Um medicamento eficaz é um medicamento mais poderoso que um placebo em uma experiência dita em duplo-cego: nem os pacientes nem os médicos sabem quem toma o candidato-medicamento ou a substância inativa.

Temos aqui um processo de uma simplicidade desconcertante que poderia talvez permitir passar a pente fino todas as pretensões de tratar e curar, quaisquer que fossem suas origens. Estão envolvidas, em primeiro lugar, as indústrias farmacêuticas que devem, a partir de então, comprovar a eficácia de suas moléculas e vêem suas pretensões publicitárias exterminadas em função dos resultados obtidos. Também estão referidos os antigos medicamentos, as técnicas terapêuticas importadas de países em que a cultura médica é diferente, a homeopatia, etc. A má fé não é mais aceita.

Os ensaios contra placebo não permitiram somente triar bons e maus medicamentos. Permitem também compreender que se pode curar mesmo não utilizando um medicamento eficaz. Observaram-se, durante os ensaios clínicos, taxas de melhora surpreendentes nos grupos que tomavam placebo. Isso não acontece somente nas patologias mentais ou aquelas chamadas “psicossomáticas”, mas também nas patologias orgânicas. Nas patologias infecciosas, uma melhora, mesmo que passageira, aparece frequentemente. Pode-se, então, estar em posição de compreender o sucesso dos charlatões e de melhor combatê-los: eles se beneficiaram, honesta ou desonestamente, de acordo com o caso, do que será denominado de agora em diante “efeito placebo”. É este poder tão intenso da comprovação que gostaria de examinar atentamente para melhor compreender as causas, e também os eventuais limites.

Chamamos de “laboratório” este lugar onde se juntam todos os estudos contra placebo, mas também contra produtos de referências, com a condição expressa de ocorrerem em “duplo-cego”. É a estrutura do protocolo, em duplo-cego, que caracteriza antes de tudo esse laboratório. E talvez seja melhor chamá-lo de “laboratório de duplo-cego” do que de “ laboratório de estudo contra placebo”, um nome que já havia proposto anteriormente. Isso permitirá, assim, seguir melhor uma prática (o protocolo dos estudos) e não se comprometer em uma descrição que, sem saber, se distancia das práticas e que poderia muito bem ser abstrata demais, levando em conta a noção do efeito placebo.

Este laboratório realiza de forma aproximada os ensaios ditos, técnica e administrativamente, de fases 1,2,3 e 4 que, a partir de então, são realizadas em duplo-cego.

Mas, se falamos aqui de “laboratório”, é porque queremos insistir no fato de que se trata de uma instituição, de uma maquinaria com entradas e saídas e que não funciona sozinha. É preciso alimentá-la com os dados a montante para obter uma produção de resultados a jusante. Mas quais são estes dados?<^p> Alguns ingredientes

Para fazer funcionar o laboratório de duplo-cego, é preciso ingredientes. Eles devem ser fabricados, já que a realidade não os fornece prontos. Peguemos um exemplo. Há pouco tempo (ainda na época dos nossos bisavós), se falava de “febres”. Somente quando essa noção foi derrubada pela definição das patologias modernas, sempre envolvendo fragmentação/reformatação/modelação, que se dispôs de um ingrediente indispensável ao funcionamento do laboratório de duplo-cego.

Pode-se formular isso de uma outra maneira: é preciso transformar os “pacientes” em “casos”. É uma operação muito complicada! Transformar os pacientes em casos é considerar, após exames bem diversos, que eles são similares entre si e que, assim, pode-se formar dois ou três grupos comparáveis (por exemplo, segundo a necessidade do protocolo: um produto de referência, um placebo, o candidato-medicamento). É aí que se deve tomar uma decisão “negociada” com os outros participantes desse laboratório. A partir de quais indícios, de qual nível se decidirá se a inclusão de um paciente é possível ou não? Uma discussão aparecerá, pois todo mundo sabe que os resultados do estudo dependerão, para vários desses critérios, da inclusão e do que se decide digno de ser medido durante e no final do estudo.

Os pacientes se tornam comparáveis, mas somente em alguns de seus aspectos, os quais são, inevitavelmente, em número limitado. Quanto mais perspectivas são colocadas para tornar os grupos similares, mais o estudo fica rigoroso; porém, também mais irrealizável. É uma questão que os responsáveis dos estudos clínicos nos laboratórios farmacêuticos conhecem bem: o melhor protocolo possível pode sempre tornar o estudo impossível: em primeiro lugar porque será de um custo financeiro insuportável; em segundo lugar, porque os médicos experimentadores recusarão preencher as toneladas de fichas por paciente. Assim, como os cadernos de observação são muito difíceis de preencher, frequentemente, magníficos estudos no papel nunca são concluídos por falta de participação de um número suficiente de médicos, e do recrutamento do número previsto de pacientes. É por isso que os protocolos dos estudos clínicos diferem tanto de um estudo para outro, inclusive para uma mesma indicação. Eles são sempre negociados entre os atores que têm interesses distintos.

Toda a história dos estudos clínicos, desde a estreptomicina até o vasto estudo sobre a diabete que os americanos tentaram fazer em 1970, vai de encontro a esse tipo de problema. Este é a matéria mais interessante para se compreender o que é a medicina moderna e a maneira que ela se constitui em relação às práticas de seus atores. Assim, um candidato a antidepressivo tem muito menos chance de “sair” positivamente de uma prova contra placebo que há vinte anos. Por quê? Porque o número de candidatos-medicamentos nessa indicação é tal que, imperceptivelmente, os critérios de recrutamento de pacientes são menos exigentes quanto à gravidade da depressão. E quanto menos a depressão é grave, mais é difícil vencer o placebo. Um mesmo medicamento podia, então, passar vitoriosamente dessa etapa em certas circunstâncias históricas e não passar na barreira seguinte. Também a maneira de definir uma patologia pode levar um estudo clínico ao fracasso. Trata-se precisamente da hipótese avançada para explicar o fracasso: após um número de ensaios infrutíferos, de moléculas candidatas que, em oposição ao esperado, levam às destruições neuronais, podendo resultar em um acidente vascular cerebral ou em um traumatismo craniano. A patologia não foi, sem dúvida, bem fracionada em subtipos para permitir a descoberta de uma ação dos candidatos medicamentos. Mas é preciso acrescentar que não se sabe o meio de fracioná-la.

É necessário reconhecer que os diferentes “casos” que entram no “laboratório” nunca podem ser totalmente similares: são somente em certos aspectos, em certas proporções. Os pacientes transformados em casos nesse laboratório não se tornam “clones”. Ninguém pode afirmar que eles têm uma capacidade igual de cura.

A observação dessa maneira, chamada “científica” e que pareceria impotente e fria, de repente se torna vigorosa, cheia de debates, de discussões, de conflitos; enfim, torna-se “social”.

Mas para compreender a especificidade da medicina moderna, é preciso ainda acrescentar um outro acontecimento sem o qual o funcionamento do laboratório de duplo-cego seria impensável. Refiro-me à “grande indústria capitalista” e à “química moderna” capazes de colocar no mercado substâncias exatamente similares. Se as patologias estudadas devem ser similares para constituírem uma série, é preciso poder colocá-la face a face com uma outra série: a dos medicamentos idênticos tanto em composição quanto em dosagem.

Um problema histórico

A natureza técnica e a social do laboratório de duplo-cego se uniram de maneira particularmente interessante; e principalmente perigosa. Existe talvez um contexto particular na França, sob esse ponto de vista, um contexto não existente nos Estados-Unidos, por exemplo: os diretores dos laboratórios franceses resistiram o maior tempo possível à ditadura do laboratório de duplo-cego. Os industriais de medicamento eram todos provenientes de lojas de fundo de quintal, propondo um ou dois produtos, não dispondo, em nenhuma medida, do fundo financeiro e dos meios científicos e técnicos para realizar tais estudos. Nesta época, o “duplo-cego” era sinônimo do desenvolvimento dos grandes grupos estrangeiros concorrentes, constituídos em bases bem diferentes das empresas familiais francesas, financeiramente muito mais sólidas, frequentemente uma extensão da grande indústria química.

A “esquerda” médica é historicamente constituída em oposição à ideologia reacionária desses pequenos laboratórios oficinais que defendiam sua parte do mercado fazendo oposição ao laboratório de duplo-cego, uma arma nas mãos de seus perigosos concorrentes. Assim, uma revista como a Prescrire, que muito fez na França para impor estudos clínicos rigorosos, é ainda vista como uma revista “de esquerda”. Isso sempre surpreende os americanos que viveram uma outra história. Lá, as grandes revistas científicas médicas – ditas “de comitê de leitura” – as quais nunca soubemos criar na França, constituem um outro modelo e não são vistas como revistas “de esquerda”.

O laboratório de duplo-cego é o lugar onde o progresso médico vai cruzar com o triunfo do capitalismo. Porque o laboratório de duplo-cego não se contenta em remodelar os fluxos de produção de medicamentos, eliminando uns e selecionando os que passaram em suas provas. Ele remodela, ao mesmo tempo, os fluxos de racionalidade e os fluxos de capital. Permite, em alguns anos, que uma empresa de importância média faça parte das mais fortes sociedades no mundo. Reduz à metade, e ao mesmo tempo, o valor de uma outra sociedade na bolsa. Quando os analistas financeiros, para medir a devida importância, estudam uma sociedade farmacêutica, são primeiramente com os produtos em desenvolvimento nesse laboratório que eles fazem a lista e a análise. Criou-se um nome particular para esse laboratório de duplo-cego: o pipe-line. Lá é de onde vêm a energia, a alimentação.

Encontramo-nos em face de uma dificuldade. É preciso fazer a análise de um lado ao outro da rede. Não parar no mecanismo social, fabricante do benefício, na dinâmica das empresas vitoriosas e das falidas. É preciso também evitar considerar esse laboratório como uma simples máquina de produção de ciência. Por fim, duvidar também que se pode separar facilmente o social do científico. Oscilando no “é somente científico”, dar-se-á ao laboratório de duplo-cego a possibilidade de se dar conta de tudo, de se tornar o juiz absoluto de todas as práticas terapêuticas. Vendo somente o aspecto social, chegar-se-á a um “tudo é social” relativista e insuportavelmente irônico.

O medicamento que tomo é eficaz independentemente do médico

O laboratório de duplo-cego que acabamos de descrever em alguns traços mudou radicalmente a medicina em alguns anos: não é mais na maneira de observar os pacientes como foi o caso com o “nascimento da clínica”, magnificamente exposto por Michel Foucault. É atualmente a figura do terceiro, a do “preparador”, que parece ter se tornado o centro da invenção, é em direção a ela que a atenção está voltada. Esta figura do terceiro, tão discreta durante séculos, triunfa atualmente, recrutando os melhores especialistas: químicos, físicos, biólogos... Poder-se-ia, aliás, resumir em uma frase terrível sua nova função: “o medicamento que tomo é eficaz independentemente do médico”. É o significado profundo do triunfo do duplo-cego. Os historiadores do medicamento, com Alain Touwaide, demonstraram que quando se volta à Antiguidade, até Herófilo, antes de Jesus Cristo, encontra-se sempre uma figura interpondo o paciente e o médico. Segundo Alain Touwaide, “é no momento em que o médico renuncia à magia” que ele confia a preparação dos remédios a terceiros. Como se esta figura do terceiro estivesse lá para objetivar a relação médico-paciente, criando um ponto de referência prática, exterior. Esses terceiros vêm precisamente limitar a “magia”, a capacidade de influência do médico – ou ao menos colocar essa influência, essa “sugestão”, em um objeto fabricado por suas mãos. É certo que essa invenção do terceiro com tudo que torna possível e que interdita decidirá o futuro da medicina ocidental. Essa triangulação originária constitui o terreno sobre o qual germinará o medicamento moderno. A figura do terceiro se apoderou de figuras históricas variadas: herborista, preparador, boticário, farmacêutico, e atualmente a indústria farmacêutica. Ela ficou muito tempo escondida na sombra da medicina: quase nunca é encontrada nas grandes histórias da medicina, a não ser em algumas linhas, aqui ou ali. Essa figura se modernizou e se impôs como um ator contemporâneo decisivo. Atualmente, ela tem a capacidade de objetivar as patologias, de conferir a elas uma existência abstrata, independente dos pacientes. Dispõe do poder de assegurar o transporte ao longo dos canais de experiências das mais diversas: experiências em receptores celulares, em células, em órgãos, em animais. Parece que, enfim, se está em um terreno firme, um mundo onde o poder da prova tornou-se finalmente incontestável. Mas ainda não é preciso generalizar de imediato e observar atentamente as práticas dos diferentes atores. Constata-se que essa figura do terceiro, que era finalmente tranqüilizante, se divide por sua vez: não são os físicos, químicos, biólogos que constituem o solo rígido sobre o qual a comprovação foi feita. Não é preciso crer que se escapa tão facilmente da arte da clínica para se apoiar nas provas científicas, habilmente reunidas pela audaciosa figura do farmacêutico, agora indústria. Os cientistas e o terceiro colocado a seu serviço são representados no laboratório de duplo-cego, embora simples “observadores”. Eles certificam que suas hipóteses eram boas ou decidem que seus protocolos devem ser redefinidos, pois são insuficientemente – ou mesmo às vezes totalmente – incapazes de previsão. Então qual é o interlocutor que se encontra “in fine”? É o estatístico! Pois ele só tem que fazer demonstrações biológicas com quem poderia merecer o prêmio Nobel do saber científico. A relação entre medicina clínica e ciência experimental tal como é representada na figura do pesquisador não é certa de fato. Diz-se frequentemente que a medicina ressalta ao mesmo tempo a arte e a ciência. Na realidade, a prática clínica, poder-se-ia dizer, está conectada e articulada à ciência por meio da estatística. E no universo do laboratório de duplo-cego, nada acontece sem a estatística.

Isso significa que as relações existentes entre as duas práticas, a dos médicos de um lado e a dos pesquisadores de laboratórios da indústria farmacêutica de outro, não são relações lineares de difusão. As duas áreas entram em contato pela obliqüidade da estatística. A noção do duplo-cego tem, assim, um novo sentido: ela descreve, no fundo, a complexa relação entre a figura do terceiro e a figura do terapeuta. Nada de sério acontece entre os dois que não seja filtrado pelo estatístico.

Todas as tentativas de construção, por exemplo, do que se chama de “farmacologia racional”, o que permitiria ir diretamente da molécula à ação terapêutica, foram fracassadas. Atualmente, qualquer que seja a origem sábia de um candidato-medicamento, é preciso o submeter a uma prova de duplo-cego. Por exemplo, muitas tentativas recentes de terapêutica dita “genética” fracassaram. Os estudos em duplo-cego não têm tendência em diminuir sua importância em face dos avanços da biologia e agora do genoma; ao contrário, eles se reforçam cada vez mais.

Nossos medicamentos

O poder do estatístico e do laboratório de duplo-cego me parece poder ser ilustrado à luz das grandes classes terapêuticas que inventamos há cinqüenta anos. Os estudos clínicos que vão progressivamente se generalizar seguindo a metodologia do duplo-cego foram inventados com os antibióticos, para ser mais preciso, com a estreptomicina. Aqui, a cura tem um significado singular. A noção de efeito placebo tem somente uma importância secundária. Não é realmente ao paciente doente que nos direcionamos; porém, mais diretamente a um outro ser vivo que se decide destruir prejudicando o menos possível o hospedeiro. As doenças infecciosas nos colocam face ao vivo dentro do vivo. O corpo pode ser pensado, nesse caso, como uma simples extensão do que se observava dentro da sonda do pesquisador. É claro que tal dramaturgia viria a constituir um modelo geral da doença e da cura. É também o caso de representação que torna idealmente simples a fabricação de ingredientes permitindo o funcionamento do laboratório de duplo-cego: Testes de laboratórios permitem objetivar a patologia e transformar os pacientes em “casos”. A figura do preparador se engrandece.

A doença pode ser isolada em seu aspecto “vivo dentro do vivo” e ser objeto de manipulações fora do corpo humano; transitar ao longo da rede de experimentação em células, órgãos em cultura, animais vivos.

Pode-se distinguir uma segunda classe de medicamentos, os destinados a tratar todas essas patologias em que um mecanismo biológico não funciona mais em seu ritmo habitual (alergia, hipertensão, câncer, etc.). Existe evidentemente um ponto de intersecção entre esse novo conjunto e o anterior, como se pode observar no caso de úlcera gastroduodenal. Ainda aí podemos isolar um mecanismo reprodutível no exterior do corpo humano e, assim, constituir um ponto de referência exterior confiável, justificando o trabalho do preparador. Ainda aí o modelo da doença permite a pesquisa de medicamentos por métodos de triagem de vastas séries de substâncias de acordo com a maneira que elas se prendem aos mecanismos biológicos cultivados de maneira isolada do conjunto de um corpo vivo.

Por fim, sabe-se que existe uma terceira classe de medicamentos que não irei abordar aqui, mas que nunca conseguiram se estabilizar em função de um ponto de referência exterior. São os medicamentos que chamarei auto-referenciados. Falo evidentemente dos psicotrópicos. Eles penetram na relação médico-doente por intrusão (fala-se sempre de “acaso” para explicar o nascimento de cada linhagem e perceber que o que, pra mim, prefiro chamar uma intrusão). É o consenso social dos psiquiatras que determina as regras de transformação dos pacientes em “casos”. Os psiquiatras americanos conhecem bem quem dá os números às versões sucessivas e datadas da ferramenta principal permitindo essa transformação: o DSM.

O laboratório de duplo-cego aparece, assim, como o cruzamento onde se inventam os medicamentos modernos, que se pode classificar em função mesmo dos ingredientes que permitem o funcionamento do laboratório. A origem dos medicamentos pouco importa: plantas, séries químicas sempre transformáveis, proteínas, tudo é possível! O laboratório de duplo-cego permite colocar à prova as hipóteses mais inesperadas. Ele remodelou todo seu método, aquilo que se chama geralmente de pesquisa para distingui-lo de desenvolvimento. Vê-se, aqui, seu poder de produção mesmo que a demonstração que ele nos permite seja sempre mais limitada: ele nos diz somente “isso funciona” ou “isso não funciona”. Porém, em geral, não é capaz de verificar ou de desmentir uma hipótese biológica no sentido real do termo, o que nos mostra mais uma vez que é um lugar onde se impõe a estatística. É fora e não dentro desse laboratório que a biologia procurará suas provas e argumentos.

O efeito placebo

Somente após o conhecimento desse dispositivo, é possível dar-se conta do chamado “efeito placebo”. Essa fórmula que nos parece atualmente certa nasceu com o laboratório de duplo-cego. O Littré de 1886, obra de um médico, não contém a palavra placebo. A fórmula é contemporânea. Sua história é recente, menos de 50 anos; data da invenção dos estudos clínicos após a Segunda Guerra Mundial.

O efeito placebo é uma tentativa de constituir de maneira incontestável um tipo de “grau zero”; mas empiricamente construído, permitindo julgar um candidato-medicamento. Na verdade, chama-se efeito placebo uma série encadeada de mecanismos barrocos não controlados: melhoras ou curas espontâneas, modificações dos pacientes independentemente de qualquer ação química/biológica diretamente observável, sentimento subjetivo – e talvez ilusório – de melhora, compartilhada ou não pelo médico, etc. É a associação desses fenômenos comuns que é glorificada e estabelecida com o nome de efeito placebo. Tão rapidamente nomeado, ele se tornou de difícil análise. Pois nesse laboratório não se procura nunca definir, compreender o que é o efeito, como não se procura nunca verificar ou desmentir uma hipótese biológica enquanto hipótese científica. Objetiva-se somente saber se “isso funciona” ou “não funciona” – quaisquer que sejam as razões.

Ressaltemos que essa noção de efeito placebo é profundamente dependente da assimetria da relação médico/paciente. Na realidade, só os médicos a utilizam; os pacientes procurarão sempre uma razão mais interessante para esta cura que seu médico não pôde explicar de outra maneira. Ressaltemos também o caráter incômodo dessa quase felicitação que os médicos dão a eles mesmos simultaneamente – placebo, “eu agradarei (o doutor)”. Mas é tão certo que eles se curam para agradar o doutor, ele que é às vezes tão irritado ao vê-los se curarem fora da medicina? Falta decididamente modéstia à noção de efeito placebo. É o que quis transmitir esse grupo de médicos americanos no momento da guerra, não era uma justificativa arrogante, mas uma lição de modéstia. Eles queriam nos chamar atenção sobre a impotência da biologia científica em prever os acontecimentos médicos; mostrar-nos a necessidade de colocá-los à prova a mais empírica que seja, embora rigorosa, mas que não merece por mais que seja ciência o adjetivo científico.

Quando falamos de efeito placebo, descrevemos um sistema de sujeições muito particular no qual é colocado o paciente participante do estudo em duplo-cego. E esse sistema de sujeições sociais pode ser evidentemente analisado também em termos psicológicos, mas talvez não seja a análise mais interessante. Sabe-se que ela desembocou em um impasse: nunca se conseguiu determinar de maneira rigorosa qual era o beneficio psicológico de um paciente-respondedor ou de um médico indutor de efeito placebo. Segundo as circunstâncias e a patologia, um que era “placebo-respondedor” não o é mais na experiência seguinte. É certo que não se trata de um “perfil psicológico”.

O efeito placebo é primeiramente a maneira de se receber os pacientes, de denominar sua doença, de recrutá-los para um estudo, de lhes pedir um acordo escrito, de lhes prescrever um medicamento sem nome e referência conhecidos – enfim: a maneira de encarcerá-los em um sistema de sujeições particularmente forte e original. Suprima esses elementos que definem a sujeição particular em que é colocado o paciente (o terapeuta também, fazendo que a sujeição não deixe transparecer sua singularidade e artificialidade) e se pára imediatamente de modificá-lo. Todos os expertos dos estudos clínicos sabem que as taxas de cura e de melhora são menores quando se sai do laboratório de duplo-cego. O contrário é que teria sido surpreendente. É, porém, o que a interpretação psicológica não permite compreender.

O que cura, então?

Desse ponto de vista, a utilização de uma substância química biologicamente ativa é somente um caso particular dentre outros para modificar alguém. Porém, trata-se de um meio muito radical, mas não se resumem a ele mesmo todos os meios de sujeição potencialmente eficazes. Diz-se frequentemente que se compara um candidato-medicamento a um placebo. A fórmula é evidentemente muito rápida, enganadora, pois se faz submeter um grupo de pacientes tomando um candidato-medicamento ao mesmo sistema de sujeições “barrocas”, portadoras de modificações. Exceto que essas sujeições são dessa vez potencializadas por uma sujeição química. Não se pode também pretender que se trata de uma simples adição. Nos dois grupos, o efeito placebo não é necessariamente uma força igual. Mas como medir a diferença entre os dois efeitos placebos se ela existe? Se for desejado a qualquer preço conservar a noção, deve-se definir o medicamento moderno como a construção de um marcador biológico com um efeito placebo. A especificidade da medicina ocidental seria a escolha do todo-biológico, a tentativa de purificar sempre mais a ação química/biológica, de distingui-la mais apuradamente das modificações obtidas por outros meios.

Ter uma ação química sobre alguém é o modificar, assim como a doença modifica. Contudo, para modificar alguém, é preciso inscrevê-lo em um novo sistema de sujeições. Uso esta palavra sujeição de modo geral, pensando também em outras aplicações, por exemplo, a utilizada por Daniel Stern “interações comportamentais manifestas”. Ele a utiliza para compreender por meio de quais experiências com seu entorno (sua mãe, pai, etc.) o bebê pode se tornar um rapaz ou, ao contrário, ser incapaz de chegar lá e se tornar o que se chama de um doente mental. Não é útil ter uma teoria do corpo e do espírito para acabar com os problemas de modificações terapêuticas. Nesse sentido, impressionar uma pessoa (aterrorizando-a, por exemplo) poderá ser explicado como psicologia em uma análise; e, em outra, como uma modificação de fluxo de catecolamina ou de hormônios. Quando falamos de modificações, não procuramos classificar esse tipo de efeitos uns em relação aos outros; consideramos que existem uns e outros.

Nenhuma pessoa de bom senso diria que todos os marcadores químicos que utilizamos funcionam. Da mesma maneira, seria absurdo pensar que todos os sistemas de sujeições nos quais se pode submeter os pacientes para modificá-los funcionariam, e poderiam ser reagrupados em um único conceito geral, o do efeito placebo.

Enquanto tal, fora do laboratório de duplo-cego, o efeito placebo não existe! É uma simplificação descrever o que se poderia chamar “ponto morto” da medicina moderna. A análise das práticas necessita de paciência antes de dividir, hierarquizar os efeitos. O efeito placebo é uma noção desesperada que se revela na prática mais como um obstáculo à compreensão tanto da medicina moderna como de outras formas de medicina, por exemplo, as medicinas tradicionais. Substitui a antropologia necessária por um atalho destruidor de qualquer interesse. Não conheço nenhum trabalho antropológico ou histórico sobre as medicinas que poderia ter tido um benefício qualquer com essa noção; nenhum que não seja desvirtuado ao se referir a ela.

Fora do laboratório de duplo-cego cujas especificidades vimos, a estranheza e também o caráter geral, a utilização de fórmulas (e penso evidentemente no famoso “tudo isso, meu querido, é o efeito placebo!”) não revela, porém, evidências. É impróprio não se escutar a história pessoal do paciente, de não a levar em conta na elaboração de um tratamento, fora de uma experimentação. Da mesma maneira, exportar para fora do laboratório de duplo-cego a fórmula “é o efeito placebo” só pode aparecer a partir de então como o que chamarei de uma “metáfora” inoperante, visando somente impressionar os públicos inadvertidos. “É diante disso que você se impressiona, meu querido, tudo é bem conhecido; é o efeito placebo!” – também dito: não é nada! A essa simplificação, a essa preguiça de pensamento, queremos opor uma atitude exigente capaz, primeiramente, de perceber a maneira que se faz a medicina moderna e, em seguida, de se interessar também pelas outras – e isso se livrando da arrogância habitual em relação às outras medicinas.

Hipóteses

Gostaria agora de propor algumas hipóteses prudentes sobre as medicinas não-modernas, não porque eu as teria estudado ou que dispusesse de uma autoridade qualquer nessa matéria, mas para tentar mostrar que novos caminhos de compreensão são possíveis e poderiam ser mais frutíferos que as denúncias tanto repetitivas quanto inúteis. Devo ressaltar que não sou um utilizador nem um conhecedor em homeopatia; assim, não falarei a respeito disso. O que chama minha atenção são as técnicas utilizadas pelos terapeutas do Centre Georges Devereux, conduzidas por Tobie Nathan. Mas, depois de tudo, elas são frequentemente objeto das mesmas acusações de charlatanismo.

Sabe-se que qualquer medicina condena a fabricação de “casos”, ou seja, a possibilidade de abstrair as patologias e as considerar em sua similaridade, independentemente dos pacientes. É, em primeiro lugar, o caso da psicanálise freudiana. A patologia estando, em princípio, ligada à história individual, a noção de “sujeito” vem bloquear a passagem do paciente a caso. Compreende-se também por que os psiquiatras de vertente psicanalítica se opõem tão veementemente às ferramentas como o DSM, que tem como primeira utilidade fornecer o que chamei mais acima de ingredientes do laboratório de duplo-cego, quando se trata aqui de testar os psicotrópicos. Poder-se-ia pegar um exemplo oposto que não mostra a natureza da técnica terapêutica utilizada, mas a própria patologia: penso na epidemia de personalidades múltiplas nos Estados-Unidos. Uma das características desse problema é tornar inseparável patologia e história individual, exceto que esta é fabricada pelo paciente com a ajuda do terapeuta. É isso mesmo que constitui o ponto forte desse problema. A etiologia da doença (das violências, mais frequentemente sexuais, submetidas durante a infância) nunca pode ser colocada em parêntese para o benefício de uma abstração de sintomas agrupados em síndrome. E as “guide-lines” oficiais da psiquiatria americana reconhecem que esse problema não pode ser tratado com medicamentos, somente com uma psicoterapia. Tudo isso tem em comum não poder ser decomposto em ingredientes suscetíveis a alimentar o laboratório de duplo-cego. Uma parte da homeopatia mostra um mesmo modelo de indissociabilidade. Nesse sentido, ela tem pontos em comum com a maioria das medicinas tradicionais, como, por exemplo, a medicina ayurvédica indiana.

Ressaltemos, primeiramente, que não são os pacientes que pedem esse tipo de medicina. São os médicos que as adotam, as propõem e constituem uma clientela específica. A forma de resistir ao laboratório de duplo-cego e à concentração de poderes de racionalidade nas mãos de terceiros-farmacêuticos, ou principalmente de estatísticos, pode ser tanto em adotar tal visão da doença como se unir de maneira específica com cada paciente. Os médicos ocidentais dispõem de um vasto estoque de possibilidades para fazer isso. Não é preciso confrontar essas medicinas tais como elas são inventadas durante milênios (pensemos na medicina ayurvédica sânscrita, na chinesa ou nas diferentes medicinas africanas não escritas) e o modo como elas são reconstruídas/reinventadas pelas medicinas ocidentais que criam uma nova oferta de tratamento – como meio de autodefesa do corpo médico face ao terceiro. Não se trata aqui de desvalorizar esses empréstimos: trata-se somente de especificar que essas escolhas não serão muito aplicáveis, mesmo que possam constituir in fine um meio de se interessar às outras. Sabe-se que o debate não é atualmente, de fato, entre os médicos e os charlatões não-médicos, mas entre os próprios médicos.

Pode ser tentador distinguir aqui medicina moderna, medicina do “duplo-cego” e medicina que se poderia chamar “de visão”. Definindo-se como pertencente à medicina (mas o é por pressão da medicina acadêmica para evitar acusações judiciais de exercício ilegal da medicina), a homeopatia se arriscou de uma maneira que Freud soube evitar com genialidade para a psicanálise: o de ser obrigado a se definir permanentemente em função dos ritmos de redefinição da medicina da qual se tornou somente uma sub-área. Permitindo uma análise profana, Freud salvava a psicanálise das sucessivas redefinições médicas e a colocava em um outro nível no qual ela “somente se apoiava nela mesma”, uma relação de forças que permitiu escapar das acusações de exercício ilegal da medicina. Por outro lado, desde que a medicina é uma medicina de duplo-cego, exige-se que a homeopatia se torne também. Assim, observou-se uma cisão da homeopatia em escolas rivais, em que uma (os unicistas) nega a pertinência dos estudos clínicos. A homeopatia foi, assim, levada a tentar redefinir seus tratamentos como medicamentos. Da minha parte, penso que ela corre o perigo de fracassar. Uma outra história poderia, talvez, ter sido possível. A homeopatia poderia muito bem ter se definido como uma sub-área da psicologia, uma psicologia sabendo manipular os objetos terapêuticos específicos. Era, evidentemente, uma escolha difícil, mas que lhe teria permitido evitar apresentar seus tratamentos como medicamentosos. Ela sobreviveria melhor no meio de todas as técnicas psicoterapêuticas (são, aparentemente, mais de 300).

Para concluir, gostaria de lembrar a necessidade, para a medicina moderna à qual pertenço de corpo e alma, de saber respeitar as medicinas populares, os saberes dos feiticeiros e das feiticeiras. É impressionante constatar esse respeito nos países anglo-saxões onde a história da medicina não é principalmente obra de médicos, como é na França, mas de historiadores, que é minha profissão. A medicina moderna se definiu com o laboratório de duplo-cego como uma medicina em que triunfa o empirismo. Denominaram-se, até o fim do século XVIII, os charlatões de “empíricos”. Somos talvez um pouco seus herdeiros, ao menos no nosso interesse pelas coisas e fatos. Eles nos ensinaram a utilização de plantas e conheciam o poder anti-bacteriano dos bolores. A primeira química médica, a de Paracelse, nasceu no momento da grande revolta dos camponeses na Alemanha e era uma contestação aberta à medicina acadêmica. Era realmente uma forma de charlatanismo. Também somos herdeiros disso. Por fim, a psicoterapia que nasce com o tratamento moral de Pinel é herdeira dos charlatões e dos religiosos. A psiquiatria dinâmica e a psicanálise são herdeiras do mesmerismo e, por meio dele, das práticas de exorcismo religioso. Finalmente, poder-se-ia dizer de maneira um pouco provocadora que quando a medicina é verdadeiramente moderna e inventiva, é quando ela sabe se tornar novamente empírica, ou seja, de novo digna dos saberes populares. Tudo isso deve nos levar mais à modéstia. Como as experiências que evidenciaram o chamado efeito placebo são também, paradoxalmente, uma extraordinária lição de modéstia: ignoramos tudo o que acontece entre corpo humano e uma substância exterior, tanto é que não a testamos realmente. Nenhuma ciência biológica ou química soube ainda nos ensinar. Retomando a frase de Spinoza, nunca sabemos do que um corpo é capaz.