A crítica à indústria farmacêutica foi aguçada com a publicação quase simultânea de vários livros com numerosos argumentos em comum. Muitos são escritos por médicos, o que deveria chamar nossa atenção. Eles são, na realidade, rapidamente apresentados como vítimas da indústria farmacêutica. Ela os intoxicaria com os representantes de laboratórios, corromperia as principais associações médicas subvencionando os congressos, alinharia a imprensa médica tornando-a dependente de seus orçamentos publicitários, teria tomado o controle da formação permanente.

Tudo isso não é falso, mas não precisaria nos levar de imediato a considerar o corpo médico como uma vítima. Se é vítima, também é consenciente!

O corpo médico, especialmente na França, não é o simples receptáculo passivo das propostas dos industriais de medicamento. É também um ator muito poderoso que tem seus próprios interesses e sabe, principalmente, defendê-los bem. Ele, assim, conseguiu levar ao fracasso todas as tentativas de racionalização do consumo de bens médicos. Se cada francês consome, em média, seis vezes mais medicamentos que um holandês, certamente não é culpa da indústria farmacêutica que é a mesma nos dois países e que é mais ou menos submissa às mesmas regras.

É que o corpo médico francês é principalmente mal formado. É sua competência que está em questão. Mas quem ousaria questionar a formação dos médicos nas faculdades de medicina quando eles representam em vários países um poderoso “partido”?

É preciso constatar que temos efetivamente, em vários países, uma aliança entre a indústria farmacêutica e o corpo médico. Ela foi feita durante esse período da revolução terapêutica começada com a invenção de antibióticos e a generalização dos meios de invenção que são, em primeiro lugar, os ensaios clínicos controlados. Poder-se-ia pensar que os problemas que vêm surgindo há uns dez anos com uma intensidade crescente (como o aumento vertiginoso dos custos) prejudicaria essa aliança. Alguns médicos não querem mais manter em segredo os “pequenos acordos entre amigos”. E eles os divulgam publicamente. É algo bom, mas não deve nos levar a reconsiderar a tese, sempre presente em seus trabalhos, de bons médicos vítimas de maus industriais.

Na França, os médicos têm a vantagem de serem a única profissão liberal em que as rendas são socializadas. A indústria farmacêutica utiliza para seu próprio bem todos os mecanismos da economia de mercado enquanto o consumo de seus produtos é também socializado. Se as despesas de saúde não podem aumentar indefinidamente no ritmo atual; será preciso, então, que haja vencedores e perdedores no campo atual dos que se beneficiam do sistema.

Por que esse preâmbulo? É que devemos continuar nosso trabalho de investigação sobre a indústria farmacêutica, os medicamentos e não nos deixar levar pela onda de denúncia da indústria farmacêutica para desculpar todo o resto. A denúncia sempre coloca em perigo o trabalho de investigação, o que é muito negativo se queremos elaborar propostas práticas.

Creio que chegou o momento de retomar o fio de investigação para sair dessa fase perigosa. Minha conferência tem duas partes. Na primeira, retomarei os três pontos em que me parece que certo consenso sobressaiu entre a maioria dos observadores da indústria farmacêutica. Na segunda parte, tentarei propor pistas de investigação permitindo ir além desses três pontos.

I – O consenso

O declínio da inovação

Existe, a partir de agora, uma série de elementos que convergem para nos convencer do declínio. Trata-se, primeiramente, da importância crescente dos genéricos. Eles já representam mais de 50% das prescrições nos Estados-Unidos. O atraso em países como a França, onde eles representam menos de 10% das prescrições, é unicamente devido ao peso das regulamentações antigas, que foram anuladas muito recentemente, embora se opusessem a uma fácil comercialização dos genéricos.

Os genéricos são, em primeiro lugar, velhos medicamentos colocados no mercado há 20 ou 30 anos, mas que continuam medicamente úteis e mesmo indispensáveis. Nos anos 80, a indústria farmacêutica não estava consciente da importância que eles teriam.

A idéia de um progresso contínuo e mesmo progressivamente acelerado deixava, assim, pensar que seria medicamente indigno prescrever medicamentos com mais de 20 anos. A própria indústria farmacêutica acreditava, naquele momento, em seus discursos sobre o progresso. Se ela continua atualmente com esses discursos, não acredita mais neles.

Esse declínio se reflete, atualmente, no número de novas unidades químicas homologadas como medicamentos pelas autoridades de saúde e que recebem uma autorização de entrada no mercado. Segundo Márcia Angell, antiga redatora chefe do New England Journal of Medicine [1], em 415 novos medicamentos colocados no mercado entre 1998 e 2002, 133 eram novas moléculas. 58 eram o objeto de um processo acelerado da Food and Drug Administration, indicando que eles poderiam levar a um progresso interessante. Somente 14% do total.

É preciso também colocar em questão os investimentos crescentes em pesquisa privada e pública. Quando a indústria farmacêutica diz que o custo de implementação de um novo medicamento dobra a cada cinco anos, alcançando atualmente um bilhão de dólares americanos, ela exagera evidentemente, pois acredita ter encontrado um argumento que justificaria os preços extraordinários com os quais pretende vender seus novos medicamentos. Porém, isso traduz uma parte da verdade: a entrada dessa indústria em uma fase de rendimentos decrescentes.

Pode-se também confiar nos analistas financeiros que estudam de perto os “pipe-line” de diferentes laboratórios farmacêuticos e todas as operações de concentração e de fusão realizadas nos últimos anos. Eles são unânimes: as fusões são sempre devido à fraqueza dos pipe-lines. A última grande fusão entre Sanofi-Synthélabo e Aventis não escapou a essa regra, apesar do governo francês querer, nessa ocasião, passar a impressão que essa fusão só respondia a interesses nacionais.

As novidades sendo raras, não é surpreendente que os novos medicamentos sejam frequentemente 10, 20 e mesmo 30 vezes mais caros que os medicamentos que já estão no mercado, muitas vezes sem ter provado uma superioridade qualquer. É a condição para que as grandes empresas farmacêuticas possam manter a rentabilidade com as quais habituaram seus acionários. O preço de novos medicamentos contra o câncer é espantoso. Na França, o Erbitux (o cetuximabe) custa 1045 euros por semana de tratamento, sem haver realmente a prova de uma boa relação benefícios/riscos.

Como escreveu a revista Prescrire [2]: “Pergunta-se como uma Agência de medicamento digna desse nome pôde registrar uma concessão de autorização de entrada no mercado para o cetuximabe, baseando-se em um documento apresentado pela empresa” (julho/agosto 2005).

Contrariamente ao que se poderia acreditar, não é porque o medicamento é proposto para uma patologia muito grave que os estudos clínicos são feitos de uma maneira melhor. É até mesmo o inverso várias vezes. Frequentemente, a indústria aproveita da urgência para propor seus novos medicamentos sem provas convincentes.

Alguns laboratórios aproveitam também do período de monopólio que lhes fornece o direito de patente para multiplicar, às vezes, por 4 ou 5 o preço dos medicamentos já no mercado em países onde os preços são livres. Foi o que fez a Abbott, em 2004, com seu medicamento contra a Aids; é o que acabou de fazer a Celgene com a talidomida, utilizada atualmente em alguns casos de câncer. Um estudo mostrou que entre 1999 e 2004 o tratamento medicamentoso do câncer de cólon nos Estados-Unidos passou de 500 para 250 000 dólares por ano!

A questão das patentes

Foi o processo elaborado pelos maiores laboratórios farmacêuticos do mundo ao governo da África do Sul que fez da questão das patentes uma questão política. Somente a partir desse momento, teve-se consciência da importância dos problemas ligados às regras da propriedade industrial, que estão redefinindo o capitalismo moderno. Em relação às doenças infecciosas, a questão do progresso não é colocada da mesma maneira que em outras doenças. É a capacidade de aquisição de resistência dos agentes infecciosos que obriga a utilização permanente de novos medicamentos. As patentes se tornam, assim, um problema vital principalmente nos países pobres e mais ainda nos países sem sistema de saúde generalizado.

Lá os medicamentos são raros. O fato que somente 5% das pessoas que, no mundo inteiro, precisariam de antivirais disponíveis contra o HIV têm acesso a eles nos dá uma boa idéia do que será do mundo de amanhã se o sistema atual não for questionado. Nos países onde o sistema de seguro saúde existe, o aumento dos custos e a pressão possível graças às legislações sob as patentes poderiam, por fim, explodir os sistemas de reembolso. Ela induz os poderes públicos a reduzir regularmente a porcentagem das despesas de responsabilidade do seguro médico sob pretexto de “responsabilizar” os pacientes que utilizam demais o sistema de saúde.

O problema é que todas as medidas que encorajam os pacientes a se oporem à consulta médica podem ser extremamente contra-produtivas: quando um paciente vai tarde a uma consulta por razões financeiras, os custos do tratamento podem se multiplicar. Como os pacientes saberão fazer boas distinções a partir dos primeiros sintomas? É aí o limite de todos os sistemas que querem reduzir a despesa responsabilizando individualmente os pacientes. Sabemos bem disso nos serviços de emergência de todos os países do mundo.

Os seguros complementares que os segurados sociais são obrigados a aderir em um número cada vez maior de países não funcionam sob um princípio de mutuação, mas sob um princípio de seguro. Qual é a diferença? No primeiro caso, cada um cotiza em função dos rendimentos e se beneficia do sistema em função de suas necessidades; no segundo caso, cotiza-se em função dos riscos contra os quais queremos, ou podemos, nos garantir. As cotizações não dependem mais de rendimentos.

É muito importante compreender a oposição política radical entre esse dois sistemas. Segundo o sistema adotado, não se vive mais na mesma sociedade.

Poder-se-ia observar nos próximos anos, como é tendenciosamente o caso da França, o sistema de seguros ultrapassar progressivamente o sistema mutualizado. Como mostrou Michel Foucault no magnífico volume de seu curso recém publicado, Nascimento da biopolítica, ele está na realidade em coerência com os princípios econômicos do liberalismo. Seria evidentemente um recuo social muito importante.

A relação público/privado

Muitos observadores insistiram na importância da pesquisa financiada por fundos públicos na implementação de medicamentos. Com 30 bilhões de dólares, os investimentos públicos realizados nos Estados-Unidos têm atualmente a mesma importância que os investimentos privados. E ainda é preciso levar em conta que os investimentos anunciados pelas empresas privadas são seus investimentos mundiais. Seria, então, preciso comparar estes investimentos aos investimentos públicos mundiais, o que ninguém faz.

Constatar-se-ia, dessa maneira, que os investimentos públicos mundiais são certamente mais que o dobro dos investimentos mundiais privados! É somente o poder público americano que financia a pesquisa! A relação entre pesquisa pública e pesquisa privada não se faz de forma alguma segundo a oposição pesquisa fundamental/pesquisa aplicada. Os sociólogos e filósofos das ciências, como Bruno Latour e Isabelle Stengers, mostraram há muito tempo o caráter abstrato dessa divisão.

É suficiente observar as competências dos Nacional Institutes of Health nos Estados-Unidos, ou mesmo de alguns serviços de pesquisa na França ( como o Institut de chimie des substances naturelles du CNRS/ Instituto de química de substâncias naturais do CNRS (Centre National de Recherche Scientifique/ Centro Nacional de Pesquisa Científica), originalmente chamado de Instituto do Taxotere contra o câncer) para constatar que a pesquisa pública tem frequentemente os meios de implementar os novos medicamentos.

Em pesquisa pública falta competência somente em marketing! Entre 1995 e 2001, dos 58 novos medicamentos contra o câncer que foram homologados, 50 eram da pesquisa pública. Os laboratórios farmacêuticos só começaram a se interessar quando a pesquisa pública ofereceu a eles alvos com os quais poderiam testar as moléculas da sua quimioteca.

Continuando a defender a idéia de que a divisão pesquisa pública/pesquisa privada abrangia a suposta oposição entre pesquisa fundamental/ pesquisa aplicada, numerosos porta-vozes de pesquisadores esconderam os problemas políticos e a possibilidade para que os cidadãos pudessem avaliar as orientações de pesquisa.

Como se trata de pesquisa “fundamental”, os cidadãos não tem nada a dizer, são os pesquisadores sozinhos que decidem seus eixos de pesquisa.

A experiência da Association française contre les miopathies/ Associação francesa contra as miopatias, mais conhecida pelo teleton (longa emissão de televisão destinada a recolher fundos) que organiza a cada ano, teria permitido seu questionamento. Na prática, a AFM faz ao mesmo tempo pesquisa fundamental e aplicada. Não é uma partilha interessante para eles. Melhor ainda, a AFM recusou delegar ao seu comitê científico o poder de decisão sobre quais projetos financiar. Este comitê tem somente um objetivo consultivo. É um exemplo positivo de criação de expertos no público. Isso não dá nenhuma garantia de não haver erros. Mas os empresários privados e o Estado também não estão certos de fazerem boas escolhas!

Só podemos ficar muito decepcionados que o grande movimento de pesquisadores públicos, ocorrido na França entre 2004 e 2005 “ Sauvons la recherche/ Salvemos a pesquisa” tenha recusado colocar essas questões e tenha mostrado um grande conformismo.

II – Retomar a investigação

Por que o progresso médico, e em particular o farmacêutico, desacelerou a partir dos anos 1975-1980? Em todos os setores técnico-industriais, os economistas mostraram que existiam ciclos com fases de expansão e de desaceleração. No primeiro caso, os progressos apareciam como acumulativos, nutrindo uns aos outros. Trata-se de examinar em cada área quais são as razões particulares.

A invenção da penicilina e de antibióticos durante e após a Segunda Guerra Mundial pode certamente ser considerada como um acontecimento. Parou-se de morrer principalmente de doenças infecciosas nos países onde os antibióticos são largamente disponíveis. São as doenças cardiovasculares e os cânceres que se tornaram as principais causas de mortalidade; distinguindo-nos, assim, dos países pobres.

Alguns biólogos, porém, pensam que isso só poderia ser um curto parêntese na história da humanidade e que as doenças infecciosas devido a novos agentes podem voltar a ser, em todos os países, uma das principais causas da mortalidade no futuro.

Não foi somente por causa de seus efeitos sob as doenças infecciosas que os antibióticos foram um acontecimento. Eles tiveram um efeito reorganizador em todos os campos da medicina. Os antibióticos, na realidade, permitiram a implementação de ensaios clínicos controlados. Pode-se encontrar evidentemente em tal ou tal experiência histórica pesquisadores que foram os precursores de ensaios controlados (Bernheim, Pasteur, etc.), mas eles só se tornaram verdadeiramente um método com os primeiros ensaios com a estreptomicina.

Este método se tornará a definição mesmo do medicamento moderno: uma substância mais potente que um placebo em um ensaio controlado em duplo-cego. Isso dará um poder inacreditável à medicina moderna. Ela fará do placebo e do efeito placebo uma arma contra todas as outras formas de tratamento.

Os antibióticos, assim, permitem criar um “laboratório” no sentido sociológico das ciências, ou seja, um lugar onde se pode selecionar os fenômenos difíceis de estudar em meio à natureza, os purificar, os minimizar para torná-los observáveis nesse meio fechado que é o laboratório. Pode-se, então, falar do “laboratório de ensaios clínicos controlados”.

Aprender-se-á entre 1945 e 1975 a refinar cada vez mais as metodologias desses ensaios clínicos e todos os novos medicamentos deverão, de uma maneira ou de outra, passar por esses laboratórios. No começo, a indústria farmacêutica – principalmente na França – era contra.

Ela tinha medo de que as principais substâncias que comercializava não conseguissem passar nessa prova e ela não estava evidentemente errada. O compromisso que foi adotado em todos os países consistiu em tornar esses ensaios obrigatórios e a confiar a responsabilidade aos próprios industriais que são um pouco juízes e parte.

Em todas as áreas da medicina, utilizou-se esse mesmo método para testar os medicamentos. Embora todas as proclamações sobre as “revoluções médicas” ou biológicas, o método de estudos clínicos continuou inultrapassável e não se vê como se poderia ficar sem, como se poderia um dia dar às substâncias elaboradas nos laboratórios high-tech o status de medicamento sem os submeter às essas provas empíricas.

É o limite absoluto e não ultrapassável há muito tempo de todos os conhecimentos biológicos. Há, porém, algo que não se sabe minimizar. Pode-se realizar uma pequena amostra de pacientes que representarão o conjunto de pacientes envolvidos, mas não se sabe reduzir o tempo. Não se pode saber o que fará um medicamento consumido durante 10, 20 ou 30 anos com um estudo que dura 1, e mesmo 2 anos. O tempo não se reduz.

Evidentemente, o modelo de estudos clínicos é principalmente adaptado aos antibióticos, já que estes não são medicamentos de utilização crônica; mas, “magic bullets” [3]. E não é preciso tomá-los mais que alguns dias ou semanas.

Mas nas outras áreas da medicina em que se importou esse modelo, as coisas são bem diferentes. Os antibióticos como “magic bullets” infelizmente não inauguraram um novo tipo de medicamentos; foram uma exceção. Não se dispõem, em medicina, de medicamentos que intervém nas “causas” das doenças no sentido dos antibióticos agirem sobre as causas das doenças infecciosas.

Na maioria das doenças, é extremamente difícil estar de acordo sobre o que seria a “causa” final. Todos os nossos medicamentos agem em níveis intermediários entre uma eventual causa e os sintomas.

Desse ponto de vista, a genética não supriu a expectativa que se tinha sobre ela. Muitos pensaram (ou deixaram pensar) que os trabalhos da genética permitiriam identificar as causas de numerosas patologias e intervir nelas.

Essas expectativas foram, até o momento, frustradas, talvez por causa de uma má concepção do papel dos genes nos organismos vivos como alguns pesquisadores começam a pensar. Os trabalhos sobre os genes não encurtaram o caminho entre terapia e as causas das doenças, mas abriram novos labirintos que ninguém sabe quando se sairá.

Mas o fato de que o modelo da “magic bullet” não seja difundido em todas as áreas da medicina tem uma conseqüência. Nós assistimos há muitos anos uma crise crescente do modelo de conhecimento dos medicamentos. Todos os acontecimentos que saem, hoje em dia, na primeira página dos jornais tem um ponto em comum: não sabemos o que fazem os medicamentos!

Ou, se sabemos, é em curto prazo. Não sabemos o que fazem os medicamentos quando são tomados em um longo período e o modelo de estudos clínicos necessário à obtenção de uma autorização de entrada no mercado não permite saber. É o problema que temos com, por exemplo, os tratamentos hormonais da menopausa.

Os responsáveis das empresas públicas encarregados de vistoriar e homologar os medicamentos não param de dizer: nós não somos corrompidos, mas não “ sabíamos”. Não sabíamos sobre o Vioxx (o que nesse caso preciso é contestável), não sabemos sobre os tratamentos substitutivos da menopausa.

Quando se lê a cada mês revistas como Prescrire que examina os documentos clínicos dos novos medicamentos homologados, só se pode estar impressionado pelo fato de que, na imensa maioria dos casos, a conclusão dos expertos em relatórios independentes pode-se resumir nestas palavras: no estado atual do documento, não sabemos se este medicamento é útil ou nocivo!

Gostaria também de insistir em uma outra conseqüência da falha do modelo da “magic bullet”. Se os medicamentos que dispomos não são magic bullets na imensa maioria dos casos, então, como os caracterizar?

Sugerirei aqui que o modelo farmacêutico dominante na medicina atual e com desenvolvimento importante é o do “cyborg”, expressão que roubo da filósofa feminista americana Donna Haraway. Os medicamentos modernos nos colocam em perfusão química, se possível por toda a vida. A indústria farmacêutica, porém, faz um esforço considerável para implementar medicamentos justamente ditos para a liberação prolongada ou programada, que mostra bem essa tendência.

Se o modelo da magic bullet não se impôs, é o dos neurolépticos (inventados em 1952 com a clorpromazina) que triunfa. Os neurolépticos não tratam a esquizofrenia, mas atenuam os sintomas mais incômodos. Descobre-se, somente depois de 20 anos de comercialização, os terríveis efeitos colaterais irreversíveis, as discinesia tardias que nenhum estudo clínico poderia facilmente evidenciar.

Mas o controle de constantes biológicas só poderia ser uma primeira fase no desenvolvimento da nova medicina. De agora em diante, observa-se o aparecimento de novos medicamentos permitindo controlar os comportamentos. Desse ponto de vista, será um exemplo o que se irá observar com a obesidade. Um laboratório como Sanofi-Aventis se prepara para comercializar o rimonabante, uma molécula que faz um pouco o inverso da cannabis.

É um inibidor psíquico de apetite. Sua prescrição será justificada pela possibilidade de prevenir, por exemplo, acidentes cardiovasculares favorecidos pela obesidade. Ele está rapidamente cada vez mais presente como um medicamento cardiovascular. É inútil dizer que se ignoram os efeitos em longo prazo e seus efeitos cognitivos ou sobre o humor, já que age nos receptores neuronais no cérebro.

Isso terá muitas conseqüências na nossa relação com o corpo médico. Vai-se cada vez menos a um médico porque se está doente, mas cada vez mais frequentemente porque se quer conhecer uma constante biológica qualquer cujo número vai aumentar consideravelmente nos próximos anos. Passa-se da experiência da doença à experiência da tomada de poder pelo corpo médico. Isso abre um campo de ação infinita aos médicos. Isso poderia ter sido o sentido profético da palavra de “biopoder” como foi utilizada por Michel Foucault.

[1] Uma das revistas médicas americanas mais lidas e respeitadas no mundo.

[2] A única revista médica francesa independente dedicada aos medicamentos.

[3] termo que significa “porção mágica”, como utilizam as feiticeiras.