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Quelles sont les nouvelles du front ?

Mais c’est donc qu’il y a la guerre ?

C’est le sentiment que l’on a après avoir lu le livre de Sonia Shah sur les essais cliniques(1). Les essais cliniques qui permettent de tester un candidat médicament contre un placebo (ou contre un médicament déjà sur le marché) se sont industrialisés, sont de plus en plus souvent confiés à des entreprises spécialisées et sont en cours de délocalisation vers les pays pauvres. Les grands laboratoires pharmaceutiques ne les font plus eux-mêmes. Ainsi, ils se débarrassent d’un risque qui n’est pas toujours mineur comme l’ont montré de récents accidents très graves en Grande-Bretagne. Les médicaments destinés aux populations des pays riches sont désormais testés sur les populations de pays africains et asiatiques.

Les pays pauvres ont beaucoup d’avantages. La rémunération des cliniciens est beaucoup plus faible, les comités d’éthique parfois inexistants, les patients peu exigeants car ils croient avoir, à cette occasion, accès à la médecine occidentale de pointe. A l’inverse, dans les pays riches les patients sont de plus en plus réticents à participer à un essai clinique sauf dans les cas où le nouveau médicament ne peut être comparé à aucun traitement efficace existant. Les laboratoires pharmaceutiques mettant sur le marché de plus en plus de copies très peu différentes des médicaments déjà existants (les fameux « me-to »), on comprend les réticences des patients des pays riches à servir de cobayes.

En revanche, dans les pays pauvres beaucoup d’expériences sont possibles car la participation à un essai clinique est souvent la seule possibilité d’être soignée même si cela sera de courtes durées et si, une fois l’essai terminé, les populations cobayes seront laissées à elles-mêmes, sans suivi et sans prise en charge. Mais les patients l’ignorent la plupart du temps quand ils signent un document supposant leur « consentement éclairé ».

Certains chercheurs et industriels aimeraient bien pousser l’avantage encore un peu plus loin. Sonia Shah montre l’importance du débat autour de la convention d’Helsinki qui définit les règles de l’expérimentation humaine. Faut-il continuer à exiger que les patients entrant dans un essai clinique reçoivent le « meilleur traitement disponible » ou seulement « le traitement qu’ils auraient eu si l’essai n’avait pas eu lieu » ? Si on adoptait cette dernière position (pour laquelle des chercheurs prestigieux et des institutions universitaires plaident aujourd’hui), on pourra étudier l’effet des nouveaux traitements en comparaison avec des patients laissés sans soins, dans de nombreux pays du monde. La barbarie aura fait un pas en avant(2). Le pire c’est que ces patients laissés sans soins ne le sauront même pas : ils seront dans un groupe placebo en toute ignorance grâce à la règle du double-insu (les patients sont répartis de manière aléatoire entre le groupe placebo et le groupe qui reçoit la molécule active à leur insu et à celle des cliniciens). Et une fois l’étude terminée, les patients des deux groupes seront de toute manière renvoyés dans leurs foyers dans le désintérêt général.

1 Mais il n’y a pas seulement le rapport entre pays du nord et pays du sud qui soit un enjeu dans les essais cliniques.

On pourrait s’interroger aussi sur les niveaux d’exigence des autorités de santé aux Etats-Unis et en Europe. Comment peut-il se faire que des médicaments (comme le rimonabant mis au point récemment par Sanofi-aventis) reçoivent une autorisation en Europe et un refus aux Etats-Unis ? Sauf à penser que lorsqu’ils trouvent un dossier insuffisant ou peu convaincant, les Américains attendent de voir ce qui se passe avec les consommateurs européens. Finalement, c’est peut-être un peu naïf de leur part car c’est supposer que le système européen de pharmacovigilance (qui est censé surveiller les effets des médicaments une fois sur le marché) est efficace ! Or, rien n’est moins sûr. Le retrait d’un médicament dangereux comme le Vioxx en 2005 a été également initié par les autorités de santé américaines. Les autorités de santé européennes ont suivi mais elles n’avaient vu aucun des multiples accidents cardiovasculaires (parfois mortels) qui justifiaient ce retrait… Il serait peut-être temps que l’OMS mette en place une structure qui enquête sur toutes ces situations étranges où un médicament est considéré comme bon dans un pays et mauvais dans l’autre.

Les essais cliniques ne sont pas une pièce quelconque dans la vaste machinerie de l’invention médicale. Ils en sont la pièce maîtresse. C’est avec eux que s’invente l’essentiel des pratiques de prise en charge dans tous les secteurs de la médecine. Leur effet s’étend jusqu’à la définition même des maladies. C’est particulièrement évident en psychiatrie où les troubles mentaux sont régulièrement redéfinis en fonction de l’action des nouveaux psychotropes. Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent est incompréhensible sans la Ritaline. Un débat en cours aux Etats-Unis illustre bien la manière dont s’invente la médecine moderne : il existe des enfants qui ne s’améliorent pas avec la Ritaline (ou un autre médicament de la même classe). On en vient à considérer qu’ils ont été mal diagnostiqués. Les enfants qui ne réagissent pas positivement à la Ritaline ne seraient pas des hyperactifs mais des hypersensibles. Des psychologues ont commencé à faire pression pour que ce nouveau trouble soit inclus dans le prochain DSM-V. Il est cerrtain que l’industrie pharmaceutique proposera de tester dans cette nouvelle indication un autre type de médicaments psychotropes : les neuroleptiques à faibles doses.

On peut prendre d’autres exemples. Le diagnostic et l’abord du trouble bipolaire (ancienne psychose maniaco-dépressive) ont accompagné la découverte des effets des stabilisateurs de l’humeur (comme le lithium). Cette pathologie connaît un renouveau d’intérêt depuis que les laboratoires pharmaceutiques proposent de la traiter aussi avec des neuroleptiques dits « atypiques » qui ont l’avantage sur les stabilisateurs de l’humeur d’être protégés par un brevet et, du coup, très chers. De même, l’extension fabuleuse de la définition des troubles qui peuvent recevoir l’étiquette de « dépression » reste un mystère si on ne prend pas en compte les effets de la mise sur le marché de nouvelles classes d’antidépresseurs (les fameux ISRS, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) aux effets plus légers mais avec moins d’effets secondaires et pouvant donc être plus facilement prescrits par les médecins généralistes. Face à cette « machine » – pour reprendre une expression de Félix Guattari et Gilles Deleuze – qui refabrique toute la psychiatrie, les autres théories et modes de prises en charge comme la psychanalyse n’ont aucune chance de survie(3).

Mais ce n’est pas seulement vrai en psychiatrie, l’évolution de disciplines comme la cancérologie ou le domaine cardiovasculaire montre la même chose.

Les essais cliniques se sont raffinés. Sonia Shah montre bien comment les médicaments sont de moins en moins testés sur la seule question qui vaille vraiment et qui constitue aussi un critère imparable : la durée de survie. Un antihypertenseur ou un médicament contre le cholestérol ne seront pas testés sur la durée de vie des patients qu’ils sont pourtant censés prolonger. Car il ne s’agit pas là de maladies au sens classique du terme mais bien plutôt de facteurs de risque. L’industrie pharmaceutique ne cherche plus à guérir mais à prévenir. Un antihypertenseur doit vous protéger contre un accident cardiovasculaire en régulant la pression artérielle. C’est supposer qu’en régulant cette pression, on obtient automatiquement un effet bénéfique en terme de protection et de durée de vie. Or, rien n’est moins sûr. Pour le savoir il faut non pas faire des essais cliniques qui ne durent jamais plus de deux ans (dans le meilleur des cas) mais de vastes études de cohortes qui permettre de suivre des populations pendant 20, 30 ou 40 ans. Qui peut faire ces études ? Certainement pas les laboratoires pharmaceutiques puisque les résultats ne seront connus que lorsque le médicament ne les intéressera plus, les brevets ne protégeant que pendant environ 25 ans (une durée qui ne cesse de s’allonger sous des prétextes divers) leur droit exclusif de commercialisation.

On peut dire que les modalités d’une connaissance approfondie des médicaments est contradictoire avec la machine économique dont ils font partie. On l’a vu récemment avec une grande étude faite par des universitaires américains sur les différentes classes d’antidépresseurs. On dispose maintenant d’un recul suffisant pour savoir quels sont les antihypertenseurs qui garantissent le mieux une vie sans accidents cardiovasculaires et sans décès prématuré dus à l’hypertension. A la confusion générale, il est apparu très clairement que les antihypertenseurs les plus anciens donc les moins onéreux, appartenant à la vieille famille des diurétiques, sont ceux qui protègent le mieux les patients. Remarquons que le médicament le plus efficace n’est même plus disponible en France (sinon dans une association avec une autre molécule). Il n’y a évidemment eu personne pour distribuer aux médecins le tiré-à-part de l’article rendant compte de cette vaste étude.

De toute manière, un médicament qui n’est plus protégé par un brevet perd progressivement toutes ses chances dans la compétition médicale. Il n’est plus l’objet d’essais cliniques ; il n’est plus présenté aux médecins par des représentants agressifs et il ne fait plus l’objet de publicité et de publications. Les laboratoires spécialisés dans les génériques ne font que très peu de travail de promotion auprès des médecins car ils concentrent leurs efforts auprès des pharmaciens depuis que ces derniers ont un droit de substitution (mais ils n’ont que le droit de substituer la même molécule aux mêmes dosages). Ils sont aussi très souvent des filiales de grands laboratoires pharmaceutiques et leur stratégie est définie par ces derniers.

Les médecins sont toujours tentés d’essayer les nouveaux médicaments qui sont présentés comme plus efficaces que les précédents. Les médicaments ne marchant généralement au mieux que dans deux cas sur trois, on peut comprendre cette tentation. Ainsi des médicaments parmi les plus efficaces tombent progressivement dans l’oubli. L’exemple de la clozapine en est une bonne illustration. Parmi les différents psychotropes, les neuroleptiques sont destinés à traiter la schizophrénie. Ce ne sont pas des médicaments faciles. Leurs effets secondaires rendent les patients inconfortables, figeant les mouvements, les réactions et mêmes les pensées. Où alors, en ce qui concerne les derniers mis sur le marché, ils provoquent des prises de poids spectaculaires et des diabètes. Cela explique pourquoi les patients ont tendance à rapidement les abandonner. Or, toutes les enquêtes ont montré que la clozapine était le plus original de tous les neuroleptiques. C’est celui que les patients continuent à prendre le plus longtemps sans être gênés par des effets secondaires. Mais depuis qu’il est tombé dans le domaine public et que plus personne n’en défend l’usage, sa prescription est de plus en plus marginale.

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2

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On nous a beaucoup rabâchées les oreilles avec l’idée que la médecine des essais cliniques était, enfin, une médecine scientifique. Le livre de Sonia Shah montre que c’est un peu plus compliqué. Si on voulait comparer l’ensemble des essais cliniques à un « laboratoire » scientifique au sens où les sociologues des sciences utilisent cette formule, on serait très vite amené à compliquer la situation. Si le but d’un laboratoire est d’amener dans un espace clos et purifié des phénomènes qu’il est impossible d’étudier comme tels dans la nature, les essais cliniques ressemblent effectivement à un « laboratoire » scientifique. Il y a néanmoins un phénomène qui ne peut pas être « rapetissé » et transporté de cette manière dans le laboratoire : c’est le temps. La seule manière pour savoir ce qu’un médicament fait chez un individu après 10, 20 ou 30 ans de prise, c’est d’étudier une population prenant la molécule pendant cette même période. Le capitalisme n’aime pas ces longues durées.

Ce « laboratoire » a une autre particularité. Il n’y a pas que des chercheurs dans le laboratoire des essais cliniques. Il y a des industriels qui savent quels segments du marché sont les plus porteurs, des juristes (qui représentent le droit des propriétaires de la molécule), des financiers (qui l’ont rebaptisé « pipeline ») qui conseillent les investisseurs sur les molécules prometteuses et celles qui le sont moins, des représentants des pouvoirs publics. C’est tout ce petit monde qui va décider de la manière dont les opérations doivent se dérouler et qui donnera une valeur et des prolongements aux résultats. Les sociologues des sciences ont proposé d’appeler ce type de laboratoire une « plateforme expérimentale » pour le distinguer du « laboratoire scientifique ». Il est destiné à préparer l’entrée en société de nouveaux produits qui pourront avoir un impact global(4).

Finalement le laboratoire des essais cliniques fabrique à la fois de la science et des opérateurs qui changent la société. Les deux sont indémêlables. Cela ne veut pas dire qu’il faille ignorer et mépriser les batailles menées pour que essais cliniques soient faits de manière transparente ou accepter passivement que les populations des pays les plus pauvres soient mises au service des populations des pays les plus riches. Au contraire, ceux qui défendent la Sécurité sociale devraient un peu plus s’intéresser aux questions techniques et cesser de croire que les « scientifiques » les règleront seuls.

Parler de « science » ne pourrait donc bien être qu’un moyen pour empêcher les populations de se mêler de ce qui est censé ne pas les regarder. En l’occurrence cela revient à laisser les financiers, les chercheurs, les hommes d’Etat à gérer secrètement ce qui décide de notre avenir. C’est peut-être là une faiblesse du livre de Sonia Shah. Elle semble parfois trop croire à une science désincarnée qu’il suffirait de protéger par des règles éthiques strictes alors que nous croyons qu’il faut au contraire la désenclaver davantage et en faire un sujet de discussion pour tous. Elle écrit par exemple que les essais cliniques « ont convaincu les médecins occidentaux d’abandonner les médecines parallèles ou traditionnelles issues d’une sagesse millénaire qui faisaient passer la saignée, les vers roulés dans le miel, la cervelle de chouette, le cœur de cerf, le poumon de renard, le foie de chèvre, les crânes humains pulvérisés ou le sang frais d’un gladiateur chrétien pour des traitements médicaux. » C’est aller un peu vite en besogne. Il n’est pas certain que toutes les médecines puissent être testées grâce à des essais cliniques. Les Chinois ont appris à faire cohabiter leur médecine traditionnelle (qui ne se laisse pas formater facilement dans des essais cliniques) et la médecine inventée en Occident. Ils ont su éviter cette guerre-là. Car c’est aussi une guerre que nous menons souvent avec beaucoup de suffisance et qui peut se révéler aussi catastrophique que l’autre, celle dont Sonia Shah parle si bien.

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Notes

(1) Signalons l’importance d’un livre qui s’intéresse à un autre aspect très important des pratiques médicales : le diagnostic. Il vient de recevoir le prix du meilleur livre médical de l’année décerné par la revue Prescrire (seule revue indépendante de l’industrie pharmaceutique). Gilbert Welch, Dois-je me faire tester contre le cancer ? Les Presses de l’Université de Laval. Ce livre mériterait une édition en poche.

(2) Un livre récent traite des expérimentations sauvages et racistes pratiquées aux Etats-Unis jusque dans les années soixante-dix : Harriet A. Washington, Medical Apartheid. The Dark History of Medical Experimentation on Black American from Colonial Times to the Present, Doubleday, 2006.

(3) C’est ce que montre pour la première fois de manière détaillée un sociologue des sciences : Andrew Lakoff, La Raison pharmaceutique. Un défi pour la psychanalyse, Les Empêcheurs de penser en rond, 2008.

(4) On pourra ce référer à un nouveau livre passionnant qui fait la sociologie des marché et montre comment les économistes « formatent » les marchés et donc inventent l’économie. Donald Mackenzie, Fabian Muniesa et Lucia Siu, Do Economics Make Markets ? On the Performativity of Economics, Princeton University Press, 2007.