentos sedativos precisasse ser suspensa por razões médicas...

Para fazer falar ou calar?

Um psiquiatra psicanalista poderia opor seu modo de prescrição ao do psiquiatra clássico explicando que ele prescreve “para fazer os pacientes falarem, enquanto seus colegas prescrevem para os calarem”. Ainda sim, essa visão é um pouco simples demais. É mais ou menos certo que, geralmente, os psiquiatras de formação psicanalítica não prescrevem os medicamentos como os psiquiatras de tendência biomédica. Para os psicanalistas, o ponto de partida é a determinação da estrutura do paciente: neurótica, psicótica ou perversa. E a prescrição de um neuroléptico no caso de uma estrutura psicótica parece frequentemente evidente. A “forclusão do Nome-do-pai”, que está no centro de todas as psicoses, não é o que permite determinar, em primeira abordagem, do que um paciente sofre. É uma noção que sempre aparece depois de já ter sido feito um diagnóstico, e ele só é finalmente possível recorrendo às descrições fenomenológicas da psiquiatria mais clássica. A psicanálise se encontra em uma situação paradoxal de defender a antiga psiquiatria por não ter podido a recriar. Não se encontram, contudo, muitas outras razões para fazê-lo: essa psiquiatria dita clássica acabou rapidamente com seus efeitos positivos, se os teve, e estava na origem de um dos últimos grandes episódios de barbaridade médica com as lobotomias. Encontram-se somente nos textos dos psiquiatras lacanianos elogios tão irradiantes à “psiquiatria clássica”. Esta questão do primarismo da estrutura tem várias conseqüências. Quando a psiquiatria norte-americana estava ainda sob influência dominante da psicanálise, tudo era esquizofrenia para ela. Um famoso estudo dirigido em 1972 foi revelador: dois grupos de doentes hospitalizados em Londres e em Nova Iorque são examinados por uma equipe mista de psiquiatras americanos e britânicos. Resulta que um doente tem duas vezes mais chances de ser diagnosticado como esquizofrênico por um psiquiatra americano que por um psiquiatra inglês. E duas vezes mais chances de ser diagnosticado como deprimido quando é examinado por um psiquiatra inglês.

Porém, o diagnóstico de esquizofrenia implica na prescrição de um neuroléptico... cujos efeitos colaterais fazem que o paciente pareça cada vez mais com um esquizofrênico! É também um diagnóstico desfavorável ao paciente: a equipe de enfermagem espera muito menos de um paciente diagnosticado como “esquizofrênico” que de um paciente diagnosticado como “deprimido”. E isso apresenta conseqüências em seu futuro e seu modo de reinserção social.

Muito se acusou a psiquiatria biológica de ser reducionista, de não considerar o paciente em sua totalidade, em toda sua humanidade. Aqui, o elogio poderia ser devolvido: a psiquiatria biológica, na incapacidade de identificar uma origem biológica ou genética nos diferentes problemas mentais, fez mais proliferar os diagnósticos desde que abandonou as noções de neurose e psicose. E os pacientes poderiam muito bem não ter do que reclamar de uma situação em que um novo otimismo terapêutico foi resultado desse abandono e da ruptura com a psiquiatria clássica, fato possibilitado pelos medicamentos inventados depois da clorpromazina a partir de 1952 (frequentemente considerado pelos psicanalistas como a “ciência”, o que pouco se pretendeu como tentamos mostrar antes, mas que só pode agradar os inimigos da psicanálise, os quais vêem o próprio discurso palavra por palavra) (2).

Um paciente com distúrbio bipolar pode algumas vezes ser diagnosticado como esquizofrênico. A prescrição de um neuroléptico é frequentemente, nesse caso, um desastre. O médico que hesita, que dá primeiro o diagnóstico mais favorável ao paciente (em relação ao prognóstico) e faz uma prescrição que lhe permitirá validar ou não esse primeiro diagnóstico, não tem nada de “reducionista”; mas poderia, ao contrário, corresponder a uma nova definição do bom médico.

A idéia trazida pela psiquiatria biológica, todos esses anos, é a de “especificidade”: medicamentos precisos para problemas precisos. Mas todas as esperanças de poder dar diagnósticos graças aos testes baseados em novos conhecimentos genéticos foram em vão. Longe de condenar os psicotrópicos e suas utilizações em que se está frequentemente em aprendizagem, esse fracasso não deveria impedir o desenvolvimento de um novo saber psiquiátrico.

Poder-se-ia contrapor que, a partir de agora, todo mundo está de acordo em combinar psicoterapia e medicamento. Porém, pode ser que os medicamentos combinados a uma psicoterapia não sejam realmente o equivalente a uma psicoterapia combinada a medicamentos. Nem a psicoterapia, nem os remédios prescritos são os mesmos nestas duas situações.

A gestão autônoma dos medicamentos

O saber psiquiátrico parece bem frágil: nem um background psicanalítico, nem os conhecimentos da neurociência nos dão uma garantia da utilização dos psicotrópicos que seja unicamente em beneficio do paciente, e não da equipe de enfermagem interessada em não ser muito perturbada.

Quem pode melhor decidir a não ser os próprios pacientes?

A experiência feita em Quebec com o nome de “Gestion autonome des médicaments/Gestão autônoma de medicamentos” é realmente interessante. Pude assistir em 2007 a um congresso em Montreal que reuniu mais de 500 pessoas (em escala francesa, isso representaria mais de 2500 pessoas), em que metade eram profissionais em saúde mental e a outra pacientes. Durante vários dias, todo mundo trabalhou junto, em assembléia plena e em comissão. Não se tratava de pacientes com problemas psicológicos leves, mas pacientes com patologias consideradas graves. A idéia que surgia lá é que o paciente deve, em última instância, decidir quais são seus objetivos e exigir a mudança de seu tratamento, ou da dosagem, sem que o médico tenha o direito de reagir pedindo que o paciente “vá a outro médico se ele não está contente”.

É a garantia final de que os medicamentos psicotrópicos, que, como se sabe, nunca são prescritos por razões biologicamente fundadas, não sejam utilizados para se livrar de pacientes incômodos.

Essa intervenção do paciente na prescrição muda o ambiente que é o do médico prescrevendo. Esse ambiente é atualmente extremamente pobre: constituído, em sua maioria, pelos dados fornecidos pelos laboratórios farmacêuticos. Mesmo as trocas entre psiquiatras são feitas, em maioria, com a proteção da indústria farmacêutica. Em tal situação, os psiquiatras sabem bem que os medicamentos de que dispõem são insatisfatórios, mas que não tem outra opção a não ser esperar a implementação de um novo neuroléptico ou novo antidepressivo que prometa ser melhor que os antecessores. E, assim, testar sempre a última molécula proposta. A intervenção dos pacientes poderia ferir o narcisismo médico, fazendo do conhecimento sobre o medicamento um conhecimento compartilhado. É preciso ainda que os pacientes sejam capazes de refletir sobre os medicamentos e não sejam, por sua vez, assessorados pelos laboratórios que pensam somente na publicidade direta sobre os pacientes transformados em consumidores.

O exemplo de Quebec mostra que é preciso suprir várias condições para tornar isso possível. É preciso, primeiramente, associações de pacientes que sejam um modelo de elaboração e troca sobre o que fazem os diferentes medicamentos. Para isso, são necessários investimentos financeiros importantes. Isso exige também a criação de filiais profissionais de engajamento de pacientes em meio aberto pelos antigos pacientes. É assim que o conhecimento dos pacientes pode ser realmente valorizado e utilizado pelo sistema de tratamento.

Assim, os pacientes pouco sedados não serão “incômodos” para os auxiliares de enfermagem; mas, sim, assistentes indispensáveis na invenção de boas práticas de prescrição.

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(1)Philippe Clément, Bienvenue à l´hôpital psychiatrique !, Les Empêcheurs de penser en rond, Paris, 2007.

(2)Nesse tema incrível, há a pesquisa realizada por Andrew Lakoff, La raison pharmaceutique, Les Empêcheurs de penser em rond, 2008.