L’idée s’est répandue que la dépression n’existerait pas vraiment, que ce serait seulement un état passager, un mal-être monté en épingle par des médecins sous influence et par une industrie pharmaceutique préoccupée de vendre toujours plus de médicaments. Ce pourrait être une fausse maladie, au moins dans un grand nombre de cas. L’analyse de la place des psychotropes dans la fabrication de la nouvelle psychiatrie développée dans les deux premiers chapitres de ce livre conduisent-ils à cette position ? Si le lecteur a cette impression, c’est que ma démonstration a raté et ce chapitre doit être l’occasion d’une mise au point pratique et concrète.

Il faut même partir du point de vue inverse. Nier la réalité de la dépression est insultant pour tous ceux qui en souffrent ou en ont souffert et n’ont pas l’impression d’avoir joué un jeu de rôle ou d’avoir pris des médicaments pour seulement se faciliter la vie. Il faut apprendre à parler de la dépression sous le contrôle des patients : ne pas nier l’expérience de ceux qui sont ou ont été déprimés et ont utilisé avec bonheur des antidépresseurs.

Aux professionnels de la psy qui disent que la dépression a toujours existé, nous répondons : c’est vrai. À ceux qui disent que, si le nombre de déprimés a considérablement augmenté depuis cinquante ans, c’est parce que la dépression est mieux diagnostiquée et dépistée par les médecins, nous répondons aussi : c’est vrai. C’est justement cette seconde proposition qui doit retenir tout notre intérêt et à partir de laquelle il faut commencer à réfléchir. Pourquoi et comment les médecins peuvent-ils diagnostiquer un trouble qui auparavant ne retenait pas leur attention ? C’est une question troublante : avant, s’en moquaient-ils ? Étaient-ils totalement incompétents face à un trouble qui crève les yeux ? Pourquoi cet état dépressif présenté par les patients ne les intéressait-il pas ? Pourquoi ce qu’ils ne voyaient pas est-il devenu, en quelques années, visible ?

En répondant à ces questions, on pourrait commencer à réfléchir à tous ces nouveaux troubles qui apparaissent plus ou moins en même temps que des nouveaux psychotropes. La dépression pourrait donc être une bonne introduction pour réfléchir ensuite à l’émergence de troubles comme l’hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent.

On ne voit que ce que l’on a appris à voir

Michel Foucault avait été fasciné par des questions semblables. Ainsi, en 1966, il évoquait l’étonnement de Buffon au XVIIIe siècle à la lecture des descriptions du serpent faites deux siècles plus tôt par un autre naturaliste, l’Italien Ulysse Aldrovandi, et qui lui semblaient incroyablement fantaisistes : « Aldrovandi n’était ni meilleur ni pire observateur que Buffon ; il n’était pas plus crédule que lui, ni moins attaché à la fidélité du regard ou à la rationalité des choses. Simplement, son regard n’était pas lié aux mêmes choses par le même système . » Trois ans plus tôt, Foucault s’était déjà coltiné avec une question semblable, dès les premières pages de Naissance de la clinique, en essayant de comprendre pourquoi les médecins se mettent, à partir du XIXe siècle, à voir des choses qu’ils ne voyaient pas jusque-là : « Ce n’est pas qu’ils se soient remis à percevoir après avoir trop longtemps spéculé, ou à écouter la raison mieux que l’imagination ; c’est que le rapport du visible à l’invisible, nécessaire à tout savoir concret, a changé de structure et fait apparaître sous le regard et dans le langage ce qui était en deçà et au-delà de leur domaine. Entre les mots et les choses, une nouvelle alliance s’est nouée . »

De fait, nous avons tous l’expérience que, dans un certain environnement, nous voyons couramment des choses qui passent inaperçues dans d’autres. Mais il serait trop facile d’évacuer ce problème en se disant que la réalité est toujours la même et que, si on la voyait mal à certains moments, ou si l’on voit d’autres choses que la réalité, cela renvoie à une illusion, à une hallucination collective ou à une aliénation. On sous-entend ainsi que « nous » serions désormais protégés de ce risque. Mais pourquoi le serions-nous mieux que nos prédécesseurs ?

La situation est d’autant plus intéressante pour nous que ce sont des professionnels du soin psy qui, aujourd’hui, ne voient pas la même chose : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de vives confrontations entre les professionnels du soin. Ce n’est pas nouveau et cela a beaucoup tracassé la psychiatrie avant la mise au point du DSM III en 1980. Andrew Lakoff raconte cet épisode qui a marqué les psychiatres : « La disparité entre les diagnostics psychiatriques portés aux États-Unis et en Europe a été spectaculairement mise en évidence quand une étude clinique publiée en 1972 a cherché à expliquer les différences de prévalence de la schizophrénie. En préalable, les chercheurs montraient un film d’un patient interrogé alternativement par des psychiatres américains et britanniques. Un tiers des psychiatres américains diagnostiquait une schizophrénie, ce que ne faisait aucun Britannique. Il est apparu que le terme schizophrénie était utilisé par les Américains pour désigner tout trouble mental grave. Dans le même temps, le diagnostic de psychose maniaco-dépressive était vingt fois plus souvent porté en Grande-Bretagne. Aux États-Unis, les cliniciens n’en “voyaient” tout simplement pas . »

Dans le débat actuel qui oppose des praticiens de la psy, on observe non seulement des désaccords sur la prise en charge des troubles, mais aussi une incertitude qui semble grandissante sur leur description même, sur leur qualification. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc. De quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer… À leur grand désespoir, la « science » ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique, cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis le début du XXe siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle et scientifique, qu’elle obtienne la confiance du public et que, enfin, ceux qu’elle caractérisait comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle.

Admettre qu’un regard n’est jamais pur, mais doit être armé pour voir certaines choses et ne pas en voir d’autres, est une proposition qui peut choquer notre sens de la « réalité ». La réalité n’est-elle pas le sol stable, ce qui justement ne change pas selon la manière dont on la regarde ? Les philosophes pragmatistes, comme William James et John Dewey, ont mis ce problème au centre de leur philosophie. Pour eux, c’est la notion de « réalité » qui pose problème. Cela ne veut pas dire que la « réalité » n’existe pas, mais qu’elle ne peut pas être le point de départ d’un raisonnement ; elle ne constitue pas une instance fiable à laquelle on pourrait faire facilement appel pour départager, par exemple, des personnes en désaccord. On peut prendre l’exemple de scientifiques en pleine controverse. Comment se contredisent-ils ? Aucun ne prétend parler au nom de la « réalité » : cela ferait rire tous les collègues. Alors, au nom de quoi se contredisent-ils ? Au nom des expériences qu’ils ont faites et dont ils sont peu ou prou les porte-parole.

On peut aussi faire l’exercice de pensée suivant : imaginons un Grec de l’Antiquité décrire la réalité qui l’entoure. Il commencerait certainement à nous parler dans des termes très semblables à ceux que nous employons aujourd’hui. Mais dès qu’il voudrait approfondir sa description pour qu’elle devienne intéressante, il tiendrait des propos que nous aurions du mal à accepter : il introduirait de multiples notions sans lesquelles il ne pourrait pas rendre compte du réel. On peut, de la même façon, imaginer que nos descendants ne décriront certainement pas la « réalité » comme nous pouvons le faire aujourd’hui, sauf à croire que nous n’avons plus rien à apprendre ! La réalité est comme un fleuve qui déborde de toute part – et on ne sait même pas dans quel sens il coule, disait Bergson.

William James prend un autre exemple : la constellation de la Grande Ourse dans un ciel étoilé . Si l’on a appris à la reconnaître, elle apparaît au premier coup d’œil ; mais sans apprentissage, on ne la voit pas. Elle existe donc, mais seulement pour ceux qui ont appris à la voir. Elle a une existence « réelle », mais « relative » à un apprentissage. Après tout, c’est une situation assez courante que tous les spécialistes connaissent : ils voient ce qu’un œil profane ne voit pas.

Les antidépresseurs comme briseurs d’ordre

Nous pouvons, après ce détour, revenir à la question de la dépression. Qu’est-ce que la dépression ? Elle n’est définissable qu’au travers d’une constellation de troubles : humeur triste ; perte d’intérêt et de plaisir ; troubles de l’appétit ; troubles du sommeil ; ralentissement, incapacité à agir ; fatigue ; difficultés à se concentrer ; pensées de mort (suicidaires).

Chacun de ces troubles peut exister sans les autres. Selon le DSM, la présence des deux premiers signes plus trois autres signes, choisis dans la liste, permettent d’établir le diagnostic d’épisode dépressif majeur. Mais si le patient présente seulement deux de ces troubles, on diagnostiquera des formes modérées de dépression qu’on affublera de noms savants : dysthymie, dépression récurrente brève… C’est là le consensus auxquels sont arrivés les psychiatres américains après de longs débats dans les commissions qui leur ont permis d’élaborer le DSM.

Dans le mouvement par lequel la psychiatrie constitue l’objet « dépression », elle le démantèle en une pluralité de signes qui ne sont pas tous obligatoires. La dépression est dans sa définition même quelque chose d’hétérogène. Cela devrait être troublant pour tous ceux qui font le pari (et c’est le pari qui définit la psychiatrie biologique) de l’existence d’une substance (la dépression) dont les différents troubles et symptômes ne seraient que les attributs. Les attributs changent, mais la substance reste.

On peut comprendre la tentation rationaliste : pouvoir situer la dépression dans un enchaînement logique déterminé, imaginer que les antidépresseurs arrivent à la fin de cet enchaînement. Mais le diagnostic de dépression n’inscrit pas le patient dans une chaîne de causalité psychologique ni dans une causalité biologique, qui reste hypothétique. Elle l’inscrit plutôt dans une expérience qui est celle définie par les études cliniques, cet entre-deux où s’organise, comme on l’a vu, la mise en relation mouvante de récepteurs neuronaux (qui permettent de sélectionner des candidats psychotropes), d’un côté, et des comportements qu’ils modifient, de l’autre. Ce que j’ai appelé une « petite biologie » et une « petite psychologie ». C’est la fabrication de relations entre petite biologie et petite psychologie qui permet de désigner l’endroit où installer le patient.

Ainsi, il n’est pas sans importance de remarquer que cette constellation inconstante de troubles qui permettent de décrire la dépression n’a été fixée qu’après l’invention des antidépresseurs. Revenons à la manière dont William James propose de comprendre la manière dont nous saisissons le réel : « Le contenu du monde est donné à chacun de nous dans un ordre si étranger à nos intérêts subjectifs, que notre imagination arrive difficilement à nous le décrire. Nous sommes contraints de briser entièrement cet ordre ; puis en triant les éléments qui nous concernent, en les reliant à d’autres éléments éloignés avec lesquels nous les considérons comme apparentés, nous nous trouvons à même d’élaborer des séries de successions et de tendances, de prévoir des possibilités particulières, de goûter la simplicité et l’harmonie succédant au chaos . » Les psychotropes ne pourraient-ils pas être considérés comme des « briseurs d’ordre », des outils permettant de sortir d’un « chaos extrême » ? Il est utile ici de revenir sur la manière dont agissent les antidépresseurs. Comme on l’a vu, Nathan Kline – à l’origine des premiers médicaments de cette classe – les définissait comme des « énergisants psychiques » : ils augmentent les niveaux d’énergie, favorisent l’appétence, accroissent la réponse aux stimuli, créant un sentiment d’optimisme. Ces médicaments ne soignent donc pas la dépression en tant que telle, mais induisent un nouveau régime de fonctionnement du cerveau. Dans ce nouveau régime, les symptômes dépressifs qui font tant souffrir les patients peuvent s’atténuer, voire disparaître dans certains cas. Les résultats seraient positifs dans environ 60 % des cas selon les études cliniques.

D’une certaine manière, on n’a su inventer que deux types de psychotropes : les énergisants et les calmants. Ces derniers abaissent le niveau de vigilance (des benzodiazépines aux neuroleptiques…). Les psychiatres américains parlent à juste titre de « tranquillisants majeurs » et de « tranquillisants mineurs ». On peut ensuite les différencier en fonction de leur rapidité d’action, de leur puissance, etc. On ne dispose donc pas de psychotropes qui seraient spécifiques aux traitements des différents troubles mentaux. Ce constat permet de comprendre pourquoi tous les troubles mentaux qui ne relèvent pas de cette double action, comme les troubles paranoïaques ou l’anorexie, restent sans traitement pharmacologique.

Du côté des médecins

Tous les observateurs sont troublés par un fait qu’ils ont du mal à expliquer : la vague de diagnostics de dépression posés par les médecins suit l’arrivée sur le marché de nouveaux antidépresseurs. C’est particulièrement vrai avec l’arrivée du Prozac et des autres inhibiteurs de la sérotonine : une nouvelle famille de médicaments, globalement moins efficaces que les anciens mais induisant moins d’effets secondaires désagréables. L’existence des antidépresseurs pourrait donc avoir eu un effet sur les médecins. Ils auraient justifié, fortifié, enraciné le diagnostic de dépression. Ils auraient créé le caractère bienvenu, et même souhaitable, de ce diagnostic. Ce n’était pas le cas avant leur mise sur le marché.

Les médecins reçoivent des patients qui ne vont pas bien – sans que l’on puisse repérer chez eux un trouble organique –, avec une nouvelle question dans la tête : « Ne pourrais-je pas améliorer leur état en leur prescrivant un antidépresseur ? » Le regard du médecin généraliste est désormais armé pour voir la dépression. Avant la mise à sa disposition des antidépresseurs, son regard flottait autrement, se fixait sur des choses différentes, retenait d’autres épisodes dans le récit multiple des patients (c’était un « chaos extrême »…). Désormais, il vérifie si la dépression n’est pas une bonne porte d’entrée dans l’état de son patient. Dépression et existence des antidépresseurs ont donc partie liée. Les antidépresseurs permettent aux médecins de ne plus s’intéresser au contenu du discours des patients, mais seulement à ce dont ce discours est une manifestation (ainsi les raisons données par le patient à son mal-être seront écoutées d’une oreille distraite, ce qui compte ce sont les symptômes et leur durée).

Au fil du temps, le médecin abandonnera la définition théorique et académique de la dépression – finalement sans grand intérêt pour lui –, pour appeler ainsi tous les états qu’il aurait auparavant vus de manière différenciée, mais dont il sait peu à peu, par « expérience » (encouragée par les formations dispensées par les laboratoires pharmaceutiques), qu’ils peuvent s’améliorer grâce à la prise d’un antidépresseur. Où, plutôt, la définition de la dépression évoluera en fonction de l’expérience des médecins. D’où la formule naïve, mais certainement exacte, que l’on retrouve dans de nombreux ouvrages écrits par des psychiatres : la dépression, c’est ce qui est soigné, ou amélioré, par les antidépresseurs. C’est ici que les études cliniques jouent un rôle essentiel, triant d’un côté, au sein de la psychologie et, de l’autre, au sein de la réceptologie neurobiologique et créant des correspondances empiriques qui ne sont théorisées qu’a posteriori.

Pour rendre compte de ce dispositif, on pourrait parler de « niche écologique » comme le fait le philosophe Ian Hacking : les médecins et les médicaments antidépresseurs créent un milieu, une écologie qui n’existait pas avant, favorable au repérage et au traitement de la dépression.

Du côté des patients

Il nous faut maintenant nous situer du côté de l’expérience des patients. On nous dira que la réorganisation du travail du médecin (provoquée par la mise à disposition des antidépresseurs) ne changerait rien pour eux : ils sont seulement écoutés, observés, diagnostiqués comme ils ne l’étaient pas auparavant. On leur pose de nouvelles questions, on s’intéresse à eux sous des formes inattendues. Cela change les choses en surface, mais il n’y a pas de raison que cela les change sur le fond. Il faut pourtant y regarder de plus près.

D’abord, le patient a certainement entendu parler de la dépression avant même que le médecin ne pose son diagnostic : par la presse, par son environnement familial et professionnel. Il est sans doute de plus en plus fréquent que le patient ait déjà porté lui-même ou accepté le diagnostic de dépression, avant de se rendre chez son médecin. Ce pourrait même être, dans la plupart des cas, un préalable : sinon pourquoi irait-il consulter ? Cette reconnaissance n’est pas sans effets en retour sur lui : il se sent déculpabilisé d’une partie de son expérience douloureuse, ce qui est déjà un changement qui va au-delà des apparences. Parfois, il est surpris et résiste : il n’accepte pas de donner le nom de « dépression » à l’expérience qu’il est en train de vivre, car ce n’est souvent pas le sens qu’il donnait spontanément à ses émotions du moment. Il peut finalement s’y rallier et, du coup, aller voir un médecin, ce qui implique qu’il a décidé de demander une prescription d’antidépresseurs. Sinon, il va voir un psychologue.

Il est donc important de retracer le parcours des patients dépressifs. Nous pouvons le faire grâce aux nombreux témoignages que certains d’entre eux ont laissés. On peut étudier de ce point de vue le livre de Philippe Labro, Tomber sept fois, se relever huit . Le journaliste écrivain décrit bien le parcours de celui qui rencontre un jour le diagnostic de dépression. Il raconte la première étape : « Honteux, gêné, comme un enfant saisi d’incontinence, je vais tâcher de dissimuler ce que j’ai pris pour un phénomène passager, dû à je ne sais quelle fatigue ou quel virus, mais dont je vois bien, désormais, qu’il s’agit de quelque chose de plus grave à quoi je ne sais faire face. À quoi je ne sais pas donner de définition et qui va bouleverser mes jours – et plus souvent mes nuits. […] Manger est une épreuve, boire une punition. La mandarine n’a plus de goût, la purée ne passe pas à travers la gorge, le café laisse des traces d’amertume. La viande, dans l’assiette, a l’air inabordable. Je ne la mangerai pas. Le sucre écœure, le chocolat donne la nausée. »

Il précise plus loin : « Mais d’abord, je n’avais pas encore admis et accepté que j’étais malade. Je n’arrivais d’ailleurs pas à définir la maladie. » Philippe Labro verra successivement un acupuncteur, un cardiologue, avant d’accepter de voir un psychiatre. Ce chemin est long et il ne se termine pas toujours de cette manière. Le sociologue David Karp, auteur d’un livre de référence sur la sociologie de la dépression, parle de cette période où dominent les inchoate feelings, cet ensemble d’affects qui n’ont pas encore fait bloc, qui sont peu consolidés, et sur lesquels il est difficile de mettre un nom . Il faudra souvent, pour cela, un choc. Au début, la personne pense que ce qui lui arrive est dû à une cause extérieure et vit avec culpabilité ce qu’elle croit être sa mauvaise « réaction ». C’est souvent parce que les « causes extérieures » disparaissent et que rien ne s’améliore, qu’elle décide de rencontrer un médecin éventuellement psychiatre. Il y aura souvent une crise, comme une tentative de suicide, avant que le mot de dépression soit prononcé et accepté. Philippe Labro raconte bien ce passage : « Et d’abord, si je suis malade, comment s’appelle cette maladie ? Je ne sais pourquoi, je n’ai pas encore entendu prononcer le mot précis : “dépression”. Cela paraît incroyable avec le recul, mais il n’a pas encore fait irruption dans ma vie. »

Le patient accepte de donner un nouveau sens à sa souffrance psychique, d’inscrire cette expérience dans quelque chose de reconnaissable, de banal, d’acceptable. À ses propres yeux, comme aux yeux du médecin, il devient immédiatement semblable à beaucoup d’autres. La notion de « niche écologique » devient, de ce point de vue, également intéressante ; le patient va pouvoir déployer l’expérience douloureuse qu’il vivait dans un nouvel environnement : celui de la rencontre avec le médecin, puis celui de la prise d’antidépresseurs. Le malaise passe de l’espace privé à l’espace public ; si, de plus, le patient est hospitalisé, il va socialiser son expérience dans les échanges avec des personnes qui vivent quelque chose de semblable.

On pense ici à ce qu’écrivait Nathalie Sarraute à propos de l’amour dans une véritable leçon de clinique : « Les conséquences en un instant, de l’apparition de ce “mot qui donnera un nom à ce qu’ils sentent l’un pour l’autre”. Il [Stendhal] avait déjà vu, il avait pressenti ce qui maintenant exclusivement nous occupe : les effets que le mot à lui seul produit quand il fait irruption… Mais peu importe pour nous que ce soit en celui-là en particulier ou en celle-ci, chez Fabrice ou la Sanseverina… deux ombres chuchotantes nous suffisent… vides d’abord de tout mot… Et puis le mot. Lui seul, faisant son apparition. Le voici maintenant devant nous, hors de telle ou telle vie, isolé de tous événements et circonstances… Un corps chimique à l’état pur . » Le mot « aplanit » et « nivelle » tout. Sarraute compare encore l’amour à un ensemble d’édifices, à un « État puissamment armé, bien gardé et policé », où des gardes ont été disposés à toutes les issues.

Du point de vue de l’expérience du patient, on ne peut donc comprendre ce qui lui arrive qu’en se plaçant dans la durée et dans les transformations qu’il vit. Son expérience existentielle devient guérissable (ou peut être soulagée) avec un médicament ; il n’est plus dans une expérience dévalorisante qui le met hors du commun. La proposition (aller voir un médecin, prendre des médicaments) est donc bonne à prendre. On pourrait presque dire qu’elle est, en elle-même, un premier pas vers la guérison et une bonne raison pour que les antidépresseurs soient efficaces. Il y a donc eu une transformation du patient. Sans le dispositif que nous avons décrit comme une « niche écologique » et formé par le médecin et les antidépresseurs, ces patients auraient eu évidemment d’autres devenirs.

Le parcours du patient ne s’arrête pas là. Il va commencer à prendre des antidépresseurs. Souvent, ça ne marche pas, ou mal. Certains aggravent même la situation. Philippe Labro en essaiera de toutes les familles chimiques, les mélangera, et c’est seulement au bout d’un an de traitements successifs qu’il commence à émerger, sans que l’on sache vraiment si c’est le résultat des derniers antidépresseurs qu’il prend, ou si sa dépression est arrivée à la fin d’un cycle naturel. Les patients connaissent rarement des cures miraculeuses (même si cela arrive). Ils apprennent néanmoins à vivre à désormais avec cette expérience enracinée en eux, qui peut revenir à chaque instant, et qu’ils apprennent plus ou moins à gérer avec leur entourage.

On peut donc, avec David Karp, parler d’une « dialectique » de l’expérience dépressive, avec trois grandes étapes :

– la phase d’extériorisation : il y a une cause extérieure à ce qui m’arrive ;

– la phase d’intériorisation avec culpabilité : les causes extérieures qui me semblaient expliquer mon état ont changé et je vais toujours aussi mal ; je suis responsable ;

– la phase d’intériorisation sans culpabilité : les médicaments rendent possible cette transformation de l’expérience.

Les antidépresseurs permettent, en même temps, une internalisation et une mise à distance. C’est ce qui fait leur originalité absolue et qui pourrait bien être une caractéristique de l’ensemble des troubles mentaux quand ils sont traités avec des psychotropes. C’est à cet endroit précis que l’on peut distinguer les médicaments des psychothérapies.

Les « déprimés » apprennent successivement à se redéfinir, à réinterpréter leur passé, et la plupart d’entre eux savent in fine que le langage médical est incomplet, insatisfaisant, ne rend pas compte de la totalité de leur parcours. Certains deviennent fatalistes, reconnaissant le caractère inéluctable de la survenue d’épisodes dépressifs qu’ils doivent apprendre à gérer le mieux possible. Selon David Karp, ils apprennent à « intégrer », à « incorporer » la dépression à leur vie. Cela implique pour eux de s’éloigner de la médecine, des explications et des mots qu’elle emploie (l’expérience de la dépression comparée à celle du diabète…), pour pouvoir parler dans des termes nouveaux de ce qui devient une transformation spirituelle. D’autres prendront toute leur vie un antidépresseur qui leur convient et qu’ils ont identifié après de multiples tâtonnements. L’idée d’un fonctionnement du cerveau qui peut être modifié par une substance chimique n’implique plus alors l’identification de l’expérience à une maladie.

On voit surtout ce que l’on vient d’apprendre à voir

Revenons maintenant sur ces transformations du patient en nous situant à la fois du point de vue du médecin et du point de vue du patient. Essayons ici d’être plus concrets sur ces « devenirs ». Imaginons un patient qui se rend chez le médecin sur l’insistance de son entourage parce qu’il présente tous les signes de la dépression. Est-ce que le médecin se contentera de vérifier les « critères » de la dépression (humeur triste, fatigue, incapacité à agir, perte d’intérêt et de plaisir, dévalorisation de soi et sentiment de culpabilité, difficulté de se concentrer, idées suicidaires, troubles de l’appétit et du sommeil) ? Ou posera-t-il d’autres questions sur la vie de couple ou la vie professionnelle ? S’il le fait, prendra-t-il au sérieux ce que le patient lui raconte alors (ce qui implique que cela a une certaine importance pour le diagnostic) ?

J’ai fait l’expérience d’une réunion avec des psychiatres au cours de laquelle on introduisait le thème du harcèlement moral. Tous les médecins présents ont vite été convaincus qu’ils n’avaient peut-être pas posé toutes les questions qu’il fallait à certains de leurs patients étiquetés très vite comme dépressifs. Ou qu’ils n’avaient pas vraiment voulu en savoir plus quand le patient avait essayé de leur parler d’une expérience qu’il vivait, par exemple sur son lieu de travail. Le dispositif dans lequel le médecin se situait au moment de faire le diagnostic l’amenait immédiatement à interpréter ce que disait alors le patient dans le seul cadre de la dépression. Il se plaint d’une persécution ? Dans la « niche écologique » où s’est installé le médecin, cela peut être immédiatement interprété comme une rationalisation accompagnant son épisode dépressif. Cela n’a pas à être écouté et pris au sérieux en tant que tel. Du coup, on pourrait traiter de la même manière un patient qui a été victime de tortures et qui présentera pendant des années les symptômes de la dépression. La machine produit de la bêtise. C’est ce qu’a pu constater la psychologue Françoise Sironi . Ce qui est redoutable ici, c’est que le dispositif dans lequel agit le médecin – quand il fait le diagnostic de dépression – l’amène à poursuivre le travail du persécuteur : le harcèlement moral consiste justement à convaincre la victime que tout est de sa faute, que tout ce qui lui arrive n’est que le résultat de son incompétence, de ses insuffisances (ce que le médecin renforcera en constatant à cet endroit précis un « sentiment de dévalorisation » essentiel au diagnostic de dépression).

Dans le cas d’un harcèlement moral identifié comme tel, un médecin pourra tout à fait prescrire un antidépresseur (ou un hypnotique pour dormir), mais le contexte dans lequel il le fera et les explications qu’il donnera aux patients ne seront pas les mêmes et cette différence pourrait bien être essentielle. Il ne comparera certainement pas dépression et diabète. Il prendra garde à ne pas prolonger le travail du harceleur en renvoyant le patient à son intériorité psychique ou à un dysfonctionnement de son cerveau : il insistera, au contraire, sur l’importance de l’enjeu social, et pourra même inviter le patient à se tourner vers une organisation syndicale, un avocat ou une association – s’il a le savoir-faire pour cela, ce type de compétence n’étant pas enseigné en faculté de médecine.

Cet exemple ne doit surtout pas nous amener à penser que toutes les dépressions seraient en fait des harcèlements moraux mal (ou incomplètement) diagnostiqués. Il s’agit seulement de souligner que l’existence des signes de la dépression chez un patient ne garantit aucunement que l’étiquette dépression soit la plus intéressante d’un point de vue thérapeutique et nous donne un accès privilégié (et incontestable) à la réalité de ce patient. Notre regard était armé. La dépression est souvent le plus petit commun dénominateur de multiples expériences très différentes, qu’il peut être dramatique de ne pas prendre en compte et qui font que la thérapeutique proposée restera insuffisante ou même inefficace, quand elle ne renforcera pas la souffrance – on sait, par exemple, qu’un antidépresseur peut précipiter le risque suicidaire. Comme plus petit commun dénominateur, la dépression constitue une sorte d’attracteur. Ce que je dis là pourrait ressembler à ce que beaucoup de théoriciens de la thérapie familiale (l’école de Palo-Alto) ont déjà constaté quand ils ont proposé la notion de « cadre ». Mais je tente surtout de me situer du côté de la fabrique du regard, du fait que regarder ceci ou cela ne dépend pas de notre bonne volonté, mais des outils dont nous disposons. De ce point de vue, la thérapie familiale va certainement trop vite en proposant le cadre de la famille comme le cadre par excellence pour saisir les troubles psychologiques.

On pourrait ici faire fonctionner la différence proposée par Bergson entre durée et espace. Notre saisie des troubles mentaux, depuis l’invention des psychotropes modernes, s’est spatialisée. Elle suppose de plus en plus l’effacement de la saisie des troubles dans leur durée. De ce point de vue, on peut comprendre le lien privilégié qui existe entre la psychiatrie qui prescrit des psychotropes et les thérapies comportementales : elles saisissent toutes les deux les troubles des patients de manière spatiale. Or, les troubles psychiques, comme toute réalité, coulent comme un fleuve… On pourrait donc compliquer les diagnostics de dépression, faits en toute bonne conscience, à l’infini. Ce que je propose de penser, c’est que les mots que l’on utilise pour faire ce type de diagnostic (ici le mot « dépression ») témoignent de l’existence d’une niche écologique qui dicte un devenir et qu’il faut donc saisir dans la durée au sens de Bergson et non pas au sens plus limité que la psychanalyse pourrait donner à cette formule.

Mais il nous faut maintenant nous protéger d’une autre facilité de la pensée : la double expérience du médecin et du patient ne met pas en relation un fond ou une substance (la dépression) qui serait une réalité parfaitement saisie (partout, dans tous les pays, à toutes les époques), et ses manifestations (la façon dont ce fond s’exprime) ou attributs, qui pourraient prendre des aspects très différents, par exemple selon les différentes cultures d’appartenance des patients (les patients africains auraient tendance à se dire victime de sorcellerie, ai-je ainsi lu dans un livre sur la dépression). Ce serait penser qu’il existe un trouble objectif auquel se surajouterait une manière subjective de le vivre et d’en rendre compte. C’est ressusciter la vieille opposition entre substance et attributs. Sauf que nous n’avons aucun accès à la connaissance de la substance sans prendre le chemin des attributs… Il faut donc abandonner cette méthode et tenter de comprendre la dépression comme une expérience qui s’inscrit dans la durée, qui se transforme selon la manière dont on en parle, dont elle est écoutée, dont on propose de la soulager. C’est finalement un peu ce que certains psychiatres comme Boris Cyrulnik ont tenté de penser avec la notion de résilience. Selon l’écologie dans laquelle un malheur psychologique est pris, il peut être soit catastrophique pour l’individu concerné, soit avoir peu de conséquences.

Les « mises en culture » des souffrances psychiques

Certains anthropologues américains, qui ont étudié les émotions dans des cultures différentes, pourraient nous montrer la voie. Lila Abu-Lughod a ainsi rapporté que dans les tribus de Bédouins qui vivent à la frontière entre l’Égypte et la Libye, il était obscène de manifester et de parler de ses émotions comme nous le faisons en Occident . On ne peut le faire que sous la forme de poèmes. Sur un canevas préexistant, on se met alors publiquement à chanter ses émotions, ses sentiments, et ils peuvent alors être compris par ceux qui écoutent. Il ne s’agit pas là d’une simple mise en forme : cela a un effet structurant en profondeur sur ce qu’on a pris l’habitude chez nous d’appeler le « psychisme », mais qui serait sans doute mieux décrit avec le vieux mot d’« âme ». Ces anthropologues parlent de « politique des émotions » pour insister sur le fait que les émotions ne sont pas naturelles, mais sont « cultivées » de manières très diverses et que l’on peut ainsi obtenir des variétés très particulières .

Croire que le fond (le plus important) est le même partout, et que seule la forme (toujours secondaire) change revient à ériger la psychologie « occidentale » comme valable en tout temps et en tout lieu. C’est oublier que cette psychologie n’est qu’une ethnopsychologie parmi d’autre. Les Occidentaux ont inventé des modes particuliers de mise en culture de leurs émotions, de leurs sentiments, de leurs souffrances psychiques : c’est ainsi qu’ils ont obtenu cette espèce particulière qu’est la dépression. La première erreur, on l’a dit, ce serait de croire que la dépression est une « illusion ». Mais l’autre mauvaise manière de procéder, c’est de croire que cette ethnopsychologie entretient avec la « réalité » un meilleur rapport que les autres ethnopsychologies – ou alors, comme le font certains psychanalystes, que c’est un masque par rapport à la vraie réalité qu’eux seuls sont capables d’identifier. Théorie scientiste contre théorie scientiste. Dans les deux cas, cela nous met dans une situation guerrière : il faut convaincre les autres de notre supériorité. Certains cyniques diront : bientôt, il n’y aura plus qu’une seule ethnopsychologie par un effet automatique de la mondialisation inexorable. Toutes les autres seront mortes. Mais ce n’est pas là faire seulement une constatation passive, c’est l’accepter, c’est une prédiction autoréalisatrice, qui s’agence bien avec les efforts de l’Association mondiale de psychiatrie ou de l’OMS pour généraliser sans états d’âme les outils psychiatriques occidentaux. Nous aurons ainsi appauvri le monde, ce qui est également très triste pour nous, car cela nous rendra encore plus difficile de comprendre en quoi notre invention psychiatrique moderne est intéressante. Au nom du progrès, nous aurons supprimé, peut-être définitivement, toutes les autres hypothèses fabricatrices de réalité, au lieu de nous confronter à elles de manière fructueuse. Pour reprendre la formule de William James, notre univers aura triomphé des « plurivers ». Nous aurons gagné par éradication. Il n’y aura qu’un seul monde possible !

La psychiatrie aurait ici tout intérêt à apprendre de ce qui s’est fait dans le champ de la sociologie des sciences, en particulier de l’anthropologie dite symétrique, qui consiste à traiter de la même manière, avec les mêmes outils, ce que nous avons trop vite l’habitude de disqualifier sous le nom de « croyances » et ce que nous avons l’habitude de considérer comme « scientifique ».

Si l’on se mettait à imaginer une « politique des souffrances de l’âme », on ne chercherait plus à savoir si notre manière de les cultiver est vraie ou fausse, mais quelles sont ses qualités et ses défauts, ses points forts et ses points faibles. Et l’on pourrait ainsi se confronter, de manière civilisée, aux autres ethnopsychologies. Nous pourrions alors constater que nos antidépresseurs sont moyennement efficaces (dans, au mieux, 60 % des cas), augmentent certainement le risque suicidaire, mais restent très utiles pour de nombreux patients. Nous prendrions aussi conscience que nous ne savons pas nous protéger contre le caractère épidémique d’un trouble défini comme la dépression, ni contre le fait que cela rend notre manière de soigner les troubles mentaux terriblement monotone (un calmant ou un énergisant ?) et peut nous amener à des graves méprises (ne pas reconnaître, par exemple, les patients victimes de harcèlement moral ou de torture). Cela nous amènerait à nous interroger sur ce que nous avons perdu en utilisant cette technique qui nous oblige à ne plus tenir compte du contenu de la plainte des patients, mais seulement de ce qu’elle est censée manifester.

Mais la faiblesse essentielle de la psychiatrie qui est née avec les médicaments pourrait être plus générale et plus lourde de handicaps : elle ne reconnaît pas que les outils dont elle dispose pour intervenir (les psychotropes) ont un effet en retour sur nos définitions, sur nos modes mêmes d’observation et – de ce fait même – sur les devenirs des patients. Elle croit naïvement que l’on peut séparer les opérations de diagnostic-observation et de traitement. Elle croit que l’on peut séparer dans la tête du psychiatre les moments de ces différentes opérations. L’observation, puis le classement des signes et des symptômes, ne seraient pas liés de manière interactive avec le moment de l’action (la prescription).

On est pourtant en droit d’affirmer que cette pensée de l’interaction est une condition essentielle de scientificité de la psychiatrie. Là encore, nous serons bergsoniens, en reconnaissant que la « propriété principale de l’esprit, c’est sa plasticité intégrale ». Cela vient évidemment compliquer de manière extraordinaire le travail de fabrication d’outils comme le DSM. Citons encore une fois William James : « L’entendement doit être passif, dépourvu de réaction, semblable à une feuille de papier blanc sur laquelle vient s’enregistrer sa propre définition philosophique, comme la plume du chronographe enregistre la courbe. De toutes les doctrines hypocrites soutenues hypocritement en cette époque d’hypocrisie, celle-ci m’a toujours paru la plus misérable, particulièrement lorsqu’elle émane de psychologues de profession. Comme si l’entendement, eu égard à sa définition, pouvait être dépourvu de toute réaction ! Comme si une conception pouvait surgir autrement qu’en vue d’un dessein, autrement que pour faire passer d’un état révélé par les sens à un état désiré par la volonté . »

Ce débat-là serait sans doute mille fois plus riche que celui qui oppose de manière rituelle psychiatrie pharmacologique et psychothérapies d’inspiration psychanalytiques, qui croient toutes deux être dans un rapport privilégié avec la réalité.