Nous sommes confrontés à un phénomène curieux : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de graves confrontations entre les professionnels du soin. Il ne s’agit pas seulement de désaccords sur la prise en charge de ces troubles, mais d’une incertitude sur leur description même, sur leur qualification. Il semblerait que les cliniciens (médecins, psychologues, psychanalystes) ne voient littéralement pas la même chose chez un même patient. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc… de quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer. A leur grand désespoir, la science ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis un siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle, scientifique et pour que le public lui accorde sa confiance, pour qu’enfin ceux qu’elle caractérise comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle . Certains en voudront longtemps aux auteurs du Livre noir d’avoir mêlé le public à une telle affaire (le débat était jusqu’à présent restreint au champ académique) et d’avoir fait appel à des témoignages de représentants d’associations de patients. C’était enfreindre la règle du jeu : on lave son linge sale en famille et en tous cas sans y mêler les patients !

Cette situation pourrait pourtant être l’occasion de reprendre un débat sur ce que font les disciplines psy, sur la manière dont elles se définissent, se présentent publiquement, se différencient et cela sans hésiter à y mêler le public. C’est, me semble-t-il, une occasion exceptionnelle de prendre conscience du mouvement en train de se faire ; de se révéler pour une fois collectivement intelligents.

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Comment le désaccord se manifeste-t-il ? On assiste à un débat très violent, vérité contre vérité. Si les uns ont raison, c’est que les autres ont tort. Et il faut bien reconnaître que la proposition qui se présente sous la forme « il y a du bon partout - il s’agit de techniques complémentaires ; faisons preuve de tolérance » - est à la fois intellectuellement faible et moralement lâche. Elle boucle la discussion avec un jugement moral sans que les questions n’aient été correctement explorées. Or ce à quoi nous avons affaire ici ne saurait être tranché par une position morale.

Si on refuse de tomber dans le piège de la bonne volonté tolérante, il pourrait sembler qu’il ne reste plus alors qu’à être « relativiste ». Tout se vaut ? Nouveau péché alors, celui des post-modernes incapables de comprendre la complexité des sciences. Nous voici donc sommés de choisir un camp. Et comme je m’y refuse, je tenterais une autre manière d’appréhender la question. Comment des différences de description aussi importantes des troubles mentaux peuvent-elles être expliquées ? Le constat des différences est tellement perturbant (avec tous les effets que cela peut produire sur un public qui risque de devenir sceptique) que les tenants des différentes positions sont tentés non de débattre du problème lui-même mais de s’entre-déchirer d’une manière que je caractériserai de vicieuse. Le débat ne cesse ainsi de glisser vers ce qui ne devrait en être que les marges, et c’est malheureusement dans ces marges qu’il prend toute sa vigueur. On en vient à penser, des deux côtés, que si l’adversaire se trompe aussi brutalement, nie de telles évidences, c’est forcément pour de mauvaises raisons, c’est-à-dire des raisons extérieures à la discipline elle-même, extérieures aux bonnes méthodes rigoureuses du travail scientifique. Ainsi, ceux qui défendent les catégorisations de type DSM et voient dans ces troubles un dérèglement d’origine biologique, sont accusés d’être de simples relais de l’industrie pharmaceutique, de ceux qui veulent créer, ou activer, un marché du trouble mental, de ceux qui veulent robotiser et dresser les individus. Symétriquement, ceux qui défendent une approche psychanalytique des troubles mentaux sont accusés d’être les victimes d’une idéologie. Idéologie doit être pris ici au sens où l’épistémologie définit ceux des champs de la connaissance qui sont encore en attente d’une révolution scientifique – révolution qui surviendra inexorablement si on adopte « la méthode » scientifique (comme si c’était « un droit » de la raison !). Chaque camp considère donc la position ennemie comme « la porte ouverte… » soit au charlatanisme, soit à l’ultralibéralisme et à la robotisation des esprits.

Qui est dans le camp de « la science » et de « la raison » ? Qui en sont les ennemis ? Les deux camps ont donc les mêmes prétentions. Le charlatan c’est l’autre. Voilà qui nous trouble et justifie notre raison de n’en rallier aucun. Pourquoi accepterions-nous ce rejet du charlatan dont les psychanalystes ne cessent d’agiter l’épouvantail (« c’est lui qui sera gagnant si on nous met en cause ! » ) alors qu’ils sont eux même accusés par leurs ennemis d’en être des représentants privilégiés ? On pourrait penser que l’on est dans une situation d’incertitude rappelant d’autres controverses : par exemple le débat qui eut lieu au XIXème siècle entre Pasteur et Pouchet sur la génération spontanée, tel qu’il est relaté par Bruno Latour. Mais la ressemblance ne pourrait bien n’être que de façade. Il faut se méfier des récits qui se coulent dans une scénographie toute prête. Bruno Latour avait justement mis en garde contre les récits traditionnels de cette controverse. Ce que nous pourrions lui emprunter avec bonheur c’est sa proposition d’analyse symétrique : on ne peut pas rendre compte des positions prises par un des camps (celui depour ceux qui « ont tort ») en faisant appel à des arguments extérieurs alors que ce type d’arguments n’aurait en revanche aucune importance pour rendre compte de la position des autres (pour ceux qui « ont raison ») ! Il faut analyser les positions en présence avec les mêmes outils.

Dans cette confrontation, la psychanalyse pourrait sembler en position défensive. Pour elle de faiblesse : pour elle la rupture avec les charlatans est consommée de longue date, et le fait de devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin , et le fait que cela ne soit pas reconnu apparaît à la fois comme une profonde injustice, un affront… Ou alors comme le signe ou le signe de ce qu’elle est seule à défendre le « sujet » dans un monde hostile, qui entend en faire l’économie. En tout cas, cela l’oblige à devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin . Si la psychanalyse est la « troisième blessure narcissique » (après celles imposées par Copernic et par Darwin), comment se fait-il que les choses n’aient pas changé de manière radicale après elle ? Ne serait-ce pas que cette troisième blessure est la plus difficile à accepter ?

La notion de « blessure narcissique » appartient au même registre, « raison contre opinion », que la notion de « coupure épistémologique » propre à la manière philosophique française de comprendre les sciences (voir Bachelard, Canguilhem). Dans cette catégorisation, il y a un avant et un après : avant on « croyait », maintenant on « sait ». L’affirmation princeps est la suivante : la psychanalyse a rompu avec toutes les techniques de « suggestion » (magnétisme, hypnose, thérapies traditionnelles) dont elle est désormais capable d’expliquer l’efficace sans que les autres techniques puissent expliquer la sienne (je préfère saisir ce qui serait la spécificité de la psychanalyse de cette manière, pragmatiste, plutôt que d’employer le mot de science que beaucoup de psychanalystes évitent désormais). La psychanalyse n’aurait plus rien à voir avec ces autres techniques . L’histoire de la psychanalyse peut ainsi se raconter sur un mode épique, celui des « sciences royales », celles qui font des conquêtes, annexent de nouveaux territoires, et donnent à ceux qui prétendaient naïvement œuvrer dans le même champ, le même statut qui fut par exemple octroyé aux alchimistes ou aux astrologues… Les hypnotiseurs et les magnétiseurs joueront ici ce rôle. La psychanalyse est a priori universelle, elle parle pour toute l’humanité. Elle n’est pas situable, locale, historique .

En face de la psychanalyse, les partisans des TCC ou des médicaments ne se présentent pas sur un mode aussi radical : ils ne parlent pas de grande rupture mais s’attachent à montrer la rigueur de leur méthode et exposent volontiers la patience avec laquelle ils accumulent les faits, même si ceux-ci restent en attente d’une démonstration théorique d’ensemble. Ils se présentent comme « scientifiques » plus que comme fondateurs d’une science . D’où leur insistance, par exemple, sur la question des évaluations. Et eux aussi peuvent prétendre pouvoir un jour annexer les domaines qui ne sont pas encore régis par cette voie royale que constitue la méthode scientifique.

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Une autre question, tout aussi importante, reste cependant en suspend : le débat actuel oppose-t-il deux camps (la psychanalyse au bloc formé par les thérapies comportementales et les médicaments), ou bien existe-t-il une triple opposition entre les deux types de psychothérapies d’une part et, d’autre part, entre chacune de ces dernières et les médicaments psychotropes ? Apparemment l’alliance entre les thérapeutes cognitivistes et le monde des médicaments est assez étroite : ils se réclament des mêmes méthodes d’évaluation, acceptent les mêmes systèmes de classification des troubles mentaux, se retrouvent dans les mêmes congrès et se renvoient régulièrement la balle (et les clients) avec l’idée que leurs propositions thérapeutiques sont « complémentaires ». Les thérapeutes cognitivistes tirent une force considérable de leur alliance privilégiée avec les prescripteurs de médicaments. Ils habiteraient dans le même monde, celui des « neurosciences » dont on nous dit régulièrement que les progrès sont fulgurants.

Or cette histoire est un peu surfaite et ne peut impressionner que ceux qui n’y sont pas allés voir de près : l’invention des psychotropes par les chercheurs de l’industrie pharmaceutique n’a pas grand chose à voir avec les recherches en neurosciences (sinon des techniques et des instruments de laboratoires parfois communs). Il s’agit d’une « petite biologie » qui devrait être sans prétention car elle se contente d’utiliser les premiers psychotropes découverts par hasard pour repérer des mécanismes biologiques (ou des modifications de comportements animaux) permettant de tester de nouvelles molécules. C’est une course poursuite sans fin entre nouveaux tests (validés grâce aux anciennes molécules) et nouveaux composés chimiques (des séries sans fins mises au point de manière automatique par des robots). Ce n’est en aucun cas l’occasion d’apprendre quelque chose sur les troubles mentaux ou sur le psychisme. Ainsi, tous les pharmacologues honnêtes sont désormais d’accord pour admettre que ce n’est pas parce que les neuroleptiques sont sélectionnés grâce à des tests sur des récepteurs cellulaires dopaminergiques que la schizophrénie est une maladie de la dopamine.

La position que j’occupe au sein de ce débat est hybride. J’ai déçu les psychanalystes qui m’appréciaient naguère pour avoir mis en rapport l’invention des psychotropes avec la mise au point des grands systèmes de classification et de repérage des troubles mentaux (ce que j’argumente à nouveau dans mon texte du Livre noir) . Ils croyaient trouver en moi un allié, capable de déconstruire l’objectivité de cette classification. Il faut reconnaître que certains me soupçonnaient de longue date. Mon refus de rallier franchement la psychanalyse leur avait déjà permis de m’accuser (ainsi que plusieurs des auteurs que je publie aux Empêcheurs de penser en rond) du péché suprême de relativisme. Malheureusement le rejet du relativisme est souvent adopté pour de mauvaises raisons. On est accusé de relativisme lorsque l’on prétend qu’il n’y a jamais d’accès direct, royal, à la Réalité, mais que cela passe toujours par des mises en relations. Il serait pourtant plus juste dire qu’il s’agit là d’une position pragmatiste (dans la tradition de William James et de John Dewey). J’ai toujours dit un peu trop fort que je ne croyais pas que la psychanalyse entretenait un rapport privilégié avec la Réalité et la Vérité. C’est à cette accusation de relativisme que je voudrais m’adresser rrêter maintenant,, car elle constitue une manière de se tenir sur le bord du chemin, dans une position de jugement ironique. Je déteste l’ironie qui insulte tant les cliniciens que les patients.

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Si les psychothérapies sont aujourd’hui ennemies, elles partagent néanmoins – contre les médicaments, ou du moins contre la manière dont la plupart des pharmacologues pensent l’efficace des médicaments – un point commun : l’idée d’une plasticité du psychisme qui autorise à le modifier par la parole (ou par la mise en relation), sans recours à une substance chimique externe. Sur ce point précis, les pharmacologues auront tendance à mettre toutes les psychothérapies dans le même sac et à les considérer avec méfiance même s’ils ne l’avouent pas publiquement craignant de paraître incompétents sur des questions qui sont argumentées de manière très sophistiquée. Ce qui fait la possibilité même des psychothérapies – la plasticité du psychisme - ne peut être pour les pharmacologues qu’une source de déstabilisation. En tenir compte compliquerait trop leurs modèles. Ils ont besoin de penser le fonctionnement mental comme découlant d’états biochimiques ne pouvant être modifiés que par une action biochimique. Comment faire des études cliniques s’il fallait tenir compte de cette susceptibilité du psychisme dont les psychothérapeutes sont les témoins ? Comment bord, hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet si celui-ci est plastique ?

De nombreux pharmacologues regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). Alors que TCC et médicaments psychotropes apparaissent comme des alliés naturels aux yeux de nombreux psychanalystes (puisque tous deux promeuvent la méthode scientifique et l’évaluation, ce à quoi serait par nature rebelle la souffrance humaine), les pharmacologues ont donc bien des raisons de ne pas vouloir de cette allianceêtre mis dans le même sac. Nombreux sont ceux qui regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). D’autre part,bord, ils voudraient hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet. Or les prescripteurs les plus lucides (qui sont d’ailleurs ceux que leurs malades apprécient le plus) savent que leur vrai métier tient de l’apothicaire – il réside essentiellement en l’art du dosage et des mélanges, un art très concret, requérant l’implication active du patient. Par Nous voyons donc que par l’entremise de cette collaboration, la plasticité du psychisme est implicitement sollicitée par les chimiothérapeutes alors que les psychothérapeutes la requièrent explicitement.

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Pour ma part, je considère que la plasticité du psychisme ne saurait rester au fondement de toutes les psychothérapies, expliquer leur efficace, sans que cela n’ait de conséquences plus générales sur l’analyse des systèmes formés par l’articulation des thérapeutes et des patients. On pourrait formuler les choses autrement : en quoi les théories qui sont celles des thérapeutes ont-elles une influence sur les troubles des patients et la manière dont ils se manifestent ? Il ne s’agit pas de se limiter aux théories, mais de prendre en compte aussi, par exemple, les classifications. Il est même possible On pourrait même d’aller au-delà. Quand un psychanalyste intervient sur un plateau de télévision (je pense à un cas très précis, sur M6, et où il se trouve que le psychanalyste en question ce fut aussi un de ceux qui s’opposèrent violemment à la mise en place de programmes de substitution pour les usagers de drogues illégales) dans un débat sur l’homoparentalité, devant un couple d’homosexuels ébahis, pour expliquer doctement (il est là comme expert !) que « cela fabriquera des schizophrènes à la troisième génération », v’exerce-t-il pas un . Ce pouvoir d’influence qui s’apparente à celui ne prend-il pas alors la forme d’une malédiction ? Et ceux qui connaissent le pouvoir de la suggestion savent que ce n’est pas seulement une métaphore. L’ethnopsychiatrie nous a appris que la malédiction est une parole qui fige dans le passé, à l’exact opposé de la thérapeutique qui propulse dans l’avenir .

Je ne suis évidemment pas le premier à poser cette question même si elle a plus intéressé jusqu’à présent les philosophes et les historiens que les cliniciens (à l’exception des praticiens de l’ethnopsychiatrie). Je pense notamment au C’est ce qu’a fait le philosophe Ian Hacking dans son travail sur l’épidémie de troubles de la personnalité multiple aux États-Unis ou sur les fous voyageurs en France au XIXème siècle , et à . Mikkel Borch-Jacobsen, qui en a fait une clé de lecture des cas cliniques de Freud , lecture que les mais les psychanalystes ont assimilée à accueilli avec panique l’idée que leur théorie pourrait être fabricatrice et ont préféré l’oublier . Ils se sont contenté de voir dans ces travaux une dénonciation des mensonges de Freud sans lendemains théoriques. Bertrand Méheust a pu, dans cette perspective, ainsi restituer l’histoire du magnétisme au XIXème siècle . C’est enfin ce que j’ai tenté de penser avec la dépression et les antidépresseurs. La théorie contribue à la fabrication des symptômes qui sont expliqués par la théorie.

Il ne faudrait pas en conclure que tout ne soit que suggestion, fabrication, et que les thérapeutes peuvent fabriquer tout ce qu’ils veulent avec les patients. Il y a des propositions qui marchent et d’autres qui ne marchent pas, et il ne s’agit pas ici de pragmatisme aveugle (du moment que cela marche !), mais de ce qui donne son sens concret, risqué, à la notion même de fabrication. . On pourrait ici comparer le travail du thérapeute à celui du couturier : le pli qu’il fait prendre à un vêtement ne peut pas être n’importe lequel. Il dépend du tissu. Le couturier est dans une situation de « liberté conditionnée ». Il est obligé par ce dont est susceptible son tissu.

Je prends cette belle notion d’obligation, qui rime avec hésitation, dans le travail de la philosophe Isabelle Stengers à propos des sciences expérimentales . Elle communique avec une notion due à la philosophe Vinciane Despret : celle de version , car toutes deux nous empêchent . Elle nous empêchera de tomber dans l’ornière relativiste. On peut traduire de différentes manières le roman de Lawrence L’Amant de Lady Chaterley (et il en existe plusieurs traductions en français). Ce sont des versions différentes. En l’occurrence aucune n’est « fausse » ou « vraie », on peut seulement dire qu’elles sont plus ou moins « bonnes » ou plus ou moins « mauvaises ». On peut discuter de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs. Mais ce qui est certain c’est que les traducteurs n’ont pas fait pas « ce qu’ils voulaient » : ils étaient obligés par l’original en anglais. Et cette obligation les a évidemment fait hésiter, et c’est leur savoir hésiter qui fait d’eux des traducteurs.

La notion d’obligation nous permet donc d’éviter les pièges du relativisme. Quelle que soit leur « version » de ce dont leurs patients souffrent, les thérapeutes sont obligés par leurs patients. Ce qui signifie aussi qu’ils sont constamment obligés d’apprendre, c’est-à-dire de complexifier leur version, et ce d’autant plus que . En tenant compte aussi du fait que chaque version a aussi un effet transformateur sur les nouvelles générations de patients. Il s’agit notamment d’apprendre à partir de ce dont les patients ne veulent plus - par exemple aujourd’hui la culpabilisation. Cette attitude qui a longtemps été caractéristique de la psychanalyse, en particulier dans la prise en charge des enfants autistes, et qui a fabriqué de la très mauvaise psychothérapie, est désormais unanimement rejetée par les associations de patients. Ce qui n’est pas pour rien dans les succès des TCC et des médicaments psychotropes. L’héroïsme du psychanalyste qui dirait qu’il ne peut que maintenir le cap, même si les parents d’autistes se rebellent face à la blessure qu’il leur impose, est aussi déplacé que l’héroïsme d’un tailleur qui s’entêterait à exiger de la soie un mode de drapé qui convient au velours.

Il ne faudrait néanmoins pas simplifier les choses : l’idée de traduction est peut-être encore trop facile. Il faudrait imaginer un traducteur travaillant simultanément avec l’auteur de la version originale avant même que celle-ci ne soit terminée ; et à chaque fois que le traducteur fait une proposition, la version originale est elle-même transformée, modifiée.

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Ce qui est nouveau et qui traduit une crise du modèle occidental, c’est que nous n’avons plus désormais une psychologie unique qui nous caractériserait et qui serait à vocation universaliste. La crise est si grave que l’on ne peut plus désormais poser un diagnostic, puis prétendre proposer de manière indépendante de ce diagnostic, une thérapeutique ; il faut assumer que l’on ne peut plus faire que des « propositions diagnotics-thérapeutiques ». Il n’y a pas un problème et plusieurs solutions possibles, mais des problèmes-solutions. Ainsi la dépression-et-les-antidépresseurs (en un seul bloc) est une proposition qui plaît à de nombreux patients. Ils ont de bonnes raisons pour cela. Nul n’a pas le droit de les dénoncer.

Notre psychologie, ou nos psychologies, sont, comme toutes les autres, des « ethnopsychologies », adressées de manière plus ou moins pertinente au « tissu » avec lequel elles doivent œuvrer . Il s’agit d’une épreuve tant pour les TCC que pour la psychanalyse, car la « méthode scientifique » porte, comme « l’Inconscient », une prétention d’universalité, une prétention d’aller au-delà du tissu. Même ceux qui prescrivent des psychotropes sont concernés, car la manière dont ils se présentent ambitionne d’atteindre le « cerveau » sur un mode qui transcende toute ethnopsychologie, qui s’adresse directement aux neurones.

La question qui se pose est de savoir laquelle de nos différentes ethnopsychologies est la mieux préparée, la mieux équipée pour apprendre. Si je ne suis pas « relativiste », c’est parce que le relativisme implique une modestie un peu trop facile – « chacun sa version » – épargnant toute hésitation, toute possibilité d’apprendre, de « revoir sa version ». Apprendre implique de résister à ce qui, dans une version, déceler dans sa version ce qui porte la prétention de régner seul, de n’avoir aucun besoin de disqualifier le choix des patients qui se tournent vers se tourner vers les autres ethnopsychologies. , sauf pour les disqualifier. Cela implique que les psychanalystes, comme les praticiens des TCC ou ceux qui prescrivent des psychotropes, apprennent une autre manière de se présenter. Le débat actuel nous enseigne qu’aucun ne dispose d’un savoir lui permettant de se présenter comme porteur exclusif de la science. En prendre conscience n’a rien à voir avec un renoncement ; au contraire, dans ce domaine si particulier qu’est celui des soins psychologiques, cela pourrait s’appeler « progrès ».