Ce livre résulte d’une enquête et d’entretiens auprès de dirigeant-e-s et militant-e-s du NPA au moment de la fondation du parti. Il s’agit au fond d’une réflexion qui prend au sérieux le nom même du nouveau parti. Que veut dire un nouveau parti anticapitaliste ? Qu’est-ce donc qu’être anticapitaliste aujourd’hui ? Le NPA, est-ce seulement un parti plus large que la LCR ou est-ce un parti différent ?

La thèse de l’auteur : la chance mais aussi le défi du NPA c’est de regrouper à la fois des militants révolutionnaires et des activistes anticapitalistes. Le risque, c’est que les anticapitalistes, s’ils ne sont pas écoutés, partent sur la pointe des pieds.

P. Pignarre prend comme fil directeur de son analyse du NPA la différence qu’il voit entre militants révolutionnaires et activistes anticapitalistes. Il ne s’agit pas d’une opposition organisée entre deux tendances ou fractions à l’intérieur du NPA ni d’une opposition entre les anciens de la LCR et les autres, mais plutôt de deux manières de penser et de faire de la politique. Nous verrons que cette distinction n’est pas non plus celle – classique- entre réforme et révolution. Je vais centrer ma présentation du livre sur le chapitre 5, qui dégage les grands traits de cette opposition révolutionnaires/anticapitalistes. Les révolutionnaires sont, selon P. Pignarre, ceux qui savent (ou plutôt croient savoir) le but et la stratégie pour y arriver et qui jugent toute proposition politique et toute expérience à l’aune de ce savoir ; ils sont armés d’un programme et d’une théorie de la révolution : c’est une logique programmatique. Les anticapitalistes, eux, sont sûrs de leur point de départ (s’opposer au capitalisme) mais plus incertains sur le point d’arrivée : c’est une logique de l’expérience et de l’expérimentation (apprendre par les expériences, car rien n’est donné d’avance). P. Pignarre est plutôt critique à l’égard des révolutionnaires, même s’il reconnaît qu’ils ont abandonné la conception avant-gardiste de Lénine et Trotski et que ce sont eux qui ont pris l’initiative de créer le NPA. Au lieu de vouloir reconstruire une « théorie de la révolution », les révolutionnaires ont besoin de devenir des « anticapitalistes », c’est-à-dire non pas de devenir réformistes mais de se faire les relais de toutes les inventions anticapitalistes (cf. p. 149). P. Pignarre pense la logique des expériences anticapitalistes en s’appuyant sur F. Guattari (cf. la phrase en exergue, tirée de Micropolitiques, qu’il a édité : « Par définition, une révolution ne peut pas être programmée, car ce qui se programme c’est toujours le déjà-là. »), sur le pragmatisme philosophique de Dewey (cf. en annexe p. 151 : Dewey et Trotski), sur I. Stengers (cf. Au temps des catastrophes. Résister à la barbarie qui vient, édité par P. Pignarre), sur l’entretien Besancenot-Boltanski dans Contretemps, N° 1, 2009.

Je vais énumérer les grands points qui opposent, selon lui, révolutionnaires et anticapitalistes :

1. La question de l’Etat et du pouvoir

Les révolutionnaires se définissent par rapport à l’Etat : ils visent la prise du pouvoir central d’Etat. D’où la nécessité d’un parti comme « machine de guerre » (selon l’expression de Guattari). Les anticapitalistes veulent avoir du pouvoir pour s’opposer au capitalisme, pour mettre des grains de sable dans le système.

2. La nature du capitalisme

Révolutionnaires et anticapitalistes n’ont pas la même conception du capitalisme. Pour les révolutionnaires, le capitalisme est quelque chose de connu, même s’il varie dans le temps. Pour eux, le capitalisme est essentiellement un système d’exploitation et il a été « progressiste » à son heure. Pour les anticapitalistes, le capitalisme est toujours en partie quelque chose d’inconnu car le rapport Etat/capitalisme (ce que l’Etat laisse faire au capitalisme et ce que le capitalisme fait faire à l’Etat) mute en permanence ; pour les anticapitalistes, le capitalisme est exploitation mais aussi destruction. Contre le mythe du progrès, les anticapitalistes insistent sur ce qui a été détruit, perdu à jamais et qui nous manquera toujours (l’épisode des enclosures et de la destruction des commons, en Angleterre au XVIIIème siècle, a valeur inaugurale de ce qui nous est arrivé avec le capitalisme. Cf. p. 115). Pour les révolutionnaires, la crise écologique est une raison de plus d’être révolutionnaire ; pour les anticapitalistes, la question écologique n’est pas une question de plus qui vient s’ajouter aux autres car la crise écologique survient au moment où le capitalisme domine la planète et où il est prêt à faire de cette crise une opportunité, quitte à mener le monde à sa ruine définitive.

3. Les luttes

Pour les révolutionnaires, les luttes féministes, écologistes, etc., viennent s’ajouter aux luttes des salariés pour converger avec elles dans le « Tous ensemble » (avec en perspective la grève générale). Les luttes « thématiques » (sans-logis, sans-papiers, etc.) sont des symptômes des déficiences des grandes organisations (cf. la citation d’Alain Krivine, p. 126). Pour les anticapitalistes, les luttes féministes, écologistes, sans-papiers, etc., ne sont pas secondaires par rapport à celles des salariés et doivent développer leur spécificité propre : logique de rhizome (selon l’expression de Deleuze et Guattari) plutôt que de convergence.

4. Deux manières de savoir et deux manières de faire de la politique

Les révolutionnaires tendent à privilégier la théorie, le programme, avec un risque de dogmatisme. Pour les anticapitalistes, il s’agit d’apprendre et de produire du savoir à partir des expériences et expérimentations (conception pragmatiste du savoir) : par exemple, Act up dans la lutte contre le Sida, les Lip en 1973 (inventivité, pouvoir collectif de création, appel à l’imagination). Pour les anticapitalistes, les expérimentations, à des endroits où il peut y avoir prise sur le capitalisme, sont bonnes à mener jusqu’au bout car elles vont être à la source de découvertes imprévues et elles vont susciter chez les autres le désir d’expérimenter à leur tour (cf. p. 123 la déclaration de Giscard d’Estaing sur les Lip : « Ils vont véroler tout le corps social »). Même si elles échouent, ces expériences doivent être faites car elles constituent des apprentissages collectifs transmissibles. Pour les révolutionnaires, les expérimentations sont vues d’avance comme vouées à l’échec tant que le système n’est pas renversé (le révolutionnaire le sait d’avance), elles n’ont donc de sens que pédagogique (favoriser la « prise de conscience » des masses dans la perspective du « Tous ensemble ».)

5. Le parti

Les anticapitalistes sont dispersés, leurs expériences sont hétérogènes : ils ont besoin d’un parti pour que leurs expériences soient transmises. Les révolutionnaires ont, eux, de par leur tradition, une expérience et un savoir-faire de la construction d’un parti. Anticapitalistes et révolutionnaires ont donc besoin les uns des autres.

Conclusion

La réussite ou l’échec du NPA dépendront moins, selon P. Pignarre, de sa tactique électorale et de ses rapports avec le PS que de sa capacité à prendre en compte l’apport des anticapitalistes et à fusionner, dans le même parti, révolutionnaire et anticapitaliste. Le risque est que les anticapitalistes ne soient pas entendus et partent sur la pointe des pieds.

Le NPA est donc face à trois épreuves, selon P. Pignarre :

- le NPA ne doit pas être seulement le parti du « Tous ensemble » et l’objectif de la grève générale ne doit pas étouffer les expérimentations anticapitalistes. Il s’agit de faire tenir ensemble des manières multiples et hétérogènes de lutter.

- La deuxième épreuve sera celle de la formation : le NPA doit permettre la transmission des expériences des anticapitalistes : qu’avez-vous expérimenté ? Qu’avez-vous appris qui puisse servir aux autres ? Comment allez-vous le transmettre ? P. Pignarre cite Luc Boltanski (entretien avec O. Besancenot) : « la mise en communication d’expériences de refus des conditions actuelles du capitalisme doit être une tâche centrale du nouveau parti. (…) Le rôle d’un collectif révolutionnaire, ce n’est pas d’abord de prendre le pouvoir d’Etat, c’est surtout de socialiser le sens de l’injustice et les différentes façons dont les acteurs qui y sont confrontés lui font face » (p. 127).

- La troisième épreuve sera dans la capacité des anciens de la LCR à ne pas reproduire à l’identique les anciens débats de tendance.

L’opposition que fait P. Pignarre entre révolutionnaires et anticapitalistes ne doit pas être rabattue sur celle, classique dans l’histoire du mouvement ouvrier, entre révolutionnaires et réformistes. « Où situer le Parti de Gauche de Jean-Luc Mélanchon, par exemple ? demande P. Pignarre. Je répondrai que ce genre de parti est encore plus éloigné d’une démarche anticapitaliste que d’une stratégie révolutionnaire. Il se définit principalement par rapport à l’Etat et même par rapport à ses institutions devant lesquelles il ne peut manquer de se prosterner au nom de la République et de la citoyenneté qui reste son horizon abstrait indépassable. » (p. 118)

Mais on peut se demander si l’opposition est bien entre révolutionnaires et anticapitalistes. N’est-elle pas plutôt entre deux manières d’être anticapitalistes et entre deux manières d’être révolutionnaires ? Entre une logique programmatique et une logique pragmatiste ? Reste que le problème est aussi d’articuler le local et le global, le « moléculaire » et le « molaire », comme dit Guattari (cf. Guattari cité p. 105).

Le livre pose, à mon avis, une question essentielle : avons-nous d’avance, dans ce monde du XXIème siècle, le savoir du capitalisme, de la révolution et du socialisme ? Ou bien faut-il expérimenter et apprendre des luttes, des expériences et des événements ? Pour affronter le capitalisme mondial d’aujourd’hui, nous ne partons pas de rien mais du bilan des expériences du XXème siècle et des héritages multiples de l’histoire des mouvements d’émancipation. Je conclurai ce compte-rendu en reprenant une nouvelle fois la phrase de F. Guattari en exergue de ce livre : « Par définition, une révolution ne peut être programmée, car ce qui se programme, c’est toujours le déjà-là. (…) Cela n’empêche pas que l’on travaille pour la révolution, dès lors que l’on comprend ce « travailler pour la révolution » comme signifiant travailler pour l’imprévisible ».

Cher Philippe,

J’ai trouvé ton livre (« Etre anticapitaliste aujourd’hui. Les défis du NPA ») extrêmement intéressant. L’ouvrage soulève des questions essentielles avec un style vivant, alerte (j’ai particulièrement apprécié celui du chapitre 5) et demeure constamment en prise avec les multiples facettes de l’expérience personnelle. C’est certainement un apport très important à l’indispensable débat sur la perspective révolutionnaire en France.

L’analyse sur « pourquoi le NPA ? » me paraît parfaitement ciblée. Oui, effectivement, la grande période d’Octobre est morte, les différenciations qui l’accompagnaient (trotskisme, etc.) ont perdu leur sens et la chute de l’URSS a tourné la page. L’ancienne organisation « a atteint ses limites » (Jean-Philippe Divès, p. 27), de même (comme tu le montres très bien) que l’ancien corps doctrinal, à commencer par la « révolution permanente ». Il me semble toutefois, soit dit au passage, que tu ne pousses pas ta critique de la « révolution permanente » suffisamment loin. Pour ma part, je suis tenté de la remettre en cause, non seulement en ce qui concerne la révolution à faire, mais également en ce qui concerne la révolution accomplie, comme cela a été le cas pour la Russie, où le cadre conceptuel de Trotski a complètement écarté la question paysanne, pourtant essentielle (j’ai écrit un texte sur le marxisme et la question paysanne, si cela t’intéresse un de ces jours…).

« Ce qu’il faut toujours réinventer, dis-tu fort justement, c’est la manière dont on hérite du passé » (p. 29). De ce point de vue, qu’est-ce que le NPA ? Je dirais, pour ma part, que c’est une organisation qui sait contre quoi elle est, mais qui n’est pas capable de décrire l’autre monde qu’elle croit possible et encore moins de dire comment y accéder. Ce qui explique ce que la citation de Sabado indique fort bien (« ce parti est le creuset possible d’un pluralisme anticapitaliste », p. 29) ; ce qui explique aussi que la création du NPA implique l’abandon de la notion de parti d’avant-garde, ce que tu soulignes très justement (p. 65).

Tu as écrit un cinquième chapitre excellent, basé sur un dialogue prenant entre l’anticapitaliste et le révolutionnaire, prenant au sérieux (et je pense que tu as eu raison de le faire) le débat du congrès de fondation sur l’appellation du nouveau parti. Tu es dans le vrai quand, parlant de l’anticapitaliste, tu dis qu’il y a une politique « des grains de sable dans la machine » (p. 18), que « les détails » peuvent être autant d’endroits où la politique peut se créer (p. 18), quand tu soulignes l’importance des activistes « qui tentent d’inventer les moyens de s’opposer au capitalisme » (p. 31) et on ne peut que partager ton espoir que le NPA soit le « lieu possible de telles jonctions » (p. 21). Mais l’opposition n’est-elle pas trop caricaturale ? Le révolutionnaire que tu mets en scène ressemble décidément un peu trop au trotskiste, membre patenté de la IVe internationale, qui, quand il parle de l’armée rouge de 1918, dit « nous avons battu les armées blanches ». Un tel révolutionnaire préférera certainement les vastes fresques (mondiales et pas un cran en dessous) aux « détails » et risque fort, effectivement, de vivre dans « l’attente messianique de la révolution » (p. 127). Mais est-il représentatif des révolutionnaires de la LCR à la veille de la création du NPA ou même de ceux d’entre eux qui se proclamaient trotskistes ? Je ne le crois pas. Tu dis : « Pour les anticapitalistes, toutes les expériences (et expérimentations) qui s’installent à des endroits où il peut y avoir prise sur le capitalisme sont intéressantes et méritent d’être menées jusqu’au bout. Le révolutionnaire aura souvent tendance à en formuler l’issue à l’avance : tant que le système n’est pas renversé, toutes les expériences sont vouées à l’échec, soit par intégration, soit par destruction » (p. 119, 120). Un révolutionnaire aussi borné est-il vraiment celui que la LCR a transmis au NPA ? J’en doute. La figure du révolutionnaire de cette LCR là est beaucoup plus incertaine, beaucoup plus problématique. Eux aussi ont subi un questionnement, eux aussi ont tiré un certain nombre de leçons.

Comme je l’indiquais ci-dessus, à mes yeux, être anticapitaliste c’est savoir clairement contre quoi on est, alors qu’être révolutionnaire implique, en sus, qu’on peut décrire le monde nouveau à bâtir et qu’on sait comment y parvenir. C’est du moins ce que l’appellation « révolutionnaire » suggère à un niveau public et c’est pourquoi le débat de congrès sur ce point avait sens, car le choix fait laissait entendre (à juste titre, à mon avis) que nous ne pouvions faire autrement que de laisser ouvertes les deux questions du but et des moyens. Nous avons, je pense, un désaccord sur la façon de bâtir l’opposition « anticapitaliste » / « révolutionnaire », un désaccord qui va peut-être au-delà du seul maniement de cette double image. Tu mets en avant les « activistes » « qui tentent d’inventer les moyens de s’opposer au capitalisme sans tout subordonner à la révolution qui vient » (p. 31). Or, il y a un problème spécifique de « la révolution qui vient » qui ne se ramène pas à la seule invention des moyens de s’opposer au capitalisme, aux seuls grains de sable dans la machinerie. Il y a un problème spécifique de la stratégie révolutionnaire, qui ne se déduit pas du passé, mais pas non plus de la seule accumulation des grains de sable. Il y a un problème spécifique de la société à construire, qui ne se résume pas à ce que la critique du monde actuel laisse deviner du monde futur.

Tu as du métier, et, connaissant la bête, tu te prémunis contre l’accusation de réformisme : « Ces expériences n’ont pourtant pas pour objectif de changer progressivement le monde », dis-tu. Sans doute, mais est-ce que l’accumulation des expériences nous permettra de faire l’économie de « changer le monde » ? Là est la question, à laquelle tu ne réponds pas, ce qui fait d’ailleurs que le désaccord tient moins dans ce que tu dis que dans ce que tu ne dis pas. L’accumulation des expériences est utile, bâtit un rapport de force, etc. mais suffiront-elles à briser un système ? La société capitaliste fait système, c’est-à-dire qu’elle est constituée de points articulés entre eux, qui se soutiennent les uns les autres, certains de ces points ayant une importance particulière, formant des « nœuds » qui permettent d’ancrer la totalité. Elle fait système, c’est-à-dire qu’elle crée les conditions de sa reproduction, de la domination économique, idéologique, politique (l’Etat). Reconnaître qu’aujourd’hui nous ne voyons pas comment les travailleurs peuvent conquérir le pouvoir d’Etat est une chose, ce qu’a fait, à juste titre, le NPA. Mais devons-nous en arriver à faire de nécessité vertu, à écarter cette question de l’horizon, parce que le modèle d’octobre a échoué et que nous n’en avons pas d’autre ? Non, je ne le crois pas, parce qu’à mes yeux cela revient à admettre la pérennité du capitalisme. Quelle est ta position sur ce point ? Tu ne te prononces pas. Est-ce parce que cela va de soi ? Ou au contraire parce qu’il y a matière à divergence ? Difficile de le dire.

Tu soulignes – et tu as bien raison – les apports de l’altermondialisme : « l’idée que des problèmes qui touchent les pays pauvres et les pays riches doivent faire l’objet d’une exploration simultanée » (p. 83), ou « l’invention de nouvelles formes d’organisation » (p. 85). Tu notes (là encore, à juste titre) que « l’idée qu’on lutte aujourd’hui contre et qu’on inventera demain, après la victoire, a été enterrée » (p. 87). Mais, souligner les apports de l’altermondialisme ne devrait pas nous faire oublier ses trous noirs. Dans la démarche altermondialiste, sont systématiquement contournées ou ignorées : 1) la question de l’entreprise et de la propriété des moyens de production 2) celle du pouvoir d’Etat. C’est, en partie, de la sagesse, après les expériences du socialisme qui a réellement existé ; mais c’est aussi un recul, une renonciation. Ton silence à ce sujet ne peut que susciter des interrogations.

Tu dis : « La position révolutionnaire se définit d’abord par rapport à l’Etat. On pourrait dire que c’est la prise du pouvoir qui hante le révolutionnaire et la question de la prise du pouvoir met au centre la question de l’Etat. Les anticapitalistes sont bien davantage hantés par la nécessité « d’avoir du pouvoir », un pouvoir qui leur permette de s’opposer et marquer des points face à un ennemi plus difficile à identifier que l’Etat : ils s’opposent à une pieuvre, le capitalisme » (p. 111). Il est essentiel de marquer des points face au capitalisme, de l’affaiblir : mais cela suffira-t-il pour le renverser ? Pour y parvenir, il faut s’emparer des points sur lesquels il s’ancre, à commencer par le pouvoir d’Etat. Allons-nous passer d’un extrême à l’autre, du « feu sur l’état-major » au deuil de la prise du pouvoir, quelle qu’en soit la forme ?

Le révolutionnaire, dis-tu, « est inflexible sur cette conviction qui le définit : il connaît le point d’arrivée ». « A l’inverse, l’anticapitaliste est très sûr de son point de départ (…) mais il est plus hésitant sur son point d’arrivée. Ce sera peut-être le même que celui du révolutionnaire, mais on verra bien…Et ce « on verra bien » fait partie de sa définition » (p. 112,113). Telle est bien l’attitude de l’anticapitaliste, c’est un fait. Mais cette obscurité entourant l’objectif à atteindre, est-ce quelque chose dont on doit se féliciter ou un manque à combler ? A te lire, c’est clairement du premier terme de l’alternative qu’il s’agit. « Un autre monde est possible » dis-tu un peu plus loin, est un cri, qui n’ouvre pas un programme de recherche, mais « a déjà rempli toute sa fonction en mettant en cause le consensus qui paralysait » (p. 113). En réalité, on a l’impression que l’exigence d’un projet, le besoin de politique (au sens où elle dessine un avenir global pour la cité) sont très largement absents de ton livre.

« La révolution, nous dis-tu, reprend son statut normal : c’est ce dont on ne peut pas faire la théorie, ce qui reste du domaine de l’imprévisible, pour reprendre la formule de Felix Guattari » (que tu cites en début d’ouvrage). Etre révolutionnaire sans théorie de la révolution, tu considères cela comme une chance (p. 78), prenant ainsi le contre-pied de Lénine, qui affirmait : « sans théorie révolutionnaire, pas de mouvement révolutionnaire ». Une théorie de la révolution ne pourra pas prévoir la révolution à venir, c’est certain. Ainsi que le dit Guattari dans la citation que tu fournis : « Par définition, une révolution ne peut pas être programmée, car ce qui se programme c’est toujours le déjà-là ». C’est pourquoi avoir une théorie de la révolution, c’est seulement avoir un cadre de pensée tel que l’on puisse comprendre l’imprévisible quand il se présente, et c’est déjà pas si mal. Avoir une théorie révolutionnaire, un projet révolutionnaire, c’est faire de la politique, c’est sortir du cadre étroit de l’appel à la grève générale, dont tu désignes toi-même le caractère à la longue stérilisant (p. 104). Avoir une théorie révolutionnaire, un projet révolutionnaire, c’est disposer d’un parti politique au plein sens du terme, capable en particulier de travailler à la recomposition du champ politique (par le débat, les alliances, etc.), un axe qui semble absent de ton livre. Tu approuves, me semble-t-il, Boltanski lorsqu’il déclare : « Le rôle d’un collectif révolutionnaire, ce n’est pas d’abord de prendre le pouvoir d’Etat, c’est surtout de socialiser le sens de l’injustice et les différentes façons dont les acteurs qui y sont confrontés lui font face » (p. 127). Les syndicats, les associations de divers types socialisent aussi le sens de l’injustice. Si telle était la fonction d’un parti révolutionnaire, il ne serait qu’un collectif parmi d’autres. Le parti a en sus un rôle qui le distingue des autres collectifs : il est candidat à l’exercice du pouvoir et contribue, ce faisant, à remodeler le champ politique.

Isaac Johsua

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_____________________ Cher Isaac,

Peut-être faudrait-il partir d’une autre question : en quoi faut-il aider le NPA ? De quoi celui-ci a-t-il besoin ?

Si on répond : une théorie de la révolution (même en prenant le mot « théorie » dans un sens faible comme tu le proposes), je crois que l’on risque de détourner le NPA des problèmes qui sont aujourd’hui les siens.

Tu fixes ainsi les tâches du parti : « remodeler le champ politique, présenter et défendre un programme, tisser des alliances (de parti à parti), être candidat à l’exercice du pouvoir. » Tout cela va dans un seul sens… Il manque là quelque chose qui me semble absolument primordial, qui, pour moi, devrait venir en premier : apprendre, être en position d’apprendre. Le NPA doit être en position d’apprendre de tous ceux qui aujourd’hui, collectivement, s’opposent au capitalisme sous les formes les plus diverses. C’est là une question de « dispositif » à la fois organisationnelle et programmatique (pour parler comme autrefois !). Qu’est-ce que cette problématique de l’apprentissage permettra ? Une nouvelle théorie de la révolution ? Peut-être mais, avant cela, beaucoup d’autres choses qui sont absolument essentielles. Je voudrais en prendre un exemple. Pourquoi le NPA a-t-il été inaudible pendant la campagne européenne sur les questions écologiques ? Pourquoi la campagne est-elle apparue « sacrificielle », triste, dans son mot d’ordre central jusque dans les actions spectaculaires qu’il a essayé de faire ? Comme si le NPA en tant que « dispositif » ratait quelque chose.

Là où Europe-écologie a marqué des points c’est dans la capacité d’invention : ils se sont fait plaisir dans cette campagne et le plaisir est contagieux !

C’est la question de la « connaissance pratique » de ce qu’est le capitalisme qui me semble en cause. A partir de la question de l’exploitation, le NPA « ajoute » toutes les autres questions : l’écologie, le féminisme, l’antiracisme, etc.

Mais ça n’accroche pas : la question de l’exploitation « mange » toutes les autres. Je ferai donc une proposition expérimentable :

Ce qu’il me semble devoir être la leçon de tout ce qu’on pourrait avoir appris avec l’altermondialisme et l’écologie c’est que le capitalisme est un système de destruction. Et c’est la lutte contre les « destructions du capitalisme » qui fait l’unité de toutes les « causes » que le NPA épouse.

Mais mettre au centre cette affaire de destruction, ce n’est pas faire une théorie (même au sens faible). Ce n’est pas donner une nouvelle définition du capitalisme, c’est seulement, empiriquement, en donner les caractéristiques qui justifient le combat à mort contre lui. En ce sens, ce n’est pas d’une « théorie de la révolution » dont il me semble avoir besoin (qui lui serait fournie par un collectif d’intellectuels ou par un dirigeant nouveau Lénine ?) mais d’une bonne manière d’agripper le capitalisme par les aspects où lui-même nous agrippe.

Philippe

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___________ Cher Philippe,

A mes yeux il n’est pas contradictoire de dire que je suis contre la vision d’un parti d’avant-garde et de parler d’une théorie qui devrait servir au parti de guide pour l’action. Il s’agit en effet d’un guide pour l’action du parti… pas pour l’action des masses. Évidemment, les deux domaines se recoupent, mais ils sont malgré tout distincts. Le parti ne pourra jamais « conduire l’action des masses » : faites ceci, puis ensuite faites cela, etc. Les travailleurs feront la révolution (ou pas), selon des chemins qu’ils inventeront. Il n’en demeure pas moins qu’à mon avis le parti a un rôle spécifique à jouer (sur lequel je suis revenu dans ma dernière lettre) : remodeler le champ politique, présenter et défendre un programme, tisser des alliances (de parti à parti), être candidat à l’exercice du pouvoir. Je crois qu’il est difficile de remplir ces fonctions sans essayer de se faire une idée (même vague) de la révolution à venir, dans ses grands traits. « A quoi faut-il s’attendre ? » est la question qui est inévitablement posée. Un parti révolutionnaire tente, tout aussi inévitablement, d’y répondre, même si c’est pour changer complètement de réponse en cours de route. Appelons cette réponse « une théorie », ou tout autrement si cela te chante. Tu es manifestement très opposé à l’usage de ce mot, mais dans un groupement d’individus qui s’organisent pour donner des réponses politiques au besoin de révolution, une certaine vision de la révolution doit inévitablement avoir cours, qu’elle soit élaborée ou qu’elle s’installe « par défaut ». Une démarche « expérimentaliste » peut parfaitement contribuer à l’élaboration de cette réponse. Oui, effectivement, il faut tester les conséquences des actions et propositions ; il faut tenir compte de ce qui s’est passé dans l’histoire, de ce que nous avons appris ; il faut chercher une (ou des) nouvelles manières de penser collectivement. Là dessus, il y a accord. Le seul point sur lequel j’insiste, c’est qu’il faudra nécessairement donner à tout ça un caractère cohérent, c’est-à-dire avoir une (ou des) réponses qui ne s’en tiennent pas à la seule addition de la diversité des expériences.

Je me suis probablement mal expliqué en ce qui concerne les thèses d’avril. J’essaye de clarifier les choses en quelques lignes. L’élaboration théorique (hé oui) de Lénine sur : « à quelle révolution faut-il s’attendre ? » en Russie se trouve dans sa brochure de 1905 Deux tactiques de la social-démocratie dans la révolution démocratique. Lénine s’y situe nettement dans une logique étapiste, distinguant révolution démocratique bourgeoise et révolution socialiste, appelées à se succéder. Mais, pour lui - point crucial - la bourgeoisie russe est incapable de mener à bien sa propre révolution. Seule le peut l’alliance du prolétariat et de la paysannerie, sous la direction du premier (la «dictature démocratique révolutionnaire du prolétariat et de la paysannerie »). La position de Lénine est donc ambiguë, éloignée de celle de Trotski par sa logique étapiste, mais proche en ce qu’elle place le prolétariat à la tête de la révolution démocratique bourgeoise. Malgré son caractère contradictoire, cette brochure demeurera « le guide pour l’action » (!) du POSDR, puis des bolchéviks jusqu’aux thèses d’avril. Celles-ci rompent avec l’ambiguïté, en expliquant qu’il faut passer tout de suite à l’insurrection (donc au socialisme). D’où d’ailleurs l’opposition des « vieux bolchos », éduqués dans l’esprit de la brochure de 1905. Cette petite histoire : 1) confirme ton propos, puisqu’elle montre qu’une élaboration théorique se plante nécessairement 2) mais confirme aussi le mien, puisqu’elle montre que l’élaboration préalable a quand même permis de voir, le moment venu, ce qui n’allait pas et d’opérer la rectification (c’est pourquoi, dans ma dernière lettre, je parle des thèses d’avril à la fois comme confirmation de la stratégie révolutionnaire et comme démenti total de celle-ci).

Je termine en te disant que j’ai le sentiment que nos positions sont bien plus proches qu’il n’y paraît. C’est l’impression que me donnent les précisions apportées de part et d’autre. Une part du malentendu est une querelle de mots et on arriverait sans doute à mieux s’entendre si on effaçait le mot « théorie » de notre vocabulaire commun. Manifestement, tu situes très haut le contenu de ce mot, ce qui n’est pas mon cas (par exemple, tu parles à deux reprises de ce qui « mérite le nom de théorie »).

Amitiés

Isaac

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__________Cher Isaac,

Je ne comprends pas comment tu peux dire en même temps que tu es « contre la vision d’un parti d’avant-garde » et parler dune « théorie qui devrait servir au parti de guide pour l’action ». Cela me semble contradictoire…

Le risque d’une théorie c’est qu’elle n’est généralement pas un très bon guide pour l’action car elle est toujours trop abstraite ou trop générale. Elle ne devient plus concrète que lorsqu’elle « suit » l’action plus qu’elle ne la précède. Or, nous sommes aujourd’hui, en quelque sorte, avant l’action. Nous n’aurons donc jamais les moyens d’en faire la théorie avant coup ! Le croire serait quasiment manquer de matérialisme et même tomber dans l’idéalisme….

Tu ne peux pas mettre sur le même pied la théorie de la révolution permanente qui mérite le nom de théorie mais pêche par généralité et les Thèses d’avril qui ne sont pas du tout une théorie, mais un corps de propositions immédiates qui peuvent être évaluées, testées à leurs conséquences (et aux conséquences qu’auraient les autres politiques, ce que ne manque pas de faire Lénine). Lénine est certainement plus pragmatiste que Trotski.

J’essaie d’imaginer ce que pourrait être une démarche « expérimentaliste » pour le parti ce qui voudrait dire qu’il ne cherche pas à agir en fonction d’une « théorie » mais en testant les conséquences de ses actions et propositions. Évidemment dans cet expérimentalisme il y a ce qui s’est passé dans l’histoire, ce que nous avons appris, mais l’erreur me semble de vouloir en faire une « théorie ». Il n’y aura, à mon avis, jamais « matière » pour faire cela… Et je pense que l’on peut en faire son deuil sans le vivre comme une catastrophe, mais comme l’occasion d’une nouvelle manière de penser collectivement (pas pour élaborer une théorie).

Tu dis qu’il faut s’interroger sur : à quelle révolution faut-il se préparer ?

« Qui » doit s’interroger ? Et comment ? Je ne crois pas que l’on trouvera une réponse à cette question qui mériterait le nom de « théorie ». Cela ne veut pas dire que l’on ne peut pas apprendre, que l’on ne peut pas faire des expériences collectives qui nous rendent plus intelligents, toujours avec d’autres.

Bien à toi

Philippe

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___________ Cher Philippe,

Si j’avais les réponses aux questions que je pose, ça se saurait ! Donc, pas d’illusions, je suis dans la panade, comme tout le monde, et j’essaye, avec toi, de trouver les bonnes questions plutôt que les bonnes réponses. Notre débat devrait donc se poursuivre, c’est clair. Pour le moment, juste quelques réflexions, en passant.

A mes yeux, la bonne question n’est pas : comment faire la révolution ? En effet, je me tiens sur les positions de Marx et d’Engels, pour qui l’émancipation des travailleurs devait être l’œuvre des travailleurs eux-mêmes. Rien ni personne ne peut s’y substituer. Je suis (j’ai toujours été) contre la vision avant-gardiste du parti, contre celle du parti « dirigeant » la révolution. La révolution aura lieu ou pas, mais si elle a lieu, elle suivra des chemins inattendus, même s’il est et sera toujours utile d’émettre des hypothèses à ce sujet.

Mais s’interroger sur : comment faire la révolution ? n’est pas la même chose que se demander : à quelle révolution faut-il se préparer ? Nous ne savons répondre ni à l’une ni à l’autre des questions, mais autant il est inutile d’essayer de répondre à la première, autant il peut être utile (indispensable, même ?) d’essayer de répondre à la seconde. Dans ce dernier cas de figure, nous sommes sur le terrain de la stratégie révolutionnaire, sur le terrain d’une théorie qui devrait servir au parti de guide pour l’action. En effet, un des rôles essentiels du (ou des) partis révolutionnaires est celui visant à remodeler le champ politique dans un sens favorable aux intérêts des travailleurs, à présenter et défendre un programme, à tisser des alliances, à être (dans telles ou telles conditions) candidat à l’exercice du pouvoir. Bien sûr, les masses aussi font de la politique, surtout dans une période de montée révolutionnaire. Mais, même si elles s’organisent, elles ne peuvent pas être elles-mêmes, sans aucun intermédiaire, candidates à l’exercice direct du pouvoir. Tel est le rôle du (ou des) partis et pour cela ils ont besoin de la boussole qu’est la stratégie révolutionnaire. Oui, bien sûr, en élaborant celle-ci, ils ont de grandes chances de se tromper, mais même cette façon de se tromper est utile, car elle pourra peut-être permettre, le moment venu, de décrypter plus rapidement l’inattendu.

Prenons l’exemple de la révolution russe, considérée par les trotskistes comme le type même de la révolution « dirigée » par un parti. Les bolcheviks n’ont pas décrété le démarrage de la révolution (en février), n’en ont pas fixé les péripéties, n’ont pas ordonnancé la formation des soviets, se sont avérés incapables d’empêcher telle ou telle action des masses qu’ils considéraient comme « aventuriste », ont été sauvés in extremis par le « coup » raté mais totalement non prévu de Kornilov, etc. L’action des bolcheviks a consisté par contre à défendre un programme, lancer des mots d’ordre de pouvoir (« tout le pouvoir aux soviets »), dessiner un terrain d’alliances (avec les socialistes-révolutionnaires, par exemple) et finalement à s’emparer du pouvoir après avoir été ouvertement candidats à son exercice. Pour cela, ils avaient besoin d’un guide pour l’action, d’une boussole, d’une stratégie révolutionnaire, qui les a aidés à ne pas être totalement surpris par les événements. Tel a été le rôle de la « révolution permanente » pour Trotski, de la « dictature démocratique du prolétariat et de la paysannerie » pour Lénine. Les « thèses d’avril » étaient l’actualisation de ces visées stratégiques, confrontées à la réalité russe du moment, à la fois confirmation de la stratégie révolutionnaire et démenti total de celle-ci.

C’est vrai, les visées stratégiques sont faites pour être rejetées par la réalité, comme la mère juive l’a brillamment montré. Mais ces visées peuvent être telles qu’elles aident, le moment venu, à comprendre l’imprévisible quand il se présente. Tu poses la question des conditions d’élaboration de cette stratégie. Que te répondre, sinon qu’il faut se situer dans l’articulation entre d’une part, la créativité du mouvement de masse et, d’autre part, la réflexion, non d’un cénacle d’intellectuels, mais d’organisations (dont le NPA) constituées en intellectuels collectifs. Alors, ça y est, tu me tiens !?!

Amitiés

Isaac

*

___________ Cher Philippe,

J’ai bien reçu l’envoi du texte de Francis Sitel et ta réponse, et ne réagis qu’avec retard, étant pris par ailleurs. J’ai un grand accord avec ta réponse. Je voudrais insister sur tel ou tel point.

Sur la question des alliances, toute la difficulté tient dans la réponse à la question posée par Sitel : comment disputer au Parti socialiste l’hégémonie sur la gauche au profit d’une politique de transformation sociale ? Question à laquelle il lui semble qu’il n’y a qu’une réponse.

Sur un ton moqueur, Sitel nous dit : « Si, comme le fit hier la direction majoritaire de la LCR, et aujourd’hui celle du NPA, on répète ad nauseam que rien ne pourra changer ni du côté du PC, ni du côté de la gauche du PS, ni des autres forces alternatives, parce que tous sont condamnés (de leur propre mouvement et à cause de leurs alliances répétées avec le PS) à rallier la social-démocratie, il n’existe en effet pas d’autre perspective que… le NPA ! ». Partir de l’idée : « rien ne pourra changer » est évidemment une idée fausse ; c’est en tous les cas une idée qui ne nous fait pas beaucoup avancer. Mais, en sens inverse, baser tout son comportement politique sur le pari que cela changera –que cela doit changer - l’est tout autant. Sans faire des plans sur la comète, la bonne attitude consiste à avancer ses pions en tenant le plus grand compte du positionnement actuel des différentes forces et de ce que ce positionnement laisse prévoir pour l’avenir.

A vrai dire, n’ayant pas suivi dans le détail les positions de « Unir », puis de la Gauche unitaire, je suis frappé par l’attitude que révèle le texte de Sitel, celle d’une subordination, d’une façon de se situer dans le sillage de la gauche traditionnelle, une sorte « d’entrisme » extérieur, où l’entrisme a perdu sa dimension organisationnelle (travailler dans les organisations traditionnelles « de la classe ») pour conserver sa dimension politique (travailler surtout en direction des organisations traditionnelles « de la classe »).

On pourrait l’illustrer de diverses manières. L’une des premières est la suivante. Sitel dénonce dès le début de son texte le reproche qui leur est fait de faire de la politique du front unique ouvrier une tactique de construction du parti. La démarche serait en effet assez incongrue, et pourtant Sitel la conforte dans différents passages de son texte. Par exemple quand il dit (souligné par moi en italiques): « Cette volonté d’œuvrer en faveur d’un front politique était précédemment celle adoptée majoritairement par la LCR, avec la compréhension qu’un tel front dès lors qu’il se constituerait agirait, s’enracinerait dans les profondeurs du mouvement ouvrier, serait un creuset pour un nouveau parti ».

Autre illustration, quand Sitel dit : « Au terme de la lecture, une question nous paraît pouvoir être posée à Philippe Pignarre : ce NPA tel qu’il le veut, est-ce un parti ? Sans entretenir un fétichisme du parti modèle léniniste et tout en étant disponible pour bien des innovations, il nous semble que la notion même de parti implique un programme (qui lui-même est un concentré d’histoire, d’éléments théoriques et idéologiques, de stratégie…). Un programme qui permet que, toutes ruptures assumées, la volonté de proposer une orientation nouvelle ne se place pas en extériorité par rapport au mouvement ouvrier, ses débats et ses contradictions ». La question du programme n’est pas ici posée sous l’angle de la stratégie révolutionnaire, outil dont un parti révolutionnaire devrait chercher à se doter, mais immédiatement sous celui des rapports avec les organisations traditionnelles du mouvement ouvrier : le grand danger découlant de l’absence de programme n’est pas tant de voir un parti révolutionnaire dépourvu de boussole que de le voir « se placer en extériorité par rapport au mouvement ouvrier » traditionnel.

Tu as entièrement raison en ciblant la question du passage plus ou moins insensible « de l’unité de la gauche de la gauche » à celle « de l’unité de toute la gauche » comme un risque majeur de la démarche de la Gauche unitaire. Cette question était déjà cruciale avant la crise économique actuelle, elle l’est à mes yeux bien plus maintenant que cette crise est là, et qu’elle apparaît, qu’on le veuille ou pas, comme un révélateur, une pierre de touche. J’ai déjà exposé mes vues sur la question à quelques copains, je me permets de les résumer dans les quelques lignes qui suivent, parce qu’il se trouve qu’elles recoupent les éléments du débat en cours avec Sitel.

Le déroulement de la crise jusqu’à présent montre de la part de l’establishment (et malgré les risques extrêmes encourus) un degré d’adhésion farouche au modèle actuel, jusque dans ses détails, une adhésion à un niveau bien plus élevé que celui que nous avions pu imaginer. Pas question de toucher au pouvoir actionnarial, à la « valeur pour l’actionnaire », à l’inégalité croissante dans la distribution des revenus, à la mondialisation, à la mise en concurrence universelle des forces de travail, à la financiarisation. Il y a un camp de la pensée unique, qui défend, non seulement l’économie de marché, mais également, de façon beaucoup plus précise, le cadre de la mondialisation libérale (l’un ne se réduit pourtant pas à l’autre, loin de là). Le PS aurait pu profiter de la crise pour reconquérir quelque indépendance. Il n’en a rien été, il s’inscrit décidément dans ce camp de la pensée unique qui est celui de l’aire de gouvernement. Il ne s’est pas seulement converti (comme il le dit lui-même) à l’économie de marché, mais au modèle néolibéral, ce qui est bien autre chose.

Or, le régime présidentiel, le mode de scrutin, toute la mécanique institutionnelle va s’assurer que, même ceux qui pensent autrement, se contenteront de penser, mais, quand il s’agira d’agir, le feront en conformité avec la pensée unique. Une mécanique bien huilée fait en sorte de rabattre vers ce camp de la pensée unique toutes les forces qui ont une quelconque ambition gouvernementale : du Parti de gauche au PC, du PC au PS, du PS à la pensée unique.

La situation est donc complètement différente de celle qu’a pu connaître le mouvement ouvrier dans le passé. Nous ne pouvons pas poser la question des rapports avec les autres forces principalement en termes de programme. Dans le champ politique français (et sans doute européen), ce n’est pas « qui se ressemble s’assemble », mais « dis-moi avec qui tu t’allies, je te dirai qui tu es ». Nous pouvons passer un accord sur un programme super radical avec le front de gauche, il comptera pour pas grand-chose à partir du moment où une alliance sera passée avec le PS. Comme c’est déjà le cas pour le PC, notre position dans le champ politique sera donnée par nos alliances et non par notre programme. C’est la raison essentielle pour laquelle la recomposition est bloquée à la gauche de la gauche.

Isaac

(A propos du livre Etre anticapitaliste aujourd’hui. Les défis du NPA. Philippe Pignarre. La Découverte)

Francis Sitel

Parmi les nombreux livres consacrés au NPA et à Olivier Besancenot – dont beaucoup relèvent de l’approche journalistique ou de l’autojustification –, celui-ci est différent. A titre personnel Philippe Pignarre présente quelques spécificités. D’abord une connaissance à la fois approfondie et distanciée de la LCR, dont, au cours de la période allant de 1971 à la fin des années 1980, il fut militant, permanent, et membre de son Bureau politique, puis avec laquelle il a pris ses distances (1). Ensuite il est en situation d’empathie avec le nouveau parti et son acte de rupture avec ce que fut la LCR. Enfin, et c’est là la principale originalité du livre, il affiche l’ambition de fixer un projet politique à ce nouveau parti.

La conjonction de ces trois éléments conduit à ce que cet ouvrage, s’il est lu sérieusement, devrait fâcher beaucoup de monde.

A commencer par nous, le courant « Unir » de l’ex-LCR.

« Unir » malmené

P. Pignarre reconnaît au courant « Unir » sa continuité avec ce que fut la LCR au sein de la gauche et du mouvement ouvrier, essentiellement par rapport à la politique de front unique. Mais c’est pour lui imputer une faute tactique et un choix stratégique erroné.

La première serait pour la tendance minoritaire d’avoir maintenu une posture oppositionnelle : « Quand la majorité de la LCR a décidé de se lancer dans l’aventure du NPA, elle s’est trouvée doublée sur sa gauche et est restée dans une posture oppositionnelle » (p 45). Et celle-ci renverrait au choix stratégique de la perspective d’un « parti de front unique » : « On pourrait accuser la tendance minoritaire de faire de la politique de front unique ouvrier une tactique de construction du parti » (p 52). L’auteur reprend à son compte une de ces formules à l’emporte pièce, dont les initiés reconnaîtront aisément la griffe, qui permet de payer une petite habileté pratique d’une grosse entourloupe théorique.

Disons qu’il s’agit là d’une fable : la nécessité du front unique renvoie à l’existence durable de différents partis de la classe, donc un « parti de front unique » est soit une monstruosité théorique, soit une facilité pour désigner d’autres réalités (un « parti organique » de la classe, ou un Parti socialiste visant à être le « parti de toute la gauche » en laissant une place minoritaire à des courants radicaux). En tout état de cause la visée stratégique défendue par « Unir » était évidemment autre : comment, face à la social-démocratie et au social-libéralisme, affirmer une alternative politique antilibérale et anticapitaliste, donc comment disputer au Parti socialiste l’hégémonie sur la gauche au profit d’une politique de transformation sociale ?

Si, comme le fit hier la direction majoritaire de la LCR, et aujourd’hui celle du NPA, on répète ad nauseam que rien ne pourra changer ni du côté du PC, ni du côté de la gauche du PS, ni des autres forces alternatives, parce que tous sont condamnés (de leur propre mouvement et à cause de leurs alliances répétées avec le PS) à rallier la social-démocratie, il n’existe en effet pas d’autre perspective que… le NPA !

Telle n’était pas la compréhension des militants issus d’ « Unir » qui avec d’autres ont milité lors du congrès du NPA pour que, lors des européennes, ce dernier s’inscrive dans l’alliance électorale proposée par le Front de gauche, c’est-à-dire une formule politique apte à changer les rapports de force à gauche. Nous avons aujourd’hui sous les yeux les réalités électorales qui permettent de comprendre ce qui était possible, et qui a été empêché par le choix du NPA de faire cavalier seul.

Cette volonté d’œuvrer en faveur d’un front politique était précédemment celle adoptée majoritairement par la LCR, avec la compréhension qu’un tel front dès lors qu’il se constituerait agirait, s’enracinerait dans les profondeurs du mouvement ouvrier, serait un creuset pour un nouveau parti. Mais il ne pouvait s’agir que d’un processus long, complexe, impliquant sur la base de l’expérience et du débat des décantations et des ruptures, avec le passé des uns et des autres, avec les pesanteurs d’appareils, et par l’invention d’une nouvelle articulation entre le social et le politique.

Et cela y compris pour la LCR qui devait assumer une logique de dépassement, au sens dialectique du terme, car de continuité avec ses acquis, le capital politique et militant qui était le sien, et de rupture par l’acceptation de s’inscrire comme composante d’un parti large et pluraliste rassemblant des traditions différentes.

Cette logique est celle dont sont porteuses des expériences diverses, telles celle du Bloc de gauche portugais, de l’Alliance Rouge et Verte danoise ou de Die Linke en Allemagne, que P. Pignarre caractérise d’ « expériences réussies » (p 39), et qui en effet, dans des voies différentes, renvoient à une même volonté de constituer un fort pôle de gauche représentant une alternative à la social-démocratie et à sa dérive droitière.

Majoritairement le NPA a refusé cette perspective qui lui était proposée. P. Pignarre juge ce choix judicieux : « Dans l’état actuel des rapports de forces, écrit-il, il vaut certainement mieux du point de vue de l’avenir du NPA qu’il en fasse trop que pas assez : on comprend ainsi qu’il refuse la constitution de listes communes aux élections européennes de juin 2009 avec des dirigeants du PCF ou du Parti de Gauche qui seraient ainsi élus pour, quelques mois plus tard, au moment des élections régionales, se précipiter dans le giron du PS afin de ne pas perdre les élus gagnés précédemment. Ce choix peut paraître sectaire à court terme et il est possible qu’il lui fasse perdre des voix. Mais il garantit l’avenir de la place politique du NPA ainsi que sa liberté » (p 50-51). Mais ce faisant il passe sous silence le fait que la direction a imposé son choix en recourant au double langage : non pas en revendiquant la nécessité d’affirmer le NPA dan sa radicale nouveauté, mais en affichant une volonté de réaliser une unité qui, pour être durable, devait répondre à des conditions qui la rendait impossible. Scénario peu glorieux qui répétait celui déjà appliqué lors de la préparation de la présidentielle de 2007.

On peut aisément admettre que lorsque l’Université d’été de 2007 a servi de rampe de lancement au projet NPA, le courant « Unir » a été quelque peu troublé. Après des années et des années où il s’était vu répliquer que toute initiative visant à une recomposition politique supposait réunis deux facteurs - un radical changement de situation et l’existence de partenaires substantiels -, voici que ni l’un ni l’autre n’était plus nécessaire : la notoriété acquise par Olivier Besancenot autorisait d’aller à marche forcée vers la dissolution de la LCR pour fonder le NPA !

Débordé ? Peut-être. Mais invité à approuver, certainement pas ! Au demeurant P. Pignarre définit bien la divergence centrale telle que soulevée dans une tribune de la plate-forme B pour le congrès (« Quel message de la LCR ? », Rouge, 2280, 25 décembre 2008) : « Ce texte sous-entendait que le NPA ne pouvait pas être créé à la seule initiative de la LCR ». Disons, plus exactement à cette date, dès lors que le NPA allait être créé à la seule initiative de la LCR, qu’il ne devait pas se définir comme un aboutissement, une fin en soi, mais comme une médiation, un moyen pour s’adresser à d’autres courants et viser à construire un réel nouveau parti, pluraliste… Ce que P. Pignarre à un autre endroit formule fort bien : « [la tendance minoritaire] considère que le NPA n’a fait que la moitié du chemin et qu’il faudrait regrouper des courants issus de la crise du PS et du PC » (p 45).

L’innovation, certes radicale, était en effet de dénoncer toute perspective de recomposition, de décréter qu’on pouvait en finir avec la LCR et créer, par en bas, sans pluralisme, avec les anonymes « héros du quotidien », un nouveau parti défini comme anticapitaliste.

C’était la rupture, immédiatement effective, avec tout ce qui avait été au cœur de la LCR, son activité, ses réflexions, ses débats, la vigilance à l’égard du PS, l’attention passionnée pour le PC (2)… Notre auteur le constate, mais juge que c’était nécessaire parce qu’il intègre ce qui paraît être le postulat de base de toute cette nouvelle démarche : la nécessité, pour rompre de manière évidente avec le PS, de rompre avec la référence à la gauche. Il écrit : « Mais ce qui va faire la cohérence du projet de NPA, c’est que ce désintérêt relatif pour ce qui se passe dans le PCF et le PS correspond aussi à une orientation politique fondatrice : écarter toute idée d’alliance gouvernementale avec le PS » (p 55).

On ne saurait sous-estimer les questions fondamentales ainsi posées, puisqu’il s’est agi pour la LCR d’adopter un positionnement radicalement nouveau par rapport au mouvement ouvrier. P. Pignarre croit qu’elles ont été discutées (« Cette question, écrit-il, a été ouvertement discutée dans la LCR au moment de la décision de se lancer dans l’aventure du NPA » (p 27)). Cela ne nous paraît pas exact, car on ne peut appeler discussion quelques échanges polémiques à coups de formules simplistes (par exemple « reconstruction contre recomposition », ou « changer de gauche contre changer la gauche »…) : ce brutal virage nous semble avoir été adopté empiriquement et imposé sans réel débat.

Au demeurant, notre auteur, pour poursuivre sa propre réflexion, en vient à évoquer ce qu’il qualifie d’intuitions… Celles-ci invitent d’autres interlocuteurs qu’ « Unir ».

Intuitions, vous avez dit intuitions ?

La première est qu’il s’agirait par rapport à la LCR d’inaugurer une nouvelle histoire, très différente de celle de la gauche, afin de correspondre à une rupture de génération (« Mais il y a maintenant une nouvelle génération qui vient à la politique avec Olivier Besancenot ou Pierre-François Grond », p 29) : « Il ne s’agissait plus de raisonner par rapport à « la gauche » et à ses décompositions réelles ou supposées mais par rapport à l’arrivée d’une nouvelle génération finalement peu concernée par « la gauche » mais très active dans son opposition au « système » dans son ensemble : de la répression à la précarité » (p 51). Plus loin (p 54), le fait qu’à la différence des autres partis le NPA draine un public jeune est commenté en ces termes : « Cela suffit à justifier le choix qui a été fait ».

Que le saut de la LCR au NPA obéisse à un changement de génération, on en conviendra aisément. Autre chose, selon nous, est l’adhésion au mythe d’une jeunesse salvatrice (3), qui par elle-même légitimerait ce que l’auteur caractérise comme une « prise du pouvoir » : « Quand la « génération de Besancenot » a pris le pouvoir dans la LCR à la fin des années 1980, celle-ci n’était pas en très bon état » (p 135). Qu’on nous autorise à considérer comme reconstruite, sinon fallacieuse, l’idée d’une LCR à terre, qu’un élan de jeunesse aurait arrachée au renoncement ! (4).

Reste que le relèvement en question aurait supposé ne rien maintenir du passé (« D’où l’engagement de la LCR à se dissoudre la veille de la constitution du NPA sans se maintenir sous aucune forme et de se lancer dans la construction d’un nouveau parti sans restrictions où tous les militants se retrouveront à égalité » (p 54))… Adieu donc front unique, IVe Internationale, trotskisme ! On constate au passage que le travail de masse – en particulier l’intervention syndicale, mais également sur les thèmes de radicalisation comme le féminisme, l’homosexualité, l’écologie…- n’entre pas dans le champ de vision ici présenté.

D’où un problème qui est de savoir quel fondement programmatique nouveau est venu occuper ce vide. A quoi P. Pignarre dispose d’une réponse nette : l’altermondialisme. Notion où il lit un véritable basculement. Empruntant à Jacques Rancière l’alternative « Peut-on penser la ligne de partage à partir de la désignation de l’ennemi ? Il y a ici deux possibilités : soit on part d’une puissance contre laquelle on se bat, soit on se bat au nom d’une puissance commune, d’une capacité commune », il considère que « l’altermondialisme nous a largement fait basculer de la première possibilité vers la deuxième » (p 89).

Il nous semble entendre, en réaction à une telle valorisation de l’altermondialisme, quelques cris d’orfraie de nombre de courants et sensibilités qui ont joué et jouent un rôle important dans le projet NPA. Ils ne sauraient ébranler l’assurance de l’analyste. Quant à nous, des problèmes plus substantiels nous semblent posés avec le projet que P. Pignarre propose au NPA. On pourrait les résumer en un slogan : « Encore un effort, camarades, pour devenir de vrais nouveaux anticapitalistes ! ».

Un projet pour le NPA

De quoi s’agit-il ?

De vouloir du vraiment nouveau, donc non seulement d’écarter toute idée de maintien d’une fraction dans la nouvelle organisation (p 110), mais de diffuser les antidotes aptes à combattre la menace du retour du vieux : « Mon hypothèse est que le changement sera extrêmement difficile à réussir et que l’on a besoin d’une sorte de contrepoison pour que le nouveau parti soit qualitativement différent de l’ancien » (p 111).

Perspective qui implique d’assumer la distinction que propose P. Pignarre entre anticapitalistes et révolutionnaires. La LCR était révolutionnaire, même si elle était dépourvue d’une stratégie révolutionnaire. Donc, au sein du NPA, les militants issu de la LCR peuvent se définir comme révolutionnaires, et doivent accepter la cohabitation avec ces autres militants que sont les anticapitalistes, qui viennent au NPA sur la base de leurs activités politiques de caractère nouveau. Pour ces derniers la visée n’est pas le pouvoir. Mais par leur militantisme ils imposent du pouvoir. On retrouve ici des thèmes chers à Philippe Pignarre qu’il a exposés par ailleurs, et qu’il projette à présent sur le NPA, distinguant ceux qui, au regard du pouvoir, le définissent comme le point où ils ambitionnent d’arriver (les révolutionnaires), de ceux qui en font le point de départ de leur contestation militante (les anticapitalistes).

P. Pignarre, à juste titre, considère que son opposition entre révolutionnaire et anticapitaliste n’est pas superposable à celle, classique, entre révolutionnaire et réformiste (p 118). Ainsi le Parti de Gauche lui paraît « plus éloigné d’une démarche anticapitaliste que d’une stratégie révolutionnaire », du fait qu’ « il se définit principalement par rapport à l’Etat et même par rapport à ses institutions devant lesquelles il ne peut manquer de se prosterner au nom de la République et de la citoyenneté qui restent son horizon abstrait indépassable » (p 118). Ledit Parti de Gauche trouvera peut-être consolation de ce sévère verdict dans la remarque que, au nom de la même compréhension, le Comité invisible, à « l’autre bout du spectre politique », se voit également reproché de « se définir aussi par son ennemi (l’Etat plus que le capitalisme) » ! Pour notre auteur, l’opposition pertinente est entre deux conceptions de la politique : « On voit bien comment s’opposent deux manières de concevoir la politique : soit à travers des expérimentations et des apprentissages qui les accompagnent (ce qui suppose aussi une manière de les préparer, de les mettre en œuvre, de les faire connaître, d’en garder la mémoire, de les raconter etc.), soit à travers la « prise de conscience » et la pédagogie. Cette prise de conscience se résume à une chose assez monotone et répétitive : tant que le capitalisme n’a pas été renversé, aucune expérience anticapitaliste un peu poussée n’est vraiment possible. Elle est même dangereuse car porteuse d’illusions » (p 122).

Craignons que cette construction analytique, pour brillante qu’elle soit, convainque peu au sein du NPA. D’autant que tout à l’originalité de son propos, P. Pignarre ne ménage pas les avertissements et mises en garde en direction du NPA réellement existant. Il n’hésite pas ce faisant à porter le fer sur des points sensibles. Ainsi de la critique de l’absolutisation de la révérence au « tous ensemble » et la référence permanente à la grève générale. « La lutte pour le « tous ensemble » (en particulier quand il s’identifie à la grève générale) peut devenir une machine à dévorer tout ce qui l’entoure avec le risque de marginaliser inexorablement toutes les expériences qui échappent à son Meccano » (p 107). « L’appel à la grève générale peut être la bonne perspective à un moment précis, il ne peut pas être l’identité du NPA. Si c’était le cas, la grève générale ne serait plus un objectif d’action valable à un moment précis mais se transformerait en une référence pour des opérations de pédagogie valables de tout temps » (p 139). Et à propos d’une possible fabrication exclusive de la politique par le seul truchement du « tous ensemble » : « Cette stratégie peut même être un facteur de stérilisation quand la perspective de ce « tous ensemble » s’éloigne. Le risque est alors d’appeler de manière rituelle au « tous ensemble » avec le seul objectif de dénoncer les directions syndicales et politiques qui n’en veulent pas. Dans ce cas précis, une politique de dénonciation n’est pas très fructueuse : elle signe même l’échec de toute possibilité d’action et le retrait sur une position propagandiste sectaire. C’est l’expérience qui a été celle de petits groupes trotskistes dans le passé » ( p. 104).

De telles remarques renvoient à la question délicate de l’articulation entre travail syndical et travail politique. Mais l’approche de P. Pignarre est suffisamment originale pour lui permettre dans le même temps de saluer positivement la manière dont celle-ci est posée au sein du NPA : « Je crois qu’on est là au cœur de ce qui fait l’identité du NPA : une articulation particulière entre travail politique et travail syndical ou revendicatif qui n’est absolument pas présente dans les partis traditionnels de gauche » (p99).

Au terme de la lecture, une question nous paraît pouvoir être posée à Philippe Pignarre : ce NPA tel qu’il le veut, est-ce un parti ? Sans entretenir un fétichisme du parti modèle léniniste et tout en étant disponible pour bien des innovations, il nous semble que la notion même de parti implique un programme (qui lui-même est un concentré d’histoire, d’éléments théoriques et idéologiques, de stratégie…). Un programme qui permet que, toutes ruptures assumées, la volonté de proposer une orientation nouvelle ne se place pas en extériorité par rapport au mouvement ouvrier, ses débats et ses contradictions.

Un parti c’est aussi un collectif humain qui, pour tenir et agir, est appelé à se donner ce qu’on nomme habituellement une direction. A preuve : le NPA s’est bien doté d’une direction. Mais dès lors que les autres dimensions évoquées ici ne sont pas réellement assumées collectivement et de manière consciente, le risque existe d’une direction constituée sous forme d’une fraction plus ou moins occulte. Il nous semble que notre auteur est suffisamment perspicace pour pointer le problème dans un passage précédant la conclusion du livre, où usant d’un nous quelque peu énigmatique, il explique : « C’est finalement le risque que nous devons assumer : nous n’avons pas à reprendre la définition que les militants et dirigeants de la LCR donneraient d’eux-mêmes comme révolutionnaires – c’est-à-dire définis par un projet stratégique -, mais nous pouvons les définir comme ceux qui ont construit une organisation capable de se dissoudre et de faire le tournant du NPA, c’est-à-dire capable d’un fonctionnement démocratique, capable de ne pas subordonner son orientation à la lutte pour l’auto-préservation » (p142).

Le problème n’est-il pas qu’il existe quelques doutes quant au fonctionnement démocratique de ce parti, et à l’absence de tout souci d’auto-préservation d’une partie au moins de ce que fut la direction de l’ex-LCR (5) ?

Tout le monde comprendra combien ce point est décisif.

Quant à la question de savoir si le NPA voulu par Philippe Pignarre serait effectivement un parti, gageons que l’auteur la récusera comme non pertinente au regard de ce qu’il juge être l’instrument nécessaire à la politique qu’il estime possible dans le monde actuel.

N’empêche que le NPA, lui, s’il s’affiche nouveau et anticapitaliste, se veut très fortement être un parti.

Et un parti même dont nombre de ses militants et courants n’envisagent pas de rompre avec la tradition qui se revendique hautement du léninisme. N’est-ce pas préparer d’explosives contradictions ? A moins de penser que, faute d’un réel pluralisme, on cultivera l’éclectisme…

Bref, Philippe Pignarre prône un NPA idéal à ses yeux, mais dont on peut penser qu’il est fort éloigné du NPA réel.

Nous y voyons confirmation qu’un des atouts de ce NPA réel est de souvent opérer comme un miroir de Narcisse, qui sait renvoyer de lui l’image que chacun en attend !

(Juillet 2009)

Francis Sitel

Notes :

(1) : Cette longue prise de distance explique sans doute que l’auteur présente de la LCR certaines visions qui pour le moins mériteraient discussion, sinon franc désaccord. Ainsi le modèle léniniste de l’avant-garde se livrant à un activisme militant, à la différence de ce qu’il écrit, était obsolète de longue date au sein de la LCR. De même on ne partagera pas l’importance, excessive à nos yeux, donnée à l’impact de la révolution iranienne dans les évolutions politiques de la LCR. Inversement, on peut estimer qu’il relativise trop, lorsqu’il ne passe pas sous silence, le double choc sur les conceptions théoriques de la LCR de l’expérience mitterrandienne et de l’effondrement de l’URSS.

(2) : On notera que, comme pour d’autres anciens, l’exorcisme du passé peut générer d’étranges retours : « Pour tous les « anciens » qui avaient eu affaire à la violence des staliniens dans le passé, c’était un grand moment, au cours du congrès de fondation du NPA les 6, 7 et 8 janvier 2009, d’entendre le PCF demander, presque en suppliant, une alliance électorale pour les élections européennes ! » (p 29). Notons que ces supplications n’étaient pas audibles de tous, et surtout qu’elles démentiraient la thèse officielle qui veut qu’à la différence du Parti de Gauche le PCF était hostile à une alliance électorale avec le NPA !

(3) : De même que la caractérisation de cette jeune garde : « Les nouveaux militants hésitaient à se dire « trotskistes », ce qui n’était pas une coquetterie mais traduisait une expérience dans laquelle ce terme avait perdu sa pertinence. Ceux qui ont pris la direction de la LCR avant sa dissolution étaient des révolutionnaires sans théorie de la révolution. Ce qui ouvrait un espace important pour un anticapitalisme qui soit capable de s’inventer hors des chemins battus » (p 136).

(4) : Qu’on peut le lire comme une pâle répétition de cet autre mythe d’une JCR ayant arraché à la vieillerie une SFQI moribonde. Mais ce dernier jouissait du privilège de se revendiquer de Mai 68…

(5) : Dans un compte rendu très largement positif du livre de P. Pignarre, Sylvia Zappi souligne : « Fidèle à sa démonstration – le NPA est un nouvel objet politique plein d’avenir - M. Pignarre pèche cependant par une certaine naïveté : celle de croire que les militants de la Ligue, parce que minoritaires dans les instances, auraient pu laisser les rênes de leur organisation. Depuis trois mois, des voix se sont fait entendre pour dénoncer la « mainmise des anciens » sur les instances de direction » (Le Monde, 3 juillet 2009).

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________________________ Réponse à Francis Sitel

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Un parti n'est pas le fruit d'une « pure idée »

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Le principal objectif de mon petit livre sur le NPA est d'augmenter l'espace politique de tous ceux qui l'ont rejoints, ou souhaitent le faire, sans qu'ils aient été formés à la tradition révolutionnaire trotskyste, tous ceux que j'appelle les « anticapitalistes » ou « activistes ». Il ne s'agit donc pas de proposer une « stratégie » mais de mettre plutôt l'accent sur la nécessité d’inventer collectivement des manières de s'opposer au capitalisme en trouvant les prises efficaces, ce qui ne me semble pas une mince affaire car le capitalisme est comme une pieuvre. Il s'agit de montrer aussi comment certaines approches de la politique, certaines habitudes peuvent être devenus des poisons face à la nécessité de bien agripper aujourd'hui le capitalisme et l'État. Dans le même mouvement, j'essaie de faire réfléchir à la crise de ce qui a permis dans le passé (depuis la Seconde Guerre mondiale) aux révolutionnaires de se définir comme tel.

Toutes les tendances de l'ancienne LCR étaient d'accord pour dire « À nouvelle époque, nouveau parti, nouveau programme » mais personne n’est encore allé très loin dans la réflexion. J'ai donc essayé de prendre cette formule au sérieux en allant même un peu plus loin : le « nouveau programme » ne tombera pas du ciel, ni de l'esprit éclairé de quelques uns. C'est une œuvre à faire. Mais comment ? Pas seulement, me semble-t-il, en ayant de bonnes idées.

J'insiste beaucoup dans ce livre sur l'apport du pragmatisme, reprenant même pour la première fois le débat qui a opposé John Dewey à Léon Trotski. Cette dimension plus philosophique de mon livre n'a pour le moment été discuté par aucun de mes contradicteurs. Dommage, elle me semble incontournable. Les pragmatistes (Dewey ou James) ont prétendu que l'on pouvait trouver chez certains marxistes des restes d'idéalisme, une rupture incomplète avec Hegel et les promesses du matérialisme de Marx . Il est difficile de leur donner tort et la manière dont FS répond à mon livre m'en semble une nouvelle illustration. On pourrait résumer sa pensée en disant que pour lui, le parti est le résultat d'une « pure idée ».

Il y a bien une cohérence entre le départ du groupe Unir du NPA, la création de Gauche unitaire et ce reste d'idéalisme qui me semble structurer le texte de FS. Prenons les points un par un d’un point de vue « pragmatiste » :

- FS m'accuse d'avoir repris une fable : celle d'avoir fait du front unique une stratégie de construction du parti. Je n'accuse pas Unir ou la Gauche unitaire de vouloir constituer un « parti de front unique ». Je constate seulement qu'ils ont choisi de scissionner sur la question de l'unité. Il s'agit certes, à ce moment précis, de l'unité de la gauche de la gauche. Mais ils incluent le PCF dans cette gauche de la gauche. Cela ne me semble pas aller de soi : le PCF a-t-il jamais été une « aile gauche » dans les gouvernements d'union ou dans les exécutifs (régionaux, municipaux, etc.) qu'il cogère avec le PS ? Avoir été contre la constitution européenne suffit-il à caractériser le PCF ? Aujourd'hui, alors que des négociations sont engagées pour les élections européennes, Gauche unitaire n'accuse-t-elle pas le NPA d'essayer de diviser le Front de gauche ? Est-ce à dire que la question des alliances avec le PS au second tour (mais aussi au premier en ce qui concerne justement le PCF !) est sans importance puisque c'est sur cela que le NPA met l’accent et qui, donc, divise ? Si c'est le cas, alors la question de l'unité telle qu'elle a été posée (dans des termes que l'on aurait le droit de dire « abstraits ») par Unir puis par Gauche unitaire ne s'arrête pas à l'unité de la gauche de la gauche mais concerne bien l'union de toute la gauche. Le passage de l'un à l'autre me semble être le risque qui définit aujourd'hui Gauche unitaire : si rien ne doit venir troubler le Front de gauche qui s'est constitué pour les élections européennes, s'il faut passer son temps à le préserver comme un trésor inestimable, alors Gauche unitaire deviendra ce dont je ne l'avais pas encore accusé : un « parti de front unique » qui dans les circonstances actuelles aura beaucoup de mal à se distinguer du PCF. Curieusement, les dirigeants de Gauche unitaire reprennent les formulations politiques propres au PCF : par exemple celle de « gauche de transformation ». Manifestement, la question des alliances avec le PS était moins importante pour Unir (puis pour Gauche unitaire) que pour la majorité du NPA. Elle ne devait pas empêcher l'alliance pour les européennes. Jusqu'où ira Gauche unitaire dans cette appréciation ? Où fera-t-il passer la barre entre le « c'est important » et le « ce n'est pas important » ? A l'heure où j'écris ces lignes rien n'est encore joué.

- FS ne me semble pas tirer toutes les conséquences d'une de ses propositions : « Nous avons aujourd'hui sous les yeux les réalités électorales qui permettent de comprendre ce qui était possible, et qui été empêché par le choix du NPA de faire cavalier seul. » C'est, me semble-t-il, reconnaître que la sortie du NPA et la création de Gauche unitaire a été un échec : elle n'a rien empêché. En toute logique, une scission était justifiée si elle pouvait empêcher le NPA d'empêcher ! A moins de penser que l'on ne crée une organisation séparée que pour « témoigner » (ou « pour l'honneur »), que pour montrer ce qui aurait été possible si... et non pas pour peser réellement sur les choses. C'est ce que j'appelle la conception « pédagogique » de la politique (une anti-politique), principal obstacle à la construction d'un parti anticapitaliste.

- On pourra me répondre que Unir a quitté le NPA non pas parce que son orientation électorale était sectaire mais parce qu'il ne pouvait plus s'y exprimer. Le NPA serait un parti bureaucratique sans droit d'expression pour les minorités. Donc, le combat ne pouvait plus être mené que de l'extérieur. La scission était une fatalité. Il faudrait néanmoins que Gauche unitaire s’explique clairement sur un épisode fondateur. J'ai assisté au congrès comme invité et donc à une scène surréaliste : la direction du NPA a proposé aux membres d’Unir de créer une tendance s'ils voulaient être représentés à la proportionnelle dans la direction qui allait être élue. Dans ce cas les choses étaient simples : il y aurait eu un vote de tout le congrès pour savoir qui soutenait Unir ce qui aurait décidé du nombre de sièges à leur accorder. Les dirigeants d'Unir ont refusé de se constituer en tendance et par conséquent le vote qui en aurait découlé ! Mais ils ont, dans le même temps, demander à désigner des représentants en fonction du nombre de voix que leur proposition unitaire avait reçue ! Imaginons l'imbroglio, si chacun, en fin de congrès, pouvait se prévaloir d'un vote sur un amendement pour demander une représentation proportionnelle ! C'est pour éviter ce type de confusion que le fonctionnement en tendances est incontournable. Pourquoi ce choix extravagant fait à ce moment-là par Unir ? Avaient-ils peur que ceux qui avaient voté pour leur amendement ne considère pas la question comme suffisamment importante pour que cela vaille le coup de constituer une tendance ? Ce serait donc du vote qui aurait suivi leur constitution en tendance qu'ils avaient peur ? La question reste posée... Elle me semble préalable à toute mise en cause du fonctionnement du NPA. Et ce ne sont évidemment pas les journalistes, présents ou absents, qui peuvent ici servir de témoins de moralité ! Comment, sur ce type de questions, Gauche unitaire fonctionne-t-elle ? C'est cet épisode très précis qu'il faut discuter et non pas reprendre l'idée d'une « fraction occulte » qui rappelle de biens mauvais débats dans le mouvement trotskyste.

- Mais venons-en à un paradoxe encore plus étonnant. FS revient sur la décision de créer le NPA sans se soumettre à un processus unitaire. Il revient sur l'idée que la LCR ne pouvait pas, seule, être à l'initiative d'une alternative menaçante pour le PS. C'est ici l'argument de la force, du poids qu'il faut avoir pour jouer un rôle positif dans le champ politique que FS met en avant. D'une certaine manière la LCR aurait pêché par orgueil en croyant que la notoriété de Besancenot suffisait. Mais pourquoi n'applique-t-il pas cet argument à Gauche unitaire ? Comment peut-il croire, dans le même temps, que la LCR, redéfinie, augmentée de plusieurs milliers de militants reste trop faible pour jouer un rôle quelconque dans la recomposition de la gauche, mais que Gauche unitaire va, elle, avoir le poids nécessaire pour y jouer un rôle ? Comment peut-on faire un tel excès de zèle matérialiste dans le premier cas et faire preuve d'un tel aveuglement idéaliste dans le second ? La bataille d'Unir dans le NPA était claire, avait ses justifications et pouvait se poursuivre. En dehors du NPA, elle est sans avenir et sera ballottée entre les choix politiques de ses grands partenaires. N'est-elle pas ainsi, en quelques jours, passée de la lutte pour que le NPA intègre la coalition du Front de gauche, à une dénonciation du NPA lorsqu'il envisage une alliance avec le Parti de gauche (sans le PCF) ? Est-ce parce que cela réduirait ses propres raisons d'exister à néant ? J'ai bien peur que pour se maintenir, pour justifier son existence, Gauche unitaire ait besoin que le Front de gauche se maintienne, survive, quelles que soient les positions politiques du PCF. Ce rêve risque bien de se fracasser sur la politique concrète du PCF.

FS conclut sur la question du parti. Il est tout à fait probable que sur ce point de nombreux dirigeants du NPA seront d'accord avec la critique de FS. Ce n’est pas gênant : FS n’a aucune raison sérieuse de ne pas être au NPA. Peut-être ai-je traité la question du parti de manière trop allusive dans mon livre. Je l'ai pris sous l'angle de l'opposition entre politique et pédagogie. En fin de volume, j'ai même été interroger les notions de « prise de conscience », d'avant-gardisme, telles qu'elles ont été en particulier défendues en son temps par Henri Weber. Elles me semblent relever d'une conception idéaliste du parti avec laquelle le NPA donne la possibilité de rompre.

Ce qui me semble certain, c'est que toute la conception qui a été celle d'Unir puis celle de Gauche unitaire telle qu'elle est défendue par FS relève de manière paroxystique de cette conception du parti fruit d'une « pure idée ». Je crois avoir montré dans les lignes qui précèdent que seule cette conception permet de justifier le départ du NPA.

Plutôt que d'aborder la question du parti sous l'angle « un parti implique un programme (qui lui-même est un concentré d'histoire, d'éléments théoriques et idéologiques, de stratégie) » comme le fait FS, je préfèrerai parler d'un dispositif qui soit en même temps un dispositif de pensée (comment on pense l'anticapitalisme ?) et un dispositif d'action et de construction (comment agripper le capitalisme au bon endroit ? Quelle est la base sociale qui solidifie le parti et garantit son existence et son développement ?).

De ce point de vue, le NPA a de nombreux problèmes à résoudre (et, avant tout, à apprendre à résoudre). Contrairement à ce que pense Gauche unitaire, ils ne se limitent pas à la question de l'unité électorale. J'en prendrai ici trois :

- Comment peut-il rendre audible sa bataille écologique sachant qu'il ne suffira pas de « crier plus fort » pour devenir audible ? N’est-il pas temps de s’opposer au capitalisme non pas seulement en tant que système d’exploitation mais aussi en tant que système de destruction ? Le NPA peut-il être le parti qui s’oppose aux destructions du capitalisme ?

- Comment peut-il être l'expression politique de la nouvelle génération des précaires (du vendeur de pizzas au bac+15) en continuant à défendre les acquis des générations précédentes ?

- Comment inventer un mode de militantisme qui ne soit pas sacrificiel mais permette de partager des moments de joie collective ?

C'est le type même de dispositif créé par le NPA qui permet que l'on pose ces questions et non pas un effet « miroir » faisant qu'il renverrait à lui « l'image que chacun en attend ». Cela participe donc de sa réussite, comme pourrait participer de l'échec de Gauche unitaire le fait que le dispositif qu'il a lui aussi créé ne rende pas ces questions bonnes à penser.

(juillet 2009)

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Philippe Pignarre

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________________ Le parti, la pratique et les principes…

Réponse à la réponse de Philippe Pignarre

Ainsi Ph. Pignarre a débusqué la faute originelle de notre déviance : l’idéalisme !

Contre une politique travaillant à trouver les prises efficaces sur le capitalisme, et le parti assurant le dispositif efficace pour porter celle-ci, nous resterions accrochés au parti fruit d’une « pure idée »… Voilà qui invite à déplacer et hausser le débat.

Mais, avant d’y venir, constatons que les reproches que Ph. Pignarre nous adresse sont d’abord fort pratiques. Reprenons-les dans l’ordre proposé par lui.

La gauche de gauche inclut-elle le PC ?

Assez clairement Ph. Pignarre considère que le destin du PC est d’être allié au PS, donc qu’une alliance avec le PC conduit nécessairement à un rassemblement de toute la gauche. Par conséquent Gauche unitaire est menacée de s’allier, tôt ou tard, au PS ! Et voici pourquoi votre fille est muette….

Mais parlons de la réalité.

° Le problème posé est celui d’un rassemblement électoral (en vue d’élections européennes, au regard desquelles l’alliance avec la social-démocratie au sein du Parlement européen n’était pas posée), présentant à gauche une alternative au PS. Un tel rassemblement ne doit-il pas viser à inclure la composante PC, ainsi que les composantes socialistes refusant le social-libéralisme et les dérives du PS ? Inversement, quelle est la cohérence de la politique du NPA qui dit chercher l’alliance avec la Fédération, les Alternatifs, le Parti de gauche, mais la refuse avec le PC ?

° Il est vrai que de telles alliances électorales ont pour intérêt de faire bouger les lignes au sein de la gauche et de constituer de possibles médiations vers des réponses à la crise du mouvement ouvrier et de la gauche. C’est-à-dire la perspective d’une force nouvelle, d’un parti porteur d’une recomposition (du type Bloc de gauche portugais ou Die Linke allemand…), qui défende des positions de classe, la perspective socialiste, tout en laissant ouverte la question stratégique de la rupture révolutionnaire, et qui assume la participation aux élections et aux institutions, pas seulement en termes de propagande et de témoignage, mais pour changer les rapports de force.

Perspective en rupture avec le modèle du parti révolutionnaire, du parti d’avant-garde, qui a longtemps guidé la LCR. Au risque du réformisme ? Peut-être. Mais, dans la période historique actuelle, rester accroché au modèle de l’avant-garde éclairée c’est sans aucun doute tomber dans le dogmatisme, le sectarisme et le gauchisme… Naviguer, sans tomber de Charybde en Scylla, ne voilà-t-il pas un art on ne peut plus pragmatique ?

Reste que, répétons-le une énième fois, l’enjeu est bien d’opposer une alternative à l’hégémonie du PS, non de préparer ce ralliement auquel Ph. Pignarre nous voit inéluctablement condamnés. Opposer, ce n’est pas se cantonner à la dénonciation verbale. C’est proposer une formule d’indépendance politique par rapport à lui (ce qui fut défendu, pratiquement, avec la campagne du « non » au TCE, avec la bataille pour des candidatures unitaires en 2007, à travers la formule du Front de gauche aux européennes, et à présent pour les régionales…), en mesure de peser sur les contradictions qui sont les siennes lorsque, menant une politique sociale-libérale et préparant des alliances centristes, il prétend rester le parti dominant de la gauche hors de l’orbite duquel il n’y aurait point de salut.

La Gauche unitaire : pédagogue ou acteur ?

Ph. Pignarre nous assène un échec complet. L’affaire demande précision.

Nous avons échoué à convaincre le congrès du NPA de décider d’une orientation unitaire pour les européennes. Grave échec, puisqu’on mesure aujourd’hui le gâchis auquel a conduit le choix majoritaire. Un Front de gauche incluant le NPA (et, dès lors, les Alternatifs, la Fédération, peut-être LO, et certainement nombre de sensibilités syndicales et issues du moument social) aurait très certainement dépassé le score des 11% de voix, faisant émerger une réalité politique équivalente à ce qu’a représenté Europe Ecologie, et donc un champ politique qui ne serait pas ce qu’il est…

La Gauche unitaire, qui n’est pas folle, ne s’est jamais proposé de réaliser ce que récusait le NPA. Mais, plus modestement, de prendre ses responsabilités. C’est-à-dire ne pas abdiquer, à cause du vote majoritaire du NPA, de ce que nous avions défendu comme nécessaire et possible : non pas un cavalier seul du NPA, mais un Front de gauche pour les élections européennes qui ne devait pas se limiter à l’accord PG-PC, mais inclure d’autres composantes, dont la nôtre. C’était faire le choix de mener, non la campagne du NPA, mais celle de ce Front.

Quel est le bilan ? L’orientation du NPA a subi un échec. La perspective portée par le Front de gauche a connu un succès. La situation qui en résulte est différente de celle de 2007 au lendemain de la présidentielle. Le Front de gauche affirme une orientation de poursuite de la politique menée, d’ouverture et d’enracinement. Et le NPA se voit dans l’obligation de tenir un discours d’ouverture, d’affirmer qu’il envisage pour les régionales (donc dans des conditions plus délicates) ce qu’il a écarté pour les européennes… N’est-ce pas là une belle leçon de pédagogie sous le signe du plus grand pragmatisme ?

NPA : Quel projet ?

Nous avons milité pour que le choix pour les européennes soit au centre du congrès fondateur du NPA, parce que cette question représentait un test décisif pour le devenir même de ce parti. Nous l’avons fait sans illusions sur la réalité des rapports de force au sein de la LCR et du NPA, mais sans non plus esprit de manœuvre ou cynisme, parce qu’en effet là se dessinait la ligne de partage des eaux.

La volonté d’une affirmation solitaire du NPA découlait d’une vision politique qui était que le NPA devait s’extérioriser des contradictions du mouvement ouvrier, à partir de l’appréciation qu’entre le PS et le NPA il n’existait plus rien (et surtout que plus rien ne devait exister). D’où la prétention de construire autour de la seule composante organisée issue de la LCR (1), ce qui était défini comme le nouveau parti anticapitaliste.

Ph. Pignarre nous interpelle sur ce qui fut en effet lors de son congrès un « épisode fondateur » du NPA. Ce que nous avons immédiatement caractérisé comme un déni de démocratie. Pour en prendre la mesure, il convient de ne pas se limiter à une « image » fugace de fin de congrès, mais de restituer l’ensemble du film.

« Unir » en tant que courant de la LCR a refusé de se projeter dans le NPA (le paradoxe est qu’il est le seul courant à avoir assumé la nouveauté du NPA, refusant les tractations secrètes au sein de la direction de la LCR pour négocier la représentation dans la direction du NPA des diverses sensibilités et sous-sensibilités de la LCR).

Nous avions fait le choix de mener une bataille politique dans le congrès du NPA pour que s’affirme, sur la question des européennes, une sensibilité unitaire du NPA. Avec d’autres camarades non issus de la LCR, nous avons défendu un amendement (présenté par Clermont, ensuite réécrit et actualisé au cours du congrès), nous avons tenu des réunions sur cette base dès la première demi-journée du congrès, puis régulièrement, en toute transparence. Un débat très animé s’est tenu sur cette seule question dans une commission fort nombreuse, l’importance reconnue de la question a conduit à une procédure spécifique en plénière, avec 3 interventions de chacune des positions en présence sur la base de deux formulations contradictoires quant au choix proposé au congrès pour les européennes. Personne ne pouvait nier que ce dernier était devenu la question politique centrale du congrès, et qu’une sensibilité dite européenne existait. Donc, conformément aux statuts nouvellement adoptés (qui sans se référer à la définition d’une tendance évoque l’existence de positions divergentes clairement affirmées), il était logique que ladite sensibilité soit représentée à la proportionnelle au CPN.

En témoin présent, Ph. Pignarre a dû voir tout cela, et donc admettre qu’il ne s’agissait pas d’un amendement parmi d’autres, ni d’une exigence extravagante surgie en fin de congrès. En revanche, il est normal qu’il n’est pas perçu ce qui s’était joué en coulisses tout au long du congrès.

Dans les discussions de la commission des candidatures, dans les échanges permanents avec le Bureau de congrès, nos demandes ont été claires, explicites et répétées… Elles se sont trouvées confrontées à des manœuvres dilatoires jusqu’à la demande, faite le dimanche matin, que nous proposions une liste de la sensibilité pour le CPN. Ce qui fut réalisé après un patient travail collectif au cours de la matinée permettant de respecter les critères décidés (parité hommes/femmes, parité LCR/non LCR, diversité régionale…). Le problème n’était pas celui d’une proportionnelle stricte, dont on pouvait débattre, mais du principe absolu de toute démocratie interne et sans le respect duquel le droit de tendance n’a plus aucun sens : c’est aux militants qui se sont constitués sur une base politique de décider qui les représentera au sein de la direction. Et certainement pas à la direction majoritaire de décréter qui seront les représentants de la minorité (choisissant les uns, écartant les autres…).

C’est ce principe qui a été piétiné, dans les conditions confuses d’une fin de congrès (ce n’est pas à ce moment, dans une organisation naissante, qu’on peut décréter des règles et sommer une minorité de déclarer une plate forme de tendance, censée permettre des votes contradictoires autorisant une représentation proportionnelle…). Ph. Pignarre nous fait sommation de dire de quoi nous avons eu peur. Franchement, peur d’un parti nouveau né où l’autoproclamée direction majoritaire décide qui sera au CPN au titre de la minorité, et qui en sera écarté…. Il n’est pas besoin d’en appeler à on ne sait trop quelle fierté blessée ou ambition brisée pour, constatant qu’une telle opération bureaucratique, inconcevable à la LCR, était subitement devenue possible au NPA, estimer que c’est là une raison sérieuse de s’écarter de ce parti…

Nous en voici donc venus au problème de fond soulevé par Ph. Pignarre.

Quel parti ? Et même qu’est-ce qu’un parti ?

Un parti (au sens où nous l’entendons, de parti ouvrier, de parti pour l’émancipation…) peut-il être défini comme un dispositif politique ?

Une réponse négative n’est pas le signe avéré de l’idéalisme, comme le croit Ph. Pignarre. L’action politique se pose bien en termes pratiques. Elle appelle en effet des dispositifs d’intervention, et on peut être d’accord qu’il s’agit de trouver des prises sur le capitalisme, et non pas de dénoncer, de faire de la pédagogie ou du témoignage (et on rejoindra sans peine bien des démonstrations faites par ailleurs de Ph. Pignarre quant à ce que peuvent être ces prises). Mais on raisonne alors en termes de fronts, d’alliances, de campagnes, d’interventions au sens fort du terme. Il s’agit bien de « choix » par rapport à la lutte des classes, au mouvement historique qui en effet n’est pas déterminé par des lois, susceptibles d’être comprises et appliquées scientifiquement ! (2)… On est dans le champ de l’action, donc de la liberté, et du risque… Puisqu’il s’agit de changer la réalité, et donc d’accepter les sévères verdicts de la pratique (car combien rares sont nos maigres succès et pléthoriques nos cuisants échecs !).

Mais si on veut un parti, c’est-à-dire ce défi permanent d’une libre association de militants pour changer le monde, et qu’on pense qu’un parti est nécessaire au déploiement des dispositifs politiques évoqués plus haut, on doit se confronter à de tout autres exigences : la durée, le collectif, et, en effet, la conscience… Donc des mises en relation avec l’histoire, des principes et des règles, un projet…. Parce qu’on sait ce que sont les pouvoirs du capitalisme de tout corrompre et absorber, et on connaît les incessantes répétitions du bureaucratisme et de l’autoritarisme…

Ne pas prendre cela en compte lorsqu’on réfléchit à ce qu’est un parti, n’est-ce pas (réponse du berger !) tomber dans une espèce d’idéalisme du pragmatisme ? C’est-à-dire l’idée qu’on peut tout inventer en permanence, que la vivacité du mouvement historique fera qu’on avancera nécessairement (certes Marx estimait pouvoir dissoudre les organisations au nom de cette confiance dans le mouvement historique de la classe, mais il était Marx ! Et parce qu’il était Marx il pensait que sa seule pensée était une raison suffisante à la continuité du combat…)

Je ne crois pas idéaliste (ou alors au sens banal et positif du terme) de penser que l’action politique nécessite des principes.

° La démocratie, toujours, exigée au sein du parti et dans les relations avec les travailleurs et les organisations qu’ils se donnent (syndicales, associatives…).

° Le programme, malgré tout, qui assure l’indépendance de classe, la fusion avec les intérêts des exploités et des dominés (pas d’ « intérêt distinct » !).

Une démarche pragmatique telle que prônée par Ph. Pignarre ne doit pas seulement prendre en compte, semble-t-il, la relation entre les moyens et les fins, mais aussi les émotions et raisons de cette action politique : ce qui fait qu’on milite… Ainsi, pour revenir sur un exemple commenté par Ph. Pignarre dans son livre, le débat sur le voile ne saurait se réduire à une opposition entre des « principes abstraits au-dessus de l’interdépendance des fins et des moyens » : si la laïcité et la libération des femmes se trouvent réduits à des principes abstraits, c’est qu’ils sont agités comme des fétiches, et dévoyés des valeurs vivantes qui les fondent. Dans cet affrontement, l’enjeu est bien d’établir la compatibilité entre combat contre le racisme et combat contre l’oppression des femmes, et c’est au regard de cette exigence qu’on juge de la pertinence ou non de la laïcité …

Ce sont ces principes qui permettent d’affronter les échecs et les contraintes tactiques de la politique pratique (qui ne doivent pas se confondre avec les manœuvres).

Pour finir, redescendons sur l’actualité immédiate : le NPA et les régionales.

Ph. Pignarre a cru voir Gauche unitaire dénoncer le NPA parce qu’il militerait pour une alliance avec le PG sans le PC. Nouvelle preuve, bien sûr, de notre volonté de maintenir à tout prix l’alliance avec le PC, appelée à nous conduire au PS… Voir plus haut !

Le problème est que tout cela n’a rien à voir avec la réalité !

Gauche unitaire n’a rien dénoncé du tout, puisque nulle part, jamais, la direction du NPA n’a expliqué (au moins publiquement) ce projet que lui prête Ph. Pignarre d’une alliance avec le PG écartant le PC.

Ce qui apparaît dans les divers communiqués des uns et des autres, et que nous soutenons, c’est pour les régionales la perspective de listes unitaires indépendantes du PS, incluant, outre PG, PC et GU, NPA, LO, les Alternatifs, la Fédération… Comme le NPA récuse la perspective de son inscription dans le Front de gauche, il s’agirait d’une alliance plus large que le Front de gauche, pour défendre un programme en rupture avec le social-libéralisme, portant les intérêts de la population au sein des conseils régionaux, se donnant pour objectif de battre la droite au 2ème tour, envisageant des accords démocratiques de fusion des listes de gauche…

Reste la question de la participation aux exécutifs, qui est délicate et fait certainement désaccord entre les diverses composantes. Donc la seule question est de savoir si la direction du NPA se prépare à en faire le préalable qui permettra d’empêcher une nouvelle fois ce qui se présente comme possible. Ou bien si une réorientation unitaire se dessine. Ce qu’il faut souhaiter, pour des raisons pratiques, et aussi pour des raisons de principe !

(20 juillet 2009)

Francis Sitel

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(1) : Une composante issue de la LCR et non pas, comme il est dit trop souvent la LCR. Puisque la LCR a effectivement été dissoute, et que l’équipe qui a dirigé cette opération a su marginaliser les générations antérieures et décapiter le courant « Unir ». Par ailleurs elle a agi de telle sorte que le seul pluralisme au sein du nouveau NPA est celui des différents groupes issus du mouvement trotskiste et plus précisément de la mouvance liée à la crise de LO…

(2) : Si le pragmatisme c’est, comme l’explique Ph. Pignarre, d’accepter cette réalité, soyons pragmatiques !

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_____________ Cher Francis,

J'ai le sentiment que ta réponse ne fait que confirmer les intuitions de mon texte précédent. Je me plaignais qu'il n'y avait pas beaucoup de contenu à la formule qui faisait (peut-être à cause de cela) l'unanimité : "à nouvelle période, nouveau parti, nouveau programme". Je te reconnais d'en donner un mais il me semble aller totalement à l’inverse de celui que je propose. On pourrait risquer que tu assumes un tournant "réformiste" à demi-mot.

La rupture avec la notion "d'avant-garde" est ici, clairement, une réorientation politique sur une ligne que je ne peux m'empêcher, encore une fois, de trouver très très proche de celle du PCF (à l'inverse exact de ce que je voudrais qu'elle soit !). Le problème c'est qu'en aucun cas le PCF ne s'est rapproché de nous, c'est même l'inverse ! Pour moi, la rupture avec l'avant-gardisme n'a absolument pas lieu sur le terrain que tu proposes. D'ailleurs même "réformiste" (c'est-à-dire favorable à la "collaboration de classes" car c'est bien cela le sens de "réformiste") on peut rester avant-gardiste !

La fin de ton texte confirme bien ce qui est un véritable tournant : ne pas faire de la participation aux exécutifs un préalable ! Au niveau régional aujourd'hui, mais es-tu prêt à dire la même chose au niveau national demain, c'est-à-dire au niveau gouvernemental ?

Dommage que l'évolution de Gauche unitaire ait été aussi rapide ! C'est le chemin inverse de celui que fera peut-être le Parti de gauche (mais, dans tous les cas, cela ne peut que freiner la radicalisation de ce dernier). Les effets négatifs de votre rupture avec le NPA (que je continue à considérer comme une erreur) s'ajoutent donc aux effets négatifs....

Bien à toi

(25 juillet 2009)

Philippe Pignarre

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______________ Cher Philippe,

Donc mon cas s’aggrave grandement : de l’idéalisme me voici précipité dans le réformisme ! Je doute que le repère puisse être pour quiconque, aujourd’hui, le rapprochement ou l’éloignement par rapport à la ligne du PC (quelle ligne ?).

Plus sérieusement, il ne me semble pas qu’on puisse assimiler logique de réforme, réformisme et… collaboration de classe ! Ni lier mécaniquement « participation » (dans quels rapports de force, sous quelles formes, pour défendre quoi ?...) aux exécutifs des conseils régionaux et participation à un gouvernement PS.

Au plan immédiat et tactique, l’alternative est évidente :

° ou le NPA décide que le refus de toute participation aux exécutifs régionaux est une question de principe (le signe de la collaboration de classe) et cela signifie qu’il n’existe aucun allié possible pour des alliances électorales (ni le PC, ni le PG, ni la Fédération, ni les Alternatifs…), et la volonté unitaire affichée n’est que de façade et de manoeuvre.

° ou le NPA veut convaincre qu’il faut écarter toute participation (et que pour sa part il se refusera en tout état de cause à être partie prenante d’une participation), mais ne fait pas de cette question un préalable à une éventuelle alliance dès lors que les autres conditions politiques (listes indépendantes du PS, programme défendu…) en seraient réunies, et la recherche de l’unité est alors réelle…

Amicalement à toi.

F.S.

Du coup, il n’y a plus de gauche au sens où on l’entendait il y a encore trente ans. L’époque où l’on débattait des meilleurs moyens de changer la société et de passer du capitalisme au socialisme (par la réforme ou par la révolution ?) est derrière nous. S’il n’aurait pas été très original de se dire anticapitaliste dans les années 70, cela fait désormais une grosse différence.

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Une pieuvre

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Mais encore faut-il se remettre au travail pour saisir ce que l’on entend par capitalisme. Car rien n’est plus difficile que de lui attribuer des choses précises et l’erreur est peut-être de vouloir le définir une fois pour toute.

Le capitalisme s’échappe dès qu’on croit le saisir : 700 000 enfants mourront à cause de la crise ? Un milliard de personnes vont connaître la famine ? Cela fait, en passant, les titres des journaux mais il ne va jamais de soi que le capitalisme en porte la responsabilité. Le capitalisme ressemble à une pieuvre : les possibilités infinies de contorsion font partie de sa nature. Sa grande force est d’être toujours capable de transformer les conséquences tragiques de son action en nouvelles opportunités de développement. Le capitalisme est toujours indifférent aux conséquences de son mode de fonctionnement (il n’est pas « équipé » pour en tenir compte) sauf pour en faire l’occasion de nouvelles opportunités. Il licencie massivement ? Inventons des entreprises privées de réinsertion ! Il détruit les écosystèmes ? Inventons le capitalisme vert !

C’est encore la logique de la pieuvre qui permet de laisser croire que la lutte des classes est un archaïsme. Pourtant il suffit d’écouter un peu attentivement ce que nous rabâchent nos dirigeants. Au centre de leurs discours, il y a désormais l’instrumentalisation systématique d’une « logique des effets pervers ». Elle joue dans les deux sens : pour les riches comme pour les pauvres. Augmenter le SMIC ? Ce serait favoriser le chômage ! Augmenter les impôts de riches ? Ce serait les pousser à partir à l’étranger et donc appauvrir la France. On est là au cœur de la politique de la droite.

Propagande ou réalité ? Peut-être n’est-ce souvent que de la propagande… mais c’est encore pire si c’est vrai car cela implique que le capitalisme est un système désespérant. Peut-être que le capitalisme implique bien qu’il faille rester pauvre pour ne pas risquer de devenir encore plus pauvre, qu’il faille aussi laisser les riches devenir toujours plus riches pour que les pauvres ne deviennent pas encore plus pauvres. On est ainsi, insidieusement – peut-être même sans que ceux qui manient ces apories en aient conscience –, en train de passer du capitalisme comme « promesse de progrès » au capitalisme comme « chantage au pire ».

Et le message a bien été compris : tous les sondages (réalisés avant le début de la crise) disent que les Français sont aujourd’hui convaincus que leurs enfants vivront plus mal qu’eux. Au-delà même de la crise et des ses conséquences, on est en train de vivre la fin de l’idée d’une alliance entre « progrès » et capitalisme qui le rendait si difficile à mettre en cause.

Si « capitalisme » et « progrès » sont désormais déconnectés, comment le système pourra-t-il survivre ? Quelles seront ses justifications ? Et s’il n’a plus de justifications on peut s’interroger : restera-t-il compatible avec la démocratie ?

Il y a une autre leçon à tirer de ces apories : elles consistent à toujours s’appuyer sur le « cadre » (a priori extérieur au débat) pour refuser toute mesure en faveur des pauvres ou toute limite à la puissance des riches. Et ce « cadre » c’est justement ce que l’on pourrait appeler « capitalisme ». Il s’agit de ne rien faire contre les riches qui ont les moyens de répliquer et de ne rien céder aux pauvres qui doivent apprendre à se faire oublier pour ne pas effrayer les premiers, ce qui se retournerait contre eux. Les premiers sont « passifs », les seconds « actifs ». On pourrait aussi se demander ce que signifie l’asymétrie de cette description politique. N’est-elle pas ce qui détruit là encore la démocratie de l’intérieur ?

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Destructions

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Un parti politique porte désormais le nom d’anticapitalisme. Tiendra-t-il les promesses que ce mot implique ? Saura-t-il agréger et faire fructifier toutes les expériences qui sont celles des anticapitalistes ? Ce n’est pas certain. La tâche s’avère rude. Il s’agit non pas de concilier – le mot est trop faible – mais de conjuguer en premier lieu la tradition de la lutte contre l’exploitation et celle de l’écologie radicale.

L’idée que le capitalisme ne doit pas seulement être saisie (on pourrait dire aussi : « nous saisit ») comme un système d’exploitation mais aussi comme un système de destruction – et cela depuis la destructions des commons au XVIIIe siècle –, a été bien développée par Isabelle Stengers . Du coup, ce qu’on appelle la question « écologique » ne vient pas de surcroît… Elle doit être une composante même de l’anticapitalisme et non pas un « ajout » tardif, un « supplément » programmatique. Si les anticapitalistes ont hésité sur cette question, c’est que le capitalisme n’a révélé que récemment la dimension mortelle pour toute l’humanité de sa capacité de destruction. Mais désormais, il n’y a plus d’excuses…

Si les anticapitalistes se contentent d’être les héritiers de la lutte contre l’exploitation, ils seront inévitablement inaudibles sur le reste (indépendamment de leurs bonnes intentions) et ils ne réussiront pas à sortir de la marginalité qui a été celle des partis qui se définissaient comme des avant-gardes.

De ce point de vue, Félix Guattari peut être considéré comme un génial précurseur des préoccupations qui sont aujourd’hui celles des anticapitalistes. Dans son petit livre Les Trois Écologies , il insistait sur les trois destructions que les anticapitalistes devaient combattre : la destruction de l’environnement, la destruction des collectifs sociaux et la destruction mentale. Un tel « programme » n’est pas d’abord dépendant d’un activisme épuisant susceptible de décourager les meilleures volontés ou d’une politique d’alliance avec les forces issues de la décomposition de la gauche traditionnelle. Il implique d’inventer de nouvelles formes de militantisme qui permettent de « coupler des savoirs qui étaient relativement indépendants, chacun ayant son monde. L’événement c’est quand l’ensemble de ces savoirs se mettent à passer entre eux, les sujets des uns se mettant à intéresser les autres… » comme le dit très bien la philosophe Isabelle Stengers.

Il serait dommage que les anticapitalistes ne comprennent pas que la caractéristique « destruction » est celle qui permet le mieux de saisir le capitalisme tel qu’il nous agresse aujourd’hui. Les luttes contre les destructions capitalistes ne doivent pas servir à ressusciter la vieille gauche productiviste issue des partis communiste et socialiste mais à connecter les nouvelles générations victimes de la précarité et ceux qui ont fait justement leur priorité de la lutte contre la destruction de la planète et ont massivement votés aux élections européennes pour les listes présentées par Europe Écologie. C’est une alliance autrement plus difficile à penser mais indispensable.

Um medicamento eficaz é um medicamento mais poderoso que um placebo em uma experiência dita em duplo-cego: nem os pacientes nem os médicos sabem quem toma o candidato-medicamento ou a substância inativa.

Temos aqui um processo de uma simplicidade desconcertante que poderia talvez permitir passar a pente fino todas as pretensões de tratar e curar, quaisquer que fossem suas origens. Estão envolvidas, em primeiro lugar, as indústrias farmacêuticas que devem, a partir de então, comprovar a eficácia de suas moléculas e vêem suas pretensões publicitárias exterminadas em função dos resultados obtidos. Também estão referidos os antigos medicamentos, as técnicas terapêuticas importadas de países em que a cultura médica é diferente, a homeopatia, etc. A má fé não é mais aceita.

Os ensaios contra placebo não permitiram somente triar bons e maus medicamentos. Permitem também compreender que se pode curar mesmo não utilizando um medicamento eficaz. Observaram-se, durante os ensaios clínicos, taxas de melhora surpreendentes nos grupos que tomavam placebo. Isso não acontece somente nas patologias mentais ou aquelas chamadas “psicossomáticas”, mas também nas patologias orgânicas. Nas patologias infecciosas, uma melhora, mesmo que passageira, aparece frequentemente. Pode-se, então, estar em posição de compreender o sucesso dos charlatões e de melhor combatê-los: eles se beneficiaram, honesta ou desonestamente, de acordo com o caso, do que será denominado de agora em diante “efeito placebo”. É este poder tão intenso da comprovação que gostaria de examinar atentamente para melhor compreender as causas, e também os eventuais limites.

Chamamos de “laboratório” este lugar onde se juntam todos os estudos contra placebo, mas também contra produtos de referências, com a condição expressa de ocorrerem em “duplo-cego”. É a estrutura do protocolo, em duplo-cego, que caracteriza antes de tudo esse laboratório. E talvez seja melhor chamá-lo de “laboratório de duplo-cego” do que de “ laboratório de estudo contra placebo”, um nome que já havia proposto anteriormente. Isso permitirá, assim, seguir melhor uma prática (o protocolo dos estudos) e não se comprometer em uma descrição que, sem saber, se distancia das práticas e que poderia muito bem ser abstrata demais, levando em conta a noção do efeito placebo.

Este laboratório realiza de forma aproximada os ensaios ditos, técnica e administrativamente, de fases 1,2,3 e 4 que, a partir de então, são realizadas em duplo-cego.

Mas, se falamos aqui de “laboratório”, é porque queremos insistir no fato de que se trata de uma instituição, de uma maquinaria com entradas e saídas e que não funciona sozinha. É preciso alimentá-la com os dados a montante para obter uma produção de resultados a jusante. Mas quais são estes dados?<^p> Alguns ingredientes

Para fazer funcionar o laboratório de duplo-cego, é preciso ingredientes. Eles devem ser fabricados, já que a realidade não os fornece prontos. Peguemos um exemplo. Há pouco tempo (ainda na época dos nossos bisavós), se falava de “febres”. Somente quando essa noção foi derrubada pela definição das patologias modernas, sempre envolvendo fragmentação/reformatação/modelação, que se dispôs de um ingrediente indispensável ao funcionamento do laboratório de duplo-cego.

Pode-se formular isso de uma outra maneira: é preciso transformar os “pacientes” em “casos”. É uma operação muito complicada! Transformar os pacientes em casos é considerar, após exames bem diversos, que eles são similares entre si e que, assim, pode-se formar dois ou três grupos comparáveis (por exemplo, segundo a necessidade do protocolo: um produto de referência, um placebo, o candidato-medicamento). É aí que se deve tomar uma decisão “negociada” com os outros participantes desse laboratório. A partir de quais indícios, de qual nível se decidirá se a inclusão de um paciente é possível ou não? Uma discussão aparecerá, pois todo mundo sabe que os resultados do estudo dependerão, para vários desses critérios, da inclusão e do que se decide digno de ser medido durante e no final do estudo.

Os pacientes se tornam comparáveis, mas somente em alguns de seus aspectos, os quais são, inevitavelmente, em número limitado. Quanto mais perspectivas são colocadas para tornar os grupos similares, mais o estudo fica rigoroso; porém, também mais irrealizável. É uma questão que os responsáveis dos estudos clínicos nos laboratórios farmacêuticos conhecem bem: o melhor protocolo possível pode sempre tornar o estudo impossível: em primeiro lugar porque será de um custo financeiro insuportável; em segundo lugar, porque os médicos experimentadores recusarão preencher as toneladas de fichas por paciente. Assim, como os cadernos de observação são muito difíceis de preencher, frequentemente, magníficos estudos no papel nunca são concluídos por falta de participação de um número suficiente de médicos, e do recrutamento do número previsto de pacientes. É por isso que os protocolos dos estudos clínicos diferem tanto de um estudo para outro, inclusive para uma mesma indicação. Eles são sempre negociados entre os atores que têm interesses distintos.

Toda a história dos estudos clínicos, desde a estreptomicina até o vasto estudo sobre a diabete que os americanos tentaram fazer em 1970, vai de encontro a esse tipo de problema. Este é a matéria mais interessante para se compreender o que é a medicina moderna e a maneira que ela se constitui em relação às práticas de seus atores. Assim, um candidato a antidepressivo tem muito menos chance de “sair” positivamente de uma prova contra placebo que há vinte anos. Por quê? Porque o número de candidatos-medicamentos nessa indicação é tal que, imperceptivelmente, os critérios de recrutamento de pacientes são menos exigentes quanto à gravidade da depressão. E quanto menos a depressão é grave, mais é difícil vencer o placebo. Um mesmo medicamento podia, então, passar vitoriosamente dessa etapa em certas circunstâncias históricas e não passar na barreira seguinte. Também a maneira de definir uma patologia pode levar um estudo clínico ao fracasso. Trata-se precisamente da hipótese avançada para explicar o fracasso: após um número de ensaios infrutíferos, de moléculas candidatas que, em oposição ao esperado, levam às destruições neuronais, podendo resultar em um acidente vascular cerebral ou em um traumatismo craniano. A patologia não foi, sem dúvida, bem fracionada em subtipos para permitir a descoberta de uma ação dos candidatos medicamentos. Mas é preciso acrescentar que não se sabe o meio de fracioná-la.

É necessário reconhecer que os diferentes “casos” que entram no “laboratório” nunca podem ser totalmente similares: são somente em certos aspectos, em certas proporções. Os pacientes transformados em casos nesse laboratório não se tornam “clones”. Ninguém pode afirmar que eles têm uma capacidade igual de cura.

A observação dessa maneira, chamada “científica” e que pareceria impotente e fria, de repente se torna vigorosa, cheia de debates, de discussões, de conflitos; enfim, torna-se “social”.

Mas para compreender a especificidade da medicina moderna, é preciso ainda acrescentar um outro acontecimento sem o qual o funcionamento do laboratório de duplo-cego seria impensável. Refiro-me à “grande indústria capitalista” e à “química moderna” capazes de colocar no mercado substâncias exatamente similares. Se as patologias estudadas devem ser similares para constituírem uma série, é preciso poder colocá-la face a face com uma outra série: a dos medicamentos idênticos tanto em composição quanto em dosagem.

Um problema histórico

A natureza técnica e a social do laboratório de duplo-cego se uniram de maneira particularmente interessante; e principalmente perigosa. Existe talvez um contexto particular na França, sob esse ponto de vista, um contexto não existente nos Estados-Unidos, por exemplo: os diretores dos laboratórios franceses resistiram o maior tempo possível à ditadura do laboratório de duplo-cego. Os industriais de medicamento eram todos provenientes de lojas de fundo de quintal, propondo um ou dois produtos, não dispondo, em nenhuma medida, do fundo financeiro e dos meios científicos e técnicos para realizar tais estudos. Nesta época, o “duplo-cego” era sinônimo do desenvolvimento dos grandes grupos estrangeiros concorrentes, constituídos em bases bem diferentes das empresas familiais francesas, financeiramente muito mais sólidas, frequentemente uma extensão da grande indústria química.

A “esquerda” médica é historicamente constituída em oposição à ideologia reacionária desses pequenos laboratórios oficinais que defendiam sua parte do mercado fazendo oposição ao laboratório de duplo-cego, uma arma nas mãos de seus perigosos concorrentes. Assim, uma revista como a Prescrire, que muito fez na França para impor estudos clínicos rigorosos, é ainda vista como uma revista “de esquerda”. Isso sempre surpreende os americanos que viveram uma outra história. Lá, as grandes revistas científicas médicas – ditas “de comitê de leitura” – as quais nunca soubemos criar na França, constituem um outro modelo e não são vistas como revistas “de esquerda”.

O laboratório de duplo-cego é o lugar onde o progresso médico vai cruzar com o triunfo do capitalismo. Porque o laboratório de duplo-cego não se contenta em remodelar os fluxos de produção de medicamentos, eliminando uns e selecionando os que passaram em suas provas. Ele remodela, ao mesmo tempo, os fluxos de racionalidade e os fluxos de capital. Permite, em alguns anos, que uma empresa de importância média faça parte das mais fortes sociedades no mundo. Reduz à metade, e ao mesmo tempo, o valor de uma outra sociedade na bolsa. Quando os analistas financeiros, para medir a devida importância, estudam uma sociedade farmacêutica, são primeiramente com os produtos em desenvolvimento nesse laboratório que eles fazem a lista e a análise. Criou-se um nome particular para esse laboratório de duplo-cego: o pipe-line. Lá é de onde vêm a energia, a alimentação.

Encontramo-nos em face de uma dificuldade. É preciso fazer a análise de um lado ao outro da rede. Não parar no mecanismo social, fabricante do benefício, na dinâmica das empresas vitoriosas e das falidas. É preciso também evitar considerar esse laboratório como uma simples máquina de produção de ciência. Por fim, duvidar também que se pode separar facilmente o social do científico. Oscilando no “é somente científico”, dar-se-á ao laboratório de duplo-cego a possibilidade de se dar conta de tudo, de se tornar o juiz absoluto de todas as práticas terapêuticas. Vendo somente o aspecto social, chegar-se-á a um “tudo é social” relativista e insuportavelmente irônico.

O medicamento que tomo é eficaz independentemente do médico

O laboratório de duplo-cego que acabamos de descrever em alguns traços mudou radicalmente a medicina em alguns anos: não é mais na maneira de observar os pacientes como foi o caso com o “nascimento da clínica”, magnificamente exposto por Michel Foucault. É atualmente a figura do terceiro, a do “preparador”, que parece ter se tornado o centro da invenção, é em direção a ela que a atenção está voltada. Esta figura do terceiro, tão discreta durante séculos, triunfa atualmente, recrutando os melhores especialistas: químicos, físicos, biólogos... Poder-se-ia, aliás, resumir em uma frase terrível sua nova função: “o medicamento que tomo é eficaz independentemente do médico”. É o significado profundo do triunfo do duplo-cego. Os historiadores do medicamento, com Alain Touwaide, demonstraram que quando se volta à Antiguidade, até Herófilo, antes de Jesus Cristo, encontra-se sempre uma figura interpondo o paciente e o médico. Segundo Alain Touwaide, “é no momento em que o médico renuncia à magia” que ele confia a preparação dos remédios a terceiros. Como se esta figura do terceiro estivesse lá para objetivar a relação médico-paciente, criando um ponto de referência prática, exterior. Esses terceiros vêm precisamente limitar a “magia”, a capacidade de influência do médico – ou ao menos colocar essa influência, essa “sugestão”, em um objeto fabricado por suas mãos. É certo que essa invenção do terceiro com tudo que torna possível e que interdita decidirá o futuro da medicina ocidental. Essa triangulação originária constitui o terreno sobre o qual germinará o medicamento moderno. A figura do terceiro se apoderou de figuras históricas variadas: herborista, preparador, boticário, farmacêutico, e atualmente a indústria farmacêutica. Ela ficou muito tempo escondida na sombra da medicina: quase nunca é encontrada nas grandes histórias da medicina, a não ser em algumas linhas, aqui ou ali. Essa figura se modernizou e se impôs como um ator contemporâneo decisivo. Atualmente, ela tem a capacidade de objetivar as patologias, de conferir a elas uma existência abstrata, independente dos pacientes. Dispõe do poder de assegurar o transporte ao longo dos canais de experiências das mais diversas: experiências em receptores celulares, em células, em órgãos, em animais. Parece que, enfim, se está em um terreno firme, um mundo onde o poder da prova tornou-se finalmente incontestável. Mas ainda não é preciso generalizar de imediato e observar atentamente as práticas dos diferentes atores. Constata-se que essa figura do terceiro, que era finalmente tranqüilizante, se divide por sua vez: não são os físicos, químicos, biólogos que constituem o solo rígido sobre o qual a comprovação foi feita. Não é preciso crer que se escapa tão facilmente da arte da clínica para se apoiar nas provas científicas, habilmente reunidas pela audaciosa figura do farmacêutico, agora indústria. Os cientistas e o terceiro colocado a seu serviço são representados no laboratório de duplo-cego, embora simples “observadores”. Eles certificam que suas hipóteses eram boas ou decidem que seus protocolos devem ser redefinidos, pois são insuficientemente – ou mesmo às vezes totalmente – incapazes de previsão. Então qual é o interlocutor que se encontra “in fine”? É o estatístico! Pois ele só tem que fazer demonstrações biológicas com quem poderia merecer o prêmio Nobel do saber científico. A relação entre medicina clínica e ciência experimental tal como é representada na figura do pesquisador não é certa de fato. Diz-se frequentemente que a medicina ressalta ao mesmo tempo a arte e a ciência. Na realidade, a prática clínica, poder-se-ia dizer, está conectada e articulada à ciência por meio da estatística. E no universo do laboratório de duplo-cego, nada acontece sem a estatística.

Isso significa que as relações existentes entre as duas práticas, a dos médicos de um lado e a dos pesquisadores de laboratórios da indústria farmacêutica de outro, não são relações lineares de difusão. As duas áreas entram em contato pela obliqüidade da estatística. A noção do duplo-cego tem, assim, um novo sentido: ela descreve, no fundo, a complexa relação entre a figura do terceiro e a figura do terapeuta. Nada de sério acontece entre os dois que não seja filtrado pelo estatístico.

Todas as tentativas de construção, por exemplo, do que se chama de “farmacologia racional”, o que permitiria ir diretamente da molécula à ação terapêutica, foram fracassadas. Atualmente, qualquer que seja a origem sábia de um candidato-medicamento, é preciso o submeter a uma prova de duplo-cego. Por exemplo, muitas tentativas recentes de terapêutica dita “genética” fracassaram. Os estudos em duplo-cego não têm tendência em diminuir sua importância em face dos avanços da biologia e agora do genoma; ao contrário, eles se reforçam cada vez mais.

Nossos medicamentos

O poder do estatístico e do laboratório de duplo-cego me parece poder ser ilustrado à luz das grandes classes terapêuticas que inventamos há cinqüenta anos. Os estudos clínicos que vão progressivamente se generalizar seguindo a metodologia do duplo-cego foram inventados com os antibióticos, para ser mais preciso, com a estreptomicina. Aqui, a cura tem um significado singular. A noção de efeito placebo tem somente uma importância secundária. Não é realmente ao paciente doente que nos direcionamos; porém, mais diretamente a um outro ser vivo que se decide destruir prejudicando o menos possível o hospedeiro. As doenças infecciosas nos colocam face ao vivo dentro do vivo. O corpo pode ser pensado, nesse caso, como uma simples extensão do que se observava dentro da sonda do pesquisador. É claro que tal dramaturgia viria a constituir um modelo geral da doença e da cura. É também o caso de representação que torna idealmente simples a fabricação de ingredientes permitindo o funcionamento do laboratório de duplo-cego: Testes de laboratórios permitem objetivar a patologia e transformar os pacientes em “casos”. A figura do preparador se engrandece.

A doença pode ser isolada em seu aspecto “vivo dentro do vivo” e ser objeto de manipulações fora do corpo humano; transitar ao longo da rede de experimentação em células, órgãos em cultura, animais vivos.

Pode-se distinguir uma segunda classe de medicamentos, os destinados a tratar todas essas patologias em que um mecanismo biológico não funciona mais em seu ritmo habitual (alergia, hipertensão, câncer, etc.). Existe evidentemente um ponto de intersecção entre esse novo conjunto e o anterior, como se pode observar no caso de úlcera gastroduodenal. Ainda aí podemos isolar um mecanismo reprodutível no exterior do corpo humano e, assim, constituir um ponto de referência exterior confiável, justificando o trabalho do preparador. Ainda aí o modelo da doença permite a pesquisa de medicamentos por métodos de triagem de vastas séries de substâncias de acordo com a maneira que elas se prendem aos mecanismos biológicos cultivados de maneira isolada do conjunto de um corpo vivo.

Por fim, sabe-se que existe uma terceira classe de medicamentos que não irei abordar aqui, mas que nunca conseguiram se estabilizar em função de um ponto de referência exterior. São os medicamentos que chamarei auto-referenciados. Falo evidentemente dos psicotrópicos. Eles penetram na relação médico-doente por intrusão (fala-se sempre de “acaso” para explicar o nascimento de cada linhagem e perceber que o que, pra mim, prefiro chamar uma intrusão). É o consenso social dos psiquiatras que determina as regras de transformação dos pacientes em “casos”. Os psiquiatras americanos conhecem bem quem dá os números às versões sucessivas e datadas da ferramenta principal permitindo essa transformação: o DSM.

O laboratório de duplo-cego aparece, assim, como o cruzamento onde se inventam os medicamentos modernos, que se pode classificar em função mesmo dos ingredientes que permitem o funcionamento do laboratório. A origem dos medicamentos pouco importa: plantas, séries químicas sempre transformáveis, proteínas, tudo é possível! O laboratório de duplo-cego permite colocar à prova as hipóteses mais inesperadas. Ele remodelou todo seu método, aquilo que se chama geralmente de pesquisa para distingui-lo de desenvolvimento. Vê-se, aqui, seu poder de produção mesmo que a demonstração que ele nos permite seja sempre mais limitada: ele nos diz somente “isso funciona” ou “isso não funciona”. Porém, em geral, não é capaz de verificar ou de desmentir uma hipótese biológica no sentido real do termo, o que nos mostra mais uma vez que é um lugar onde se impõe a estatística. É fora e não dentro desse laboratório que a biologia procurará suas provas e argumentos.

O efeito placebo

Somente após o conhecimento desse dispositivo, é possível dar-se conta do chamado “efeito placebo”. Essa fórmula que nos parece atualmente certa nasceu com o laboratório de duplo-cego. O Littré de 1886, obra de um médico, não contém a palavra placebo. A fórmula é contemporânea. Sua história é recente, menos de 50 anos; data da invenção dos estudos clínicos após a Segunda Guerra Mundial.

O efeito placebo é uma tentativa de constituir de maneira incontestável um tipo de “grau zero”; mas empiricamente construído, permitindo julgar um candidato-medicamento. Na verdade, chama-se efeito placebo uma série encadeada de mecanismos barrocos não controlados: melhoras ou curas espontâneas, modificações dos pacientes independentemente de qualquer ação química/biológica diretamente observável, sentimento subjetivo – e talvez ilusório – de melhora, compartilhada ou não pelo médico, etc. É a associação desses fenômenos comuns que é glorificada e estabelecida com o nome de efeito placebo. Tão rapidamente nomeado, ele se tornou de difícil análise. Pois nesse laboratório não se procura nunca definir, compreender o que é o efeito, como não se procura nunca verificar ou desmentir uma hipótese biológica enquanto hipótese científica. Objetiva-se somente saber se “isso funciona” ou “não funciona” – quaisquer que sejam as razões.

Ressaltemos que essa noção de efeito placebo é profundamente dependente da assimetria da relação médico/paciente. Na realidade, só os médicos a utilizam; os pacientes procurarão sempre uma razão mais interessante para esta cura que seu médico não pôde explicar de outra maneira. Ressaltemos também o caráter incômodo dessa quase felicitação que os médicos dão a eles mesmos simultaneamente – placebo, “eu agradarei (o doutor)”. Mas é tão certo que eles se curam para agradar o doutor, ele que é às vezes tão irritado ao vê-los se curarem fora da medicina? Falta decididamente modéstia à noção de efeito placebo. É o que quis transmitir esse grupo de médicos americanos no momento da guerra, não era uma justificativa arrogante, mas uma lição de modéstia. Eles queriam nos chamar atenção sobre a impotência da biologia científica em prever os acontecimentos médicos; mostrar-nos a necessidade de colocá-los à prova a mais empírica que seja, embora rigorosa, mas que não merece por mais que seja ciência o adjetivo científico.

Quando falamos de efeito placebo, descrevemos um sistema de sujeições muito particular no qual é colocado o paciente participante do estudo em duplo-cego. E esse sistema de sujeições sociais pode ser evidentemente analisado também em termos psicológicos, mas talvez não seja a análise mais interessante. Sabe-se que ela desembocou em um impasse: nunca se conseguiu determinar de maneira rigorosa qual era o beneficio psicológico de um paciente-respondedor ou de um médico indutor de efeito placebo. Segundo as circunstâncias e a patologia, um que era “placebo-respondedor” não o é mais na experiência seguinte. É certo que não se trata de um “perfil psicológico”.

O efeito placebo é primeiramente a maneira de se receber os pacientes, de denominar sua doença, de recrutá-los para um estudo, de lhes pedir um acordo escrito, de lhes prescrever um medicamento sem nome e referência conhecidos – enfim: a maneira de encarcerá-los em um sistema de sujeições particularmente forte e original. Suprima esses elementos que definem a sujeição particular em que é colocado o paciente (o terapeuta também, fazendo que a sujeição não deixe transparecer sua singularidade e artificialidade) e se pára imediatamente de modificá-lo. Todos os expertos dos estudos clínicos sabem que as taxas de cura e de melhora são menores quando se sai do laboratório de duplo-cego. O contrário é que teria sido surpreendente. É, porém, o que a interpretação psicológica não permite compreender.

O que cura, então?

Desse ponto de vista, a utilização de uma substância química biologicamente ativa é somente um caso particular dentre outros para modificar alguém. Porém, trata-se de um meio muito radical, mas não se resumem a ele mesmo todos os meios de sujeição potencialmente eficazes. Diz-se frequentemente que se compara um candidato-medicamento a um placebo. A fórmula é evidentemente muito rápida, enganadora, pois se faz submeter um grupo de pacientes tomando um candidato-medicamento ao mesmo sistema de sujeições “barrocas”, portadoras de modificações. Exceto que essas sujeições são dessa vez potencializadas por uma sujeição química. Não se pode também pretender que se trata de uma simples adição. Nos dois grupos, o efeito placebo não é necessariamente uma força igual. Mas como medir a diferença entre os dois efeitos placebos se ela existe? Se for desejado a qualquer preço conservar a noção, deve-se definir o medicamento moderno como a construção de um marcador biológico com um efeito placebo. A especificidade da medicina ocidental seria a escolha do todo-biológico, a tentativa de purificar sempre mais a ação química/biológica, de distingui-la mais apuradamente das modificações obtidas por outros meios.

Ter uma ação química sobre alguém é o modificar, assim como a doença modifica. Contudo, para modificar alguém, é preciso inscrevê-lo em um novo sistema de sujeições. Uso esta palavra sujeição de modo geral, pensando também em outras aplicações, por exemplo, a utilizada por Daniel Stern “interações comportamentais manifestas”. Ele a utiliza para compreender por meio de quais experiências com seu entorno (sua mãe, pai, etc.) o bebê pode se tornar um rapaz ou, ao contrário, ser incapaz de chegar lá e se tornar o que se chama de um doente mental. Não é útil ter uma teoria do corpo e do espírito para acabar com os problemas de modificações terapêuticas. Nesse sentido, impressionar uma pessoa (aterrorizando-a, por exemplo) poderá ser explicado como psicologia em uma análise; e, em outra, como uma modificação de fluxo de catecolamina ou de hormônios. Quando falamos de modificações, não procuramos classificar esse tipo de efeitos uns em relação aos outros; consideramos que existem uns e outros.

Nenhuma pessoa de bom senso diria que todos os marcadores químicos que utilizamos funcionam. Da mesma maneira, seria absurdo pensar que todos os sistemas de sujeições nos quais se pode submeter os pacientes para modificá-los funcionariam, e poderiam ser reagrupados em um único conceito geral, o do efeito placebo.

Enquanto tal, fora do laboratório de duplo-cego, o efeito placebo não existe! É uma simplificação descrever o que se poderia chamar “ponto morto” da medicina moderna. A análise das práticas necessita de paciência antes de dividir, hierarquizar os efeitos. O efeito placebo é uma noção desesperada que se revela na prática mais como um obstáculo à compreensão tanto da medicina moderna como de outras formas de medicina, por exemplo, as medicinas tradicionais. Substitui a antropologia necessária por um atalho destruidor de qualquer interesse. Não conheço nenhum trabalho antropológico ou histórico sobre as medicinas que poderia ter tido um benefício qualquer com essa noção; nenhum que não seja desvirtuado ao se referir a ela.

Fora do laboratório de duplo-cego cujas especificidades vimos, a estranheza e também o caráter geral, a utilização de fórmulas (e penso evidentemente no famoso “tudo isso, meu querido, é o efeito placebo!”) não revela, porém, evidências. É impróprio não se escutar a história pessoal do paciente, de não a levar em conta na elaboração de um tratamento, fora de uma experimentação. Da mesma maneira, exportar para fora do laboratório de duplo-cego a fórmula “é o efeito placebo” só pode aparecer a partir de então como o que chamarei de uma “metáfora” inoperante, visando somente impressionar os públicos inadvertidos. “É diante disso que você se impressiona, meu querido, tudo é bem conhecido; é o efeito placebo!” – também dito: não é nada! A essa simplificação, a essa preguiça de pensamento, queremos opor uma atitude exigente capaz, primeiramente, de perceber a maneira que se faz a medicina moderna e, em seguida, de se interessar também pelas outras – e isso se livrando da arrogância habitual em relação às outras medicinas.

Hipóteses

Gostaria agora de propor algumas hipóteses prudentes sobre as medicinas não-modernas, não porque eu as teria estudado ou que dispusesse de uma autoridade qualquer nessa matéria, mas para tentar mostrar que novos caminhos de compreensão são possíveis e poderiam ser mais frutíferos que as denúncias tanto repetitivas quanto inúteis. Devo ressaltar que não sou um utilizador nem um conhecedor em homeopatia; assim, não falarei a respeito disso. O que chama minha atenção são as técnicas utilizadas pelos terapeutas do Centre Georges Devereux, conduzidas por Tobie Nathan. Mas, depois de tudo, elas são frequentemente objeto das mesmas acusações de charlatanismo.

Sabe-se que qualquer medicina condena a fabricação de “casos”, ou seja, a possibilidade de abstrair as patologias e as considerar em sua similaridade, independentemente dos pacientes. É, em primeiro lugar, o caso da psicanálise freudiana. A patologia estando, em princípio, ligada à história individual, a noção de “sujeito” vem bloquear a passagem do paciente a caso. Compreende-se também por que os psiquiatras de vertente psicanalítica se opõem tão veementemente às ferramentas como o DSM, que tem como primeira utilidade fornecer o que chamei mais acima de ingredientes do laboratório de duplo-cego, quando se trata aqui de testar os psicotrópicos. Poder-se-ia pegar um exemplo oposto que não mostra a natureza da técnica terapêutica utilizada, mas a própria patologia: penso na epidemia de personalidades múltiplas nos Estados-Unidos. Uma das características desse problema é tornar inseparável patologia e história individual, exceto que esta é fabricada pelo paciente com a ajuda do terapeuta. É isso mesmo que constitui o ponto forte desse problema. A etiologia da doença (das violências, mais frequentemente sexuais, submetidas durante a infância) nunca pode ser colocada em parêntese para o benefício de uma abstração de sintomas agrupados em síndrome. E as “guide-lines” oficiais da psiquiatria americana reconhecem que esse problema não pode ser tratado com medicamentos, somente com uma psicoterapia. Tudo isso tem em comum não poder ser decomposto em ingredientes suscetíveis a alimentar o laboratório de duplo-cego. Uma parte da homeopatia mostra um mesmo modelo de indissociabilidade. Nesse sentido, ela tem pontos em comum com a maioria das medicinas tradicionais, como, por exemplo, a medicina ayurvédica indiana.

Ressaltemos, primeiramente, que não são os pacientes que pedem esse tipo de medicina. São os médicos que as adotam, as propõem e constituem uma clientela específica. A forma de resistir ao laboratório de duplo-cego e à concentração de poderes de racionalidade nas mãos de terceiros-farmacêuticos, ou principalmente de estatísticos, pode ser tanto em adotar tal visão da doença como se unir de maneira específica com cada paciente. Os médicos ocidentais dispõem de um vasto estoque de possibilidades para fazer isso. Não é preciso confrontar essas medicinas tais como elas são inventadas durante milênios (pensemos na medicina ayurvédica sânscrita, na chinesa ou nas diferentes medicinas africanas não escritas) e o modo como elas são reconstruídas/reinventadas pelas medicinas ocidentais que criam uma nova oferta de tratamento – como meio de autodefesa do corpo médico face ao terceiro. Não se trata aqui de desvalorizar esses empréstimos: trata-se somente de especificar que essas escolhas não serão muito aplicáveis, mesmo que possam constituir in fine um meio de se interessar às outras. Sabe-se que o debate não é atualmente, de fato, entre os médicos e os charlatões não-médicos, mas entre os próprios médicos.

Pode ser tentador distinguir aqui medicina moderna, medicina do “duplo-cego” e medicina que se poderia chamar “de visão”. Definindo-se como pertencente à medicina (mas o é por pressão da medicina acadêmica para evitar acusações judiciais de exercício ilegal da medicina), a homeopatia se arriscou de uma maneira que Freud soube evitar com genialidade para a psicanálise: o de ser obrigado a se definir permanentemente em função dos ritmos de redefinição da medicina da qual se tornou somente uma sub-área. Permitindo uma análise profana, Freud salvava a psicanálise das sucessivas redefinições médicas e a colocava em um outro nível no qual ela “somente se apoiava nela mesma”, uma relação de forças que permitiu escapar das acusações de exercício ilegal da medicina. Por outro lado, desde que a medicina é uma medicina de duplo-cego, exige-se que a homeopatia se torne também. Assim, observou-se uma cisão da homeopatia em escolas rivais, em que uma (os unicistas) nega a pertinência dos estudos clínicos. A homeopatia foi, assim, levada a tentar redefinir seus tratamentos como medicamentos. Da minha parte, penso que ela corre o perigo de fracassar. Uma outra história poderia, talvez, ter sido possível. A homeopatia poderia muito bem ter se definido como uma sub-área da psicologia, uma psicologia sabendo manipular os objetos terapêuticos específicos. Era, evidentemente, uma escolha difícil, mas que lhe teria permitido evitar apresentar seus tratamentos como medicamentosos. Ela sobreviveria melhor no meio de todas as técnicas psicoterapêuticas (são, aparentemente, mais de 300).

Para concluir, gostaria de lembrar a necessidade, para a medicina moderna à qual pertenço de corpo e alma, de saber respeitar as medicinas populares, os saberes dos feiticeiros e das feiticeiras. É impressionante constatar esse respeito nos países anglo-saxões onde a história da medicina não é principalmente obra de médicos, como é na França, mas de historiadores, que é minha profissão. A medicina moderna se definiu com o laboratório de duplo-cego como uma medicina em que triunfa o empirismo. Denominaram-se, até o fim do século XVIII, os charlatões de “empíricos”. Somos talvez um pouco seus herdeiros, ao menos no nosso interesse pelas coisas e fatos. Eles nos ensinaram a utilização de plantas e conheciam o poder anti-bacteriano dos bolores. A primeira química médica, a de Paracelse, nasceu no momento da grande revolta dos camponeses na Alemanha e era uma contestação aberta à medicina acadêmica. Era realmente uma forma de charlatanismo. Também somos herdeiros disso. Por fim, a psicoterapia que nasce com o tratamento moral de Pinel é herdeira dos charlatões e dos religiosos. A psiquiatria dinâmica e a psicanálise são herdeiras do mesmerismo e, por meio dele, das práticas de exorcismo religioso. Finalmente, poder-se-ia dizer de maneira um pouco provocadora que quando a medicina é verdadeiramente moderna e inventiva, é quando ela sabe se tornar novamente empírica, ou seja, de novo digna dos saberes populares. Tudo isso deve nos levar mais à modéstia. Como as experiências que evidenciaram o chamado efeito placebo são também, paradoxalmente, uma extraordinária lição de modéstia: ignoramos tudo o que acontece entre corpo humano e uma substância exterior, tanto é que não a testamos realmente. Nenhuma ciência biológica ou química soube ainda nos ensinar. Retomando a frase de Spinoza, nunca sabemos do que um corpo é capaz.

A crítica à indústria farmacêutica foi aguçada com a publicação quase simultânea de vários livros com numerosos argumentos em comum. Muitos são escritos por médicos, o que deveria chamar nossa atenção. Eles são, na realidade, rapidamente apresentados como vítimas da indústria farmacêutica. Ela os intoxicaria com os representantes de laboratórios, corromperia as principais associações médicas subvencionando os congressos, alinharia a imprensa médica tornando-a dependente de seus orçamentos publicitários, teria tomado o controle da formação permanente.

Tudo isso não é falso, mas não precisaria nos levar de imediato a considerar o corpo médico como uma vítima. Se é vítima, também é consenciente!

O corpo médico, especialmente na França, não é o simples receptáculo passivo das propostas dos industriais de medicamento. É também um ator muito poderoso que tem seus próprios interesses e sabe, principalmente, defendê-los bem. Ele, assim, conseguiu levar ao fracasso todas as tentativas de racionalização do consumo de bens médicos. Se cada francês consome, em média, seis vezes mais medicamentos que um holandês, certamente não é culpa da indústria farmacêutica que é a mesma nos dois países e que é mais ou menos submissa às mesmas regras.

É que o corpo médico francês é principalmente mal formado. É sua competência que está em questão. Mas quem ousaria questionar a formação dos médicos nas faculdades de medicina quando eles representam em vários países um poderoso “partido”?

É preciso constatar que temos efetivamente, em vários países, uma aliança entre a indústria farmacêutica e o corpo médico. Ela foi feita durante esse período da revolução terapêutica começada com a invenção de antibióticos e a generalização dos meios de invenção que são, em primeiro lugar, os ensaios clínicos controlados. Poder-se-ia pensar que os problemas que vêm surgindo há uns dez anos com uma intensidade crescente (como o aumento vertiginoso dos custos) prejudicaria essa aliança. Alguns médicos não querem mais manter em segredo os “pequenos acordos entre amigos”. E eles os divulgam publicamente. É algo bom, mas não deve nos levar a reconsiderar a tese, sempre presente em seus trabalhos, de bons médicos vítimas de maus industriais.

Na França, os médicos têm a vantagem de serem a única profissão liberal em que as rendas são socializadas. A indústria farmacêutica utiliza para seu próprio bem todos os mecanismos da economia de mercado enquanto o consumo de seus produtos é também socializado. Se as despesas de saúde não podem aumentar indefinidamente no ritmo atual; será preciso, então, que haja vencedores e perdedores no campo atual dos que se beneficiam do sistema.

Por que esse preâmbulo? É que devemos continuar nosso trabalho de investigação sobre a indústria farmacêutica, os medicamentos e não nos deixar levar pela onda de denúncia da indústria farmacêutica para desculpar todo o resto. A denúncia sempre coloca em perigo o trabalho de investigação, o que é muito negativo se queremos elaborar propostas práticas.

Creio que chegou o momento de retomar o fio de investigação para sair dessa fase perigosa. Minha conferência tem duas partes. Na primeira, retomarei os três pontos em que me parece que certo consenso sobressaiu entre a maioria dos observadores da indústria farmacêutica. Na segunda parte, tentarei propor pistas de investigação permitindo ir além desses três pontos.

I – O consenso

O declínio da inovação

Existe, a partir de agora, uma série de elementos que convergem para nos convencer do declínio. Trata-se, primeiramente, da importância crescente dos genéricos. Eles já representam mais de 50% das prescrições nos Estados-Unidos. O atraso em países como a França, onde eles representam menos de 10% das prescrições, é unicamente devido ao peso das regulamentações antigas, que foram anuladas muito recentemente, embora se opusessem a uma fácil comercialização dos genéricos.

Os genéricos são, em primeiro lugar, velhos medicamentos colocados no mercado há 20 ou 30 anos, mas que continuam medicamente úteis e mesmo indispensáveis. Nos anos 80, a indústria farmacêutica não estava consciente da importância que eles teriam.

A idéia de um progresso contínuo e mesmo progressivamente acelerado deixava, assim, pensar que seria medicamente indigno prescrever medicamentos com mais de 20 anos. A própria indústria farmacêutica acreditava, naquele momento, em seus discursos sobre o progresso. Se ela continua atualmente com esses discursos, não acredita mais neles.

Esse declínio se reflete, atualmente, no número de novas unidades químicas homologadas como medicamentos pelas autoridades de saúde e que recebem uma autorização de entrada no mercado. Segundo Márcia Angell, antiga redatora chefe do New England Journal of Medicine [1], em 415 novos medicamentos colocados no mercado entre 1998 e 2002, 133 eram novas moléculas. 58 eram o objeto de um processo acelerado da Food and Drug Administration, indicando que eles poderiam levar a um progresso interessante. Somente 14% do total.

É preciso também colocar em questão os investimentos crescentes em pesquisa privada e pública. Quando a indústria farmacêutica diz que o custo de implementação de um novo medicamento dobra a cada cinco anos, alcançando atualmente um bilhão de dólares americanos, ela exagera evidentemente, pois acredita ter encontrado um argumento que justificaria os preços extraordinários com os quais pretende vender seus novos medicamentos. Porém, isso traduz uma parte da verdade: a entrada dessa indústria em uma fase de rendimentos decrescentes.

Pode-se também confiar nos analistas financeiros que estudam de perto os “pipe-line” de diferentes laboratórios farmacêuticos e todas as operações de concentração e de fusão realizadas nos últimos anos. Eles são unânimes: as fusões são sempre devido à fraqueza dos pipe-lines. A última grande fusão entre Sanofi-Synthélabo e Aventis não escapou a essa regra, apesar do governo francês querer, nessa ocasião, passar a impressão que essa fusão só respondia a interesses nacionais.

As novidades sendo raras, não é surpreendente que os novos medicamentos sejam frequentemente 10, 20 e mesmo 30 vezes mais caros que os medicamentos que já estão no mercado, muitas vezes sem ter provado uma superioridade qualquer. É a condição para que as grandes empresas farmacêuticas possam manter a rentabilidade com as quais habituaram seus acionários. O preço de novos medicamentos contra o câncer é espantoso. Na França, o Erbitux (o cetuximabe) custa 1045 euros por semana de tratamento, sem haver realmente a prova de uma boa relação benefícios/riscos.

Como escreveu a revista Prescrire [2]: “Pergunta-se como uma Agência de medicamento digna desse nome pôde registrar uma concessão de autorização de entrada no mercado para o cetuximabe, baseando-se em um documento apresentado pela empresa” (julho/agosto 2005).

Contrariamente ao que se poderia acreditar, não é porque o medicamento é proposto para uma patologia muito grave que os estudos clínicos são feitos de uma maneira melhor. É até mesmo o inverso várias vezes. Frequentemente, a indústria aproveita da urgência para propor seus novos medicamentos sem provas convincentes.

Alguns laboratórios aproveitam também do período de monopólio que lhes fornece o direito de patente para multiplicar, às vezes, por 4 ou 5 o preço dos medicamentos já no mercado em países onde os preços são livres. Foi o que fez a Abbott, em 2004, com seu medicamento contra a Aids; é o que acabou de fazer a Celgene com a talidomida, utilizada atualmente em alguns casos de câncer. Um estudo mostrou que entre 1999 e 2004 o tratamento medicamentoso do câncer de cólon nos Estados-Unidos passou de 500 para 250 000 dólares por ano!

A questão das patentes

Foi o processo elaborado pelos maiores laboratórios farmacêuticos do mundo ao governo da África do Sul que fez da questão das patentes uma questão política. Somente a partir desse momento, teve-se consciência da importância dos problemas ligados às regras da propriedade industrial, que estão redefinindo o capitalismo moderno. Em relação às doenças infecciosas, a questão do progresso não é colocada da mesma maneira que em outras doenças. É a capacidade de aquisição de resistência dos agentes infecciosos que obriga a utilização permanente de novos medicamentos. As patentes se tornam, assim, um problema vital principalmente nos países pobres e mais ainda nos países sem sistema de saúde generalizado.

Lá os medicamentos são raros. O fato que somente 5% das pessoas que, no mundo inteiro, precisariam de antivirais disponíveis contra o HIV têm acesso a eles nos dá uma boa idéia do que será do mundo de amanhã se o sistema atual não for questionado. Nos países onde o sistema de seguro saúde existe, o aumento dos custos e a pressão possível graças às legislações sob as patentes poderiam, por fim, explodir os sistemas de reembolso. Ela induz os poderes públicos a reduzir regularmente a porcentagem das despesas de responsabilidade do seguro médico sob pretexto de “responsabilizar” os pacientes que utilizam demais o sistema de saúde.

O problema é que todas as medidas que encorajam os pacientes a se oporem à consulta médica podem ser extremamente contra-produtivas: quando um paciente vai tarde a uma consulta por razões financeiras, os custos do tratamento podem se multiplicar. Como os pacientes saberão fazer boas distinções a partir dos primeiros sintomas? É aí o limite de todos os sistemas que querem reduzir a despesa responsabilizando individualmente os pacientes. Sabemos bem disso nos serviços de emergência de todos os países do mundo.

Os seguros complementares que os segurados sociais são obrigados a aderir em um número cada vez maior de países não funcionam sob um princípio de mutuação, mas sob um princípio de seguro. Qual é a diferença? No primeiro caso, cada um cotiza em função dos rendimentos e se beneficia do sistema em função de suas necessidades; no segundo caso, cotiza-se em função dos riscos contra os quais queremos, ou podemos, nos garantir. As cotizações não dependem mais de rendimentos.

É muito importante compreender a oposição política radical entre esse dois sistemas. Segundo o sistema adotado, não se vive mais na mesma sociedade.

Poder-se-ia observar nos próximos anos, como é tendenciosamente o caso da França, o sistema de seguros ultrapassar progressivamente o sistema mutualizado. Como mostrou Michel Foucault no magnífico volume de seu curso recém publicado, Nascimento da biopolítica, ele está na realidade em coerência com os princípios econômicos do liberalismo. Seria evidentemente um recuo social muito importante.

A relação público/privado

Muitos observadores insistiram na importância da pesquisa financiada por fundos públicos na implementação de medicamentos. Com 30 bilhões de dólares, os investimentos públicos realizados nos Estados-Unidos têm atualmente a mesma importância que os investimentos privados. E ainda é preciso levar em conta que os investimentos anunciados pelas empresas privadas são seus investimentos mundiais. Seria, então, preciso comparar estes investimentos aos investimentos públicos mundiais, o que ninguém faz.

Constatar-se-ia, dessa maneira, que os investimentos públicos mundiais são certamente mais que o dobro dos investimentos mundiais privados! É somente o poder público americano que financia a pesquisa! A relação entre pesquisa pública e pesquisa privada não se faz de forma alguma segundo a oposição pesquisa fundamental/pesquisa aplicada. Os sociólogos e filósofos das ciências, como Bruno Latour e Isabelle Stengers, mostraram há muito tempo o caráter abstrato dessa divisão.

É suficiente observar as competências dos Nacional Institutes of Health nos Estados-Unidos, ou mesmo de alguns serviços de pesquisa na França ( como o Institut de chimie des substances naturelles du CNRS/ Instituto de química de substâncias naturais do CNRS (Centre National de Recherche Scientifique/ Centro Nacional de Pesquisa Científica), originalmente chamado de Instituto do Taxotere contra o câncer) para constatar que a pesquisa pública tem frequentemente os meios de implementar os novos medicamentos.

Em pesquisa pública falta competência somente em marketing! Entre 1995 e 2001, dos 58 novos medicamentos contra o câncer que foram homologados, 50 eram da pesquisa pública. Os laboratórios farmacêuticos só começaram a se interessar quando a pesquisa pública ofereceu a eles alvos com os quais poderiam testar as moléculas da sua quimioteca.

Continuando a defender a idéia de que a divisão pesquisa pública/pesquisa privada abrangia a suposta oposição entre pesquisa fundamental/ pesquisa aplicada, numerosos porta-vozes de pesquisadores esconderam os problemas políticos e a possibilidade para que os cidadãos pudessem avaliar as orientações de pesquisa.

Como se trata de pesquisa “fundamental”, os cidadãos não tem nada a dizer, são os pesquisadores sozinhos que decidem seus eixos de pesquisa.

A experiência da Association française contre les miopathies/ Associação francesa contra as miopatias, mais conhecida pelo teleton (longa emissão de televisão destinada a recolher fundos) que organiza a cada ano, teria permitido seu questionamento. Na prática, a AFM faz ao mesmo tempo pesquisa fundamental e aplicada. Não é uma partilha interessante para eles. Melhor ainda, a AFM recusou delegar ao seu comitê científico o poder de decisão sobre quais projetos financiar. Este comitê tem somente um objetivo consultivo. É um exemplo positivo de criação de expertos no público. Isso não dá nenhuma garantia de não haver erros. Mas os empresários privados e o Estado também não estão certos de fazerem boas escolhas!

Só podemos ficar muito decepcionados que o grande movimento de pesquisadores públicos, ocorrido na França entre 2004 e 2005 “ Sauvons la recherche/ Salvemos a pesquisa” tenha recusado colocar essas questões e tenha mostrado um grande conformismo.

II – Retomar a investigação

Por que o progresso médico, e em particular o farmacêutico, desacelerou a partir dos anos 1975-1980? Em todos os setores técnico-industriais, os economistas mostraram que existiam ciclos com fases de expansão e de desaceleração. No primeiro caso, os progressos apareciam como acumulativos, nutrindo uns aos outros. Trata-se de examinar em cada área quais são as razões particulares.

A invenção da penicilina e de antibióticos durante e após a Segunda Guerra Mundial pode certamente ser considerada como um acontecimento. Parou-se de morrer principalmente de doenças infecciosas nos países onde os antibióticos são largamente disponíveis. São as doenças cardiovasculares e os cânceres que se tornaram as principais causas de mortalidade; distinguindo-nos, assim, dos países pobres.

Alguns biólogos, porém, pensam que isso só poderia ser um curto parêntese na história da humanidade e que as doenças infecciosas devido a novos agentes podem voltar a ser, em todos os países, uma das principais causas da mortalidade no futuro.

Não foi somente por causa de seus efeitos sob as doenças infecciosas que os antibióticos foram um acontecimento. Eles tiveram um efeito reorganizador em todos os campos da medicina. Os antibióticos, na realidade, permitiram a implementação de ensaios clínicos controlados. Pode-se encontrar evidentemente em tal ou tal experiência histórica pesquisadores que foram os precursores de ensaios controlados (Bernheim, Pasteur, etc.), mas eles só se tornaram verdadeiramente um método com os primeiros ensaios com a estreptomicina.

Este método se tornará a definição mesmo do medicamento moderno: uma substância mais potente que um placebo em um ensaio controlado em duplo-cego. Isso dará um poder inacreditável à medicina moderna. Ela fará do placebo e do efeito placebo uma arma contra todas as outras formas de tratamento.

Os antibióticos, assim, permitem criar um “laboratório” no sentido sociológico das ciências, ou seja, um lugar onde se pode selecionar os fenômenos difíceis de estudar em meio à natureza, os purificar, os minimizar para torná-los observáveis nesse meio fechado que é o laboratório. Pode-se, então, falar do “laboratório de ensaios clínicos controlados”.

Aprender-se-á entre 1945 e 1975 a refinar cada vez mais as metodologias desses ensaios clínicos e todos os novos medicamentos deverão, de uma maneira ou de outra, passar por esses laboratórios. No começo, a indústria farmacêutica – principalmente na França – era contra.

Ela tinha medo de que as principais substâncias que comercializava não conseguissem passar nessa prova e ela não estava evidentemente errada. O compromisso que foi adotado em todos os países consistiu em tornar esses ensaios obrigatórios e a confiar a responsabilidade aos próprios industriais que são um pouco juízes e parte.

Em todas as áreas da medicina, utilizou-se esse mesmo método para testar os medicamentos. Embora todas as proclamações sobre as “revoluções médicas” ou biológicas, o método de estudos clínicos continuou inultrapassável e não se vê como se poderia ficar sem, como se poderia um dia dar às substâncias elaboradas nos laboratórios high-tech o status de medicamento sem os submeter às essas provas empíricas.

É o limite absoluto e não ultrapassável há muito tempo de todos os conhecimentos biológicos. Há, porém, algo que não se sabe minimizar. Pode-se realizar uma pequena amostra de pacientes que representarão o conjunto de pacientes envolvidos, mas não se sabe reduzir o tempo. Não se pode saber o que fará um medicamento consumido durante 10, 20 ou 30 anos com um estudo que dura 1, e mesmo 2 anos. O tempo não se reduz.

Evidentemente, o modelo de estudos clínicos é principalmente adaptado aos antibióticos, já que estes não são medicamentos de utilização crônica; mas, “magic bullets” [3]. E não é preciso tomá-los mais que alguns dias ou semanas.

Mas nas outras áreas da medicina em que se importou esse modelo, as coisas são bem diferentes. Os antibióticos como “magic bullets” infelizmente não inauguraram um novo tipo de medicamentos; foram uma exceção. Não se dispõem, em medicina, de medicamentos que intervém nas “causas” das doenças no sentido dos antibióticos agirem sobre as causas das doenças infecciosas.

Na maioria das doenças, é extremamente difícil estar de acordo sobre o que seria a “causa” final. Todos os nossos medicamentos agem em níveis intermediários entre uma eventual causa e os sintomas.

Desse ponto de vista, a genética não supriu a expectativa que se tinha sobre ela. Muitos pensaram (ou deixaram pensar) que os trabalhos da genética permitiriam identificar as causas de numerosas patologias e intervir nelas.

Essas expectativas foram, até o momento, frustradas, talvez por causa de uma má concepção do papel dos genes nos organismos vivos como alguns pesquisadores começam a pensar. Os trabalhos sobre os genes não encurtaram o caminho entre terapia e as causas das doenças, mas abriram novos labirintos que ninguém sabe quando se sairá.

Mas o fato de que o modelo da “magic bullet” não seja difundido em todas as áreas da medicina tem uma conseqüência. Nós assistimos há muitos anos uma crise crescente do modelo de conhecimento dos medicamentos. Todos os acontecimentos que saem, hoje em dia, na primeira página dos jornais tem um ponto em comum: não sabemos o que fazem os medicamentos!

Ou, se sabemos, é em curto prazo. Não sabemos o que fazem os medicamentos quando são tomados em um longo período e o modelo de estudos clínicos necessário à obtenção de uma autorização de entrada no mercado não permite saber. É o problema que temos com, por exemplo, os tratamentos hormonais da menopausa.

Os responsáveis das empresas públicas encarregados de vistoriar e homologar os medicamentos não param de dizer: nós não somos corrompidos, mas não “ sabíamos”. Não sabíamos sobre o Vioxx (o que nesse caso preciso é contestável), não sabemos sobre os tratamentos substitutivos da menopausa.

Quando se lê a cada mês revistas como Prescrire que examina os documentos clínicos dos novos medicamentos homologados, só se pode estar impressionado pelo fato de que, na imensa maioria dos casos, a conclusão dos expertos em relatórios independentes pode-se resumir nestas palavras: no estado atual do documento, não sabemos se este medicamento é útil ou nocivo!

Gostaria também de insistir em uma outra conseqüência da falha do modelo da “magic bullet”. Se os medicamentos que dispomos não são magic bullets na imensa maioria dos casos, então, como os caracterizar?

Sugerirei aqui que o modelo farmacêutico dominante na medicina atual e com desenvolvimento importante é o do “cyborg”, expressão que roubo da filósofa feminista americana Donna Haraway. Os medicamentos modernos nos colocam em perfusão química, se possível por toda a vida. A indústria farmacêutica, porém, faz um esforço considerável para implementar medicamentos justamente ditos para a liberação prolongada ou programada, que mostra bem essa tendência.

Se o modelo da magic bullet não se impôs, é o dos neurolépticos (inventados em 1952 com a clorpromazina) que triunfa. Os neurolépticos não tratam a esquizofrenia, mas atenuam os sintomas mais incômodos. Descobre-se, somente depois de 20 anos de comercialização, os terríveis efeitos colaterais irreversíveis, as discinesia tardias que nenhum estudo clínico poderia facilmente evidenciar.

Mas o controle de constantes biológicas só poderia ser uma primeira fase no desenvolvimento da nova medicina. De agora em diante, observa-se o aparecimento de novos medicamentos permitindo controlar os comportamentos. Desse ponto de vista, será um exemplo o que se irá observar com a obesidade. Um laboratório como Sanofi-Aventis se prepara para comercializar o rimonabante, uma molécula que faz um pouco o inverso da cannabis.

É um inibidor psíquico de apetite. Sua prescrição será justificada pela possibilidade de prevenir, por exemplo, acidentes cardiovasculares favorecidos pela obesidade. Ele está rapidamente cada vez mais presente como um medicamento cardiovascular. É inútil dizer que se ignoram os efeitos em longo prazo e seus efeitos cognitivos ou sobre o humor, já que age nos receptores neuronais no cérebro.

Isso terá muitas conseqüências na nossa relação com o corpo médico. Vai-se cada vez menos a um médico porque se está doente, mas cada vez mais frequentemente porque se quer conhecer uma constante biológica qualquer cujo número vai aumentar consideravelmente nos próximos anos. Passa-se da experiência da doença à experiência da tomada de poder pelo corpo médico. Isso abre um campo de ação infinita aos médicos. Isso poderia ter sido o sentido profético da palavra de “biopoder” como foi utilizada por Michel Foucault.

[1] Uma das revistas médicas americanas mais lidas e respeitadas no mundo.

[2] A única revista médica francesa independente dedicada aos medicamentos.

[3] termo que significa “porção mágica”, como utilizam as feiticeiras.

Todos os auxiliares de enfermagem sabem que as coisas são um pouco mais complicadas: tratar a agitação com um medicamento é sempre baixar o nível de consciência, ou seja, utilizar um medicamento sedativo (é por isso que os benzodiazepínicos são prescritos ao mesmo tempo como ansiolíticos e como hipnóticos. E isso permite compreender por que, na tradição farmacológica americana, fala-se geralmente de “tranqüilizantes”, precisando “maiores” quando se trata dos neurolépticos). É evidente que acalmar um paciente agitado é, ao mesmo tempo, aliviar o ambiente do paciente (sua família ou outros pacientes internados, a equipe de enfermagem) tentando tornar mais contornáveis os comportamentos incontornáveis.

As testemunhas das primeiras utilizações da clorpromazina no hospital Sainte-Anne lembram sempre de sua surpresa diante dos hospitais até então lotados de pacientes extremamente agitados que de repente se tornaram calmos.

A “organização” de um serviço não é somente uma estratégia militar no sentido estrito do termo, mas visa também garantir a segurança do paciente e da coletividade em que ele vive. Quanto mais os serviços hospitalares têm problema de alocação, mais os pacientes incômodos correm perigo de ser sedados por más razões. Em um livro em que Philippe Clément conta sua experiência como enfermeiro psiquiátrico, esse tipo de situação faz parte do cotidiano do hospital:

“Dou uma olhada no interior do quarto de isolamento (...) Imagino seu rosto quando ele vira a cabeça em nossa direção. Um rosto branco como papel, com traços marcados pela agonia e provavelmente pelas alucinações. O urinol revirado, urina e excremento pelo chão. O homem está nu, agachado em um canto do que é preciso se chamar de quarto, por falta de um nome melhor e porque ele é assim oficialmente considerado. Atormentado por algum tipo de frenesi, ele raspa a parte de baixo da parede com suas unhas para retirar pedaços da pintura amarelada que sai visivelmente com grande facilidade. Depois, coloca na boca e mastiga-os alguns segundos antes de engolir (1).”

Nesse caso, seria preciso recorrer à contenção física se a prescrição de medicamentos sedativos precisasse ser suspensa por razões médicas...

Para fazer falar ou calar?

Um psiquiatra psicanalista poderia opor seu modo de prescrição ao do psiquiatra clássico explicando que ele prescreve “para fazer os pacientes falarem, enquanto seus colegas prescrevem para os calarem”. Ainda sim, essa visão é um pouco simples demais. É mais ou menos certo que, geralmente, os psiquiatras de formação psicanalítica não prescrevem os medicamentos como os psiquiatras de tendência biomédica. Para os psicanalistas, o ponto de partida é a determinação da estrutura do paciente: neurótica, psicótica ou perversa. E a prescrição de um neuroléptico no caso de uma estrutura psicótica parece frequentemente evidente. A “forclusão do Nome-do-pai”, que está no centro de todas as psicoses, não é o que permite determinar, em primeira abordagem, do que um paciente sofre. É uma noção que sempre aparece depois de já ter sido feito um diagnóstico, e ele só é finalmente possível recorrendo às descrições fenomenológicas da psiquiatria mais clássica. A psicanálise se encontra em uma situação paradoxal de defender a antiga psiquiatria por não ter podido a recriar. Não se encontram, contudo, muitas outras razões para fazê-lo: essa psiquiatria dita clássica acabou rapidamente com seus efeitos positivos, se os teve, e estava na origem de um dos últimos grandes episódios de barbaridade médica com as lobotomias. Encontram-se somente nos textos dos psiquiatras lacanianos elogios tão irradiantes à “psiquiatria clássica”. Esta questão do primarismo da estrutura tem várias conseqüências. Quando a psiquiatria norte-americana estava ainda sob influência dominante da psicanálise, tudo era esquizofrenia para ela. Um famoso estudo dirigido em 1972 foi revelador: dois grupos de doentes hospitalizados em Londres e em Nova Iorque são examinados por uma equipe mista de psiquiatras americanos e britânicos. Resulta que um doente tem duas vezes mais chances de ser diagnosticado como esquizofrênico por um psiquiatra americano que por um psiquiatra inglês. E duas vezes mais chances de ser diagnosticado como deprimido quando é examinado por um psiquiatra inglês.

Porém, o diagnóstico de esquizofrenia implica na prescrição de um neuroléptico... cujos efeitos colaterais fazem que o paciente pareça cada vez mais com um esquizofrênico! É também um diagnóstico desfavorável ao paciente: a equipe de enfermagem espera muito menos de um paciente diagnosticado como “esquizofrênico” que de um paciente diagnosticado como “deprimido”. E isso apresenta conseqüências em seu futuro e seu modo de reinserção social.

Muito se acusou a psiquiatria biológica de ser reducionista, de não considerar o paciente em sua totalidade, em toda sua humanidade. Aqui, o elogio poderia ser devolvido: a psiquiatria biológica, na incapacidade de identificar uma origem biológica ou genética nos diferentes problemas mentais, fez mais proliferar os diagnósticos desde que abandonou as noções de neurose e psicose. E os pacientes poderiam muito bem não ter do que reclamar de uma situação em que um novo otimismo terapêutico foi resultado desse abandono e da ruptura com a psiquiatria clássica, fato possibilitado pelos medicamentos inventados depois da clorpromazina a partir de 1952 (frequentemente considerado pelos psicanalistas como a “ciência”, o que pouco se pretendeu como tentamos mostrar antes, mas que só pode agradar os inimigos da psicanálise, os quais vêem o próprio discurso palavra por palavra) (2).

Um paciente com distúrbio bipolar pode algumas vezes ser diagnosticado como esquizofrênico. A prescrição de um neuroléptico é frequentemente, nesse caso, um desastre. O médico que hesita, que dá primeiro o diagnóstico mais favorável ao paciente (em relação ao prognóstico) e faz uma prescrição que lhe permitirá validar ou não esse primeiro diagnóstico, não tem nada de “reducionista”; mas poderia, ao contrário, corresponder a uma nova definição do bom médico.

A idéia trazida pela psiquiatria biológica, todos esses anos, é a de “especificidade”: medicamentos precisos para problemas precisos. Mas todas as esperanças de poder dar diagnósticos graças aos testes baseados em novos conhecimentos genéticos foram em vão. Longe de condenar os psicotrópicos e suas utilizações em que se está frequentemente em aprendizagem, esse fracasso não deveria impedir o desenvolvimento de um novo saber psiquiátrico.

Poder-se-ia contrapor que, a partir de agora, todo mundo está de acordo em combinar psicoterapia e medicamento. Porém, pode ser que os medicamentos combinados a uma psicoterapia não sejam realmente o equivalente a uma psicoterapia combinada a medicamentos. Nem a psicoterapia, nem os remédios prescritos são os mesmos nestas duas situações.

A gestão autônoma dos medicamentos

O saber psiquiátrico parece bem frágil: nem um background psicanalítico, nem os conhecimentos da neurociência nos dão uma garantia da utilização dos psicotrópicos que seja unicamente em beneficio do paciente, e não da equipe de enfermagem interessada em não ser muito perturbada.

Quem pode melhor decidir a não ser os próprios pacientes?

A experiência feita em Quebec com o nome de “Gestion autonome des médicaments/Gestão autônoma de medicamentos” é realmente interessante. Pude assistir em 2007 a um congresso em Montreal que reuniu mais de 500 pessoas (em escala francesa, isso representaria mais de 2500 pessoas), em que metade eram profissionais em saúde mental e a outra pacientes. Durante vários dias, todo mundo trabalhou junto, em assembléia plena e em comissão. Não se tratava de pacientes com problemas psicológicos leves, mas pacientes com patologias consideradas graves. A idéia que surgia lá é que o paciente deve, em última instância, decidir quais são seus objetivos e exigir a mudança de seu tratamento, ou da dosagem, sem que o médico tenha o direito de reagir pedindo que o paciente “vá a outro médico se ele não está contente”.

É a garantia final de que os medicamentos psicotrópicos, que, como se sabe, nunca são prescritos por razões biologicamente fundadas, não sejam utilizados para se livrar de pacientes incômodos.

Essa intervenção do paciente na prescrição muda o ambiente que é o do médico prescrevendo. Esse ambiente é atualmente extremamente pobre: constituído, em sua maioria, pelos dados fornecidos pelos laboratórios farmacêuticos. Mesmo as trocas entre psiquiatras são feitas, em maioria, com a proteção da indústria farmacêutica. Em tal situação, os psiquiatras sabem bem que os medicamentos de que dispõem são insatisfatórios, mas que não tem outra opção a não ser esperar a implementação de um novo neuroléptico ou novo antidepressivo que prometa ser melhor que os antecessores. E, assim, testar sempre a última molécula proposta. A intervenção dos pacientes poderia ferir o narcisismo médico, fazendo do conhecimento sobre o medicamento um conhecimento compartilhado. É preciso ainda que os pacientes sejam capazes de refletir sobre os medicamentos e não sejam, por sua vez, assessorados pelos laboratórios que pensam somente na publicidade direta sobre os pacientes transformados em consumidores.

O exemplo de Quebec mostra que é preciso suprir várias condições para tornar isso possível. É preciso, primeiramente, associações de pacientes que sejam um modelo de elaboração e troca sobre o que fazem os diferentes medicamentos. Para isso, são necessários investimentos financeiros importantes. Isso exige também a criação de filiais profissionais de engajamento de pacientes em meio aberto pelos antigos pacientes. É assim que o conhecimento dos pacientes pode ser realmente valorizado e utilizado pelo sistema de tratamento.

Assim, os pacientes pouco sedados não serão “incômodos” para os auxiliares de enfermagem; mas, sim, assistentes indispensáveis na invenção de boas práticas de prescrição.

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(1)Philippe Clément, Bienvenue à l´hôpital psychiatrique !, Les Empêcheurs de penser en rond, Paris, 2007.

(2)Nesse tema incrível, há a pesquisa realizada por Andrew Lakoff, La raison pharmaceutique, Les Empêcheurs de penser em rond, 2008.

Mon intervention sera en deux parties :

1. Ce que j’ai appris sur les médicaments psychotropes

2. Comment je l’ai appris

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1ère partie : ce que j’ai appris

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Le sujet qui m’intéresse depuis plus de vingt ans parce que j’ai travaillé longtemps dans l’industrie pharmaceutique, c’est celui des médicaments et en particulier les psychotropes dans la suite de leur invention inaugurée en 1952 par la chlorpromazine. Je voudrais vous parler des rencontres qui ont accompagné ce travail. Qu’est-ce que l’on pourrait dire d’intéressant sur les médicaments psychotropes à des psychothérapeutes, des psychanalystes qui ne les utilisent pas mais qui sont désormais comme « environnés » par eux ?

Ce qui s’est passé en 1952 a-t-il été un événement au sens fort du terme ? On a longtemps hésité autour de cette question. Quand on lit les travaux de la plupart des psychanalystes qui écrivent au milieu des années cinquante, et en particulier Lacan, on a l’impression qu’il ne s’est absolument rien passé. C’est ce qu’il réaffirme dans son « Petit discours aux psychiatres » en 1967(1). Ce qui arrive aujourd’hui avec le dépistage précoce des futurs délinquants ou avec le déficit de l’attention est vécu, en revanche, par les psychanalystes comme un événement. Mais ne le prennent-ils pas en considération trop tard ? Ne serait-ce pas d’avoir raté l’événement de 1952 qui explique la mauvaise tournure dans laquelle sont pris aujourd’hui les psychothérapeutes ? Ce qu’ils prennent pour un événement ne serait-il pas seulement une retombée du vrai événement — 1952 — passé quasiment inaperçu ?

La version la plus naïve a cru que les psychotropes – neuroleptiques puis antidépresseurs — étaient un moyen pour que les psychothérapies soient « facilitées » ou même, deviennent possibles dans le cas des psychoses. Comme s’il s’agirait des mêmes psychothérapies avant et après, sans ou avec médicaments. Je crois qu’il y a là une formidable mystification qui consistait à prendre les médicaments psychotropes pour des quantités négligeables.

Un texte de Georges Lantéri-Laura me semble permettre de répondre à la question. Non pas qu’il se soit intéressé lui-même à cette question de l’arrivée des neuroleptiques mais à cause de la méthode qu’il nous propose. Lantéri-Laura se demande pourquoi la notion de chronicité, quasiment absente de la psychiatrie depuis Pinel et Esquirol, surgit de manière impétueuse à partir de 1880 jusqu’à occuper 80 % des manuels de psychiatrie. Elle s’impose justement au moment où la décision prise en 1838 de construire un hôpital psychiatrique dans chaque département est devenue une réalité (en 1873, l’Inspection générale dénombre cent quatre établissements correspondant à l’esprit de la loi de 1838). On a construit de grands hôpitaux à la campagne pour que leurs résidants puissent cultiver les terres. Ces hôpitaux sont de véritables entreprises agricoles. Leur idéal est de vivre en économie fermée afin de coûter le moins cher possible à la collectivité. Les conseils généraux estiment que l’établissement psychiatrique doit vivre de l’exploitation de ses produits, s’auto-suffire. Les patients font vivre les patients. Les rapports avec l’extérieur ressortissent le plus souvent du troc. La taille des asiles et le nombre de patients dépendent du calcul du coût de revient. Selon Lantéri-Laura, ce modèle rappelle les grandes plantations du sud des États-Unis avant la guerre de Sécession : culture extensive, productivité faible, main-d’œuvre peu qualifiée, mais quasi inépuisable et de coût presque nul. Lantéri-Laura conclut :

« Or, une telle entreprise ne peut fonctionner que si la main-d’œuvre ne devient jamais rare, donc si les malades restent assez longtemps, d’autant plus qu’ils ont acquis un minimum de technicité et qu’au-dessous d’une certaine durée de séjour, elle n’est pas rentable pour l’établissement […]. La longue durée moyenne de séjour se manifeste alors comme une donnée particulière à cette branche de la médecine, mais d’elle-même, aussi naturelle que les complications bronchiques de la rougeole ou néphrétiques de la scarlatine, alors qu’elle résulte d’abord des conditions propres à l’observation. Pour être plus exacts, reconnaissons que l’on prend alors les conditions de possibilité de la vie économique des établissements pour des données particulières à la pathologie mentale. La majorité des patients se trouvent observés dans une institution qui ne peut durer que s’ils restent longtemps hospitalisés(2). »

Mais que va-t-il se passer quand ce modèle microéconomique devient contradictoire avec le nouvel environnement capitaliste à partir de la fin des années trente ?

Cette question nous amène à nous intéresser aux lobotomies. Elles occupent bien peu de place dans toutes les histoires de la psychiatrie. Elles en occupent davantage dans les témoignages des psys qui se sont retrouvés en formation dans les hôpitaux psychiatriques dans les années soixante et qui rapportent l’existence de ces patients qui avaient été lobotomisés après la guerre de manière parfois très répétitive. Je pense en particulier à ce qu’a écrit Jacques Hochman dans La Consolation(3). Alors que l’on voulait garder les patients chroniques, il s’agira désormais, toujours pour des raisons de coûts, de trouver les moyens de les faire sortir de l’hôpital. C’est le seul objectif des lobotomies : rendre gérables les patients ingérables et les renvoyer dans leur famille. Le succès des lobotomies est mesuré à cette capacité à renvoyer les patients chez eux (on ne disposait pas alors de ces batteries de tests psychologiques qui existent aujourd’hui). La lobotomie est un grand succès de la médecine humanitaire (qu’elle inaugure, dans tous les cas) puisque l’objectif est de vider les hôpitaux psychiatriques ! On sait que ces succès ont été très transitoires. La plupart des patients ainsi traités n’ont pas tardé à faire retour à l’hôpital psychiatrique. Mais on avait déjà trouvé un autre moyen de renvoyer les patients chez eux (ou dans la rue) : les neuroleptiques. Il faut prendre au sérieux la proposition de l’historien américain Pressman selon laquelle, les lobotomies telles qu’elles se sont imposées après la Seconde guerre mondiale, participent de la Révolution thérapeutique. Ils changent le regard des psychiatres. C’est avec elles que la nouvelle psychiatrie s’impose même si ses nouveaux idéaux seront bien mieux réalisés avec les psychotropes. Les neuroleptiques arrivent trop tôt pour que l’on se soit préoccupé de faire un vrai bilan de cet épisode peu glorieux. On préférera l’oublier.

On pourrait résumer les choses ainsi : les neuroleptiques réalisent-ils l’idéal des psychothérapies en permettant enfin de dialoguer avec les schizophrènes (version officielle), ou réalisent-ils l’idéal des lobotomies en permettant de débarrasser l’hôpital de ces patients ? Dit autrement, sont-ils le triomphe d’une nouvelle manière de regarder les patients, indépendamment du diagnostic, mais en fonction du critère gérable/ingérable ? Si la première version était vraie, il n’y avait pas de soucis à se faire : les psychothérapies (dans lesquelles on mélange deux choses absolument contradictoires : une version issue de Pinel où il s’agit de s’allier à la partie saine du psychisme pour triompher de la partie malade – ce qui sous le pouvoir des médicaments va évoluer dans une technique psychothérapeutique que les Américains appellent le counseling – et une version freudienne qui s’adresse à un patient toujours régi par autre chose que son moi), ces psychothérapies avaient le dernier mot, restaient la référence sublime de tout l’effort psychiatrique. Si la seconde version était vraie, il fallait alors essayer de comprendre ce qui nous arrivait de nouveau, en quoi il y avait événement.

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L’événement 1952 et les machines

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C’est avec le temps que l’on a pu prendre conscience de l’importance de l’événement que constitue 1952. Ce n’est pas tant l’invention d’un médicament que l’invention du premier médicament d’une longue série. La chlorpromazine est immédiatement l’objet de tentatives de copies. Comment ? En créant des modèles animaux (des rats, des souris, des chiens). Tous les laboratoires pharmaceutiques essaient de trouver des molécules qui provoquent sur ces animaux les mêmes réactions comportementales (et aujourd’hui biochimiques) que la chlorpromazine. Il ne s’agira jamais d’essayer d’avoir des rats schizophrènes. Des rats normaux sont ce qui convient le mieux pour mettre au point des successeurs à la chlorpromazine. On pourrait ici reprendre la notion d'« unités ratières » que Lacan propose dans son séminaire Encore(4). C’est à cet endroit que l’on peut parler de machine. 1952 installe au milieu de la scène psy une machine qui va produire ses effets. Et aujourd’hui, cela continue. Qu’est ce que cette machine a produit ? D’un côté, une « petite biologie » qui est constituée par l’ensemble des techniques de laboratoires sur des animaux entiers, des organes, des cellules en culture, permettant de mettre au point toujours de nouveaux successeurs. De l’autre côté, la machine a créé une « petite psychologie », une sorte de « corps mental » très peu dynamique qui se substitue au psychisme et dont on peut dire que le DSM fait la synthèse et la cartographie. La grande différence entre le psychisme des psychanalystes et la petite psychologie engendrée par la machine est l’endroit où les flux sont coupés. La machine fabrique en permanence une coupure entre état normal et état pathologique (avec l’objectif qui lui est consubstantiel de la repousser progressivement au dépens du normal et au profit du pathologique : elle tient toujours à affirmer « c’est une maladie comme les autres ») alors que la psychanalyse établit une continuité entre état normal et névroses. En revanche, la machine fait disparaître la coupure entre névroses et psychoses (puisque certains psychotropes passent de la psychose à la névrose à doses plus faibles) que la psychanalyse active.

Cette machine n’est pas statique ; elle ne se contente pas de produire des successeurs aux premiers psychotropes inventés fortuitement, à l’identique. Il s’agit de mettre au point des molécules qui font « à peu près » la même chose que ceux qu’ils imitent. Cet « à peu près » est très important : il est à l’origine de molécules aux effets toujours différents qui vont progressivement envahir tout le champ des troubles mentaux et des troubles du comportement jusqu’aux enfants ingérables. Ainsi, tout l’effort des chercheurs de l’industrie pharmaceutique a constitué à mettre au point des formes « légères » des premiers neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques. Si vous disposez de médicaments plus légers, ayant moins d’effets secondaires, vous pouvez justifier leur prescription à des patients atteints de troubles plus légers qui ont l’avantage d’être plus nombreux. C’est ce qui s’est passé avec les antidépresseurs et la dépression. Vous pouvez créer une psychiatrie du médecin généraliste. Le mouvement a été initié avec le sulpiride d’un côté (un neuroleptique promu dans les troubles psychosomatiques) et les benzodiazépines de l’autre. Une nouvelle étape est franche aujourd’hui avec la prescription de Ritaline aux enfants « ingérables ». Ainsi, si vous prenez la « dopamine », vous pouvez trouver un certain nombre de théories qui lient son action à des systèmes d’activation et de plaisir. Mais la « dopamine » est tout autre chose dans le réseau des chercheurs de l’industrie pharmaceutique : c’est seulement un marqueur, découvert fortuitement, qui permet de mettre au point de nouveaux neuroleptiques en faisant des tests d’affinité.

On sait que, de manière générale, les psychotropes marchent vraiment très mal. Quand les patients ne les aiment pas du tout, ils arrêtent souvent de les prendre au grand désespoir des médecins (et quand les patients prennent certaines classes thérapeutiques parce qu’ils les aiment, c’est souvent pour des raisons – comme dans le cas de la Ritaline consommée par les étudiants révisant leurs examens – qui ne plaisent pas non plus aux médecins !). Mais si les psychotropes marchent mal, qu’est-ce qui fait que ça continue à fonctionner, que la machine continue à la manière d’un bulldozer à ravager tous les champs de la psychologie ? C’est que cette grosse machine donne naissance à de petites machines dont il faut examiner le fonctionnement.

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L’aveugle et le paralytique

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On peut dire qu’avant de marcher sur les patients, un psychotrope doit marcher sur les psychiatres. Sans qu’ils aient besoin de les prendre. Il suffit qu’il change leur regard. C’est même là un nœud tout à fait essentiel : ça marche d’autant plus sur les psychiatres que ça marche mal sur les patients puisque ça crée chez les premiers le désir d’en avoir toujours de nouveaux. Si on avait découvert des psychotropes parfaitement efficaces sur la schizophrénie (puisque c’est par là qu’on a commencé), il n’y aurait pas eu ce phylum composé de toutes ces molécules successives qui nous ont envahies. Vous voyez pourquoi Lantéri-Laura est important dans cette histoire. À partir du moment où les médecins disposent d’antidépresseurs qu’ils peuvent prescrire, ils voient les patients déprimés qui leur étaient invisibles auparavant. Avec la Ritaline, ils voient, ils distinguent, des enfants atteints de déficit de l’attention, etc.

Chaque psychotrope (ou classe de psychotropes) forme un couple avec un diagnostic taillé sur mesure. Chaque production de la « petite biologie » s’allie à une production de la « petite psychologie ». Cela forme une petite machine qui se met à recruter des patients de manière toujours plus large. On commence toujours avec des cas graves – ce que les spécialistes du marketing appellent une niche – puis on élargit. C’est un peu l’alliance de l’aveugle (la molécule) et du paralytique (le trouble ainsi défini). En dehors de ce collage, les psychotropes sont des molécules dont on connaît très mal le fonctionnement et les effets ; les troubles ainsi définis tiennent tout aussi mal la route. Les rapports de l’Inserm qui ont tenté la séparation de la petite psychologie de la petite biologie et essayé de constituer de manière indépendante les troubles mentaux et comportementaux des enfants et des adolescents se sont fracassés sur cet obstacle infranchissable, obligés de faire référence à une génétique qui a le seul inconvénient de ne pas exister mais d’être seulement une promesse.

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2e partie : comment j’ai appris

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Cette histoire de psychotropes qui transforment les milieux qu’ils traversent (même ceux qui ne les prennent pas) pourra vous faire penser au séminaire sur La lettre volée de Jacques Lacan : la lettre transforme tous ceux qui s’en emparent sans qu’ils aient besoin de la lire(5).

Et pourtant ce que je tente de faire n’a rien à voir avec Lacan même si je me permets de dire cela en étant un « naïf de Lacan ». Lacan parle beaucoup de machines dans ses premiers séminaires, mais j’ai le sentiment que ce sont plus des mécaniques que des machines (« La machine, c’est la structure comme détachée de l’activité du sujet(6). »)

Les machines dont je vous parle ressemblent plus à celles de Félix Guattari et Gilles Deleuze :

« Il faut distinguer les machines de la mécanique. La mécanique est relativement fermée sur elle-même : elle n’entretient avec l’extérieur que des relations relativement codifiées. Les machines considérées dans leurs évolutions historiques, constituent au contraire un phylum comparable à celui des espèces vivantes. Elles s’engendrent les unes les autres, se sélectionnent, s’éliminent, en faisant apparaître de nouvelles lignes de potentialités. Les machines au sens large (c’est-à-dire non seulement les machines techniques, mais aussi les machines théoriques, sociales, esthétiques, etc.) ne fonctionnent jamais isolément mais par agrégation ou par agencement. Une machine technique, par exemple, dans une usine, est en interaction avec une machine sociale, une machine de formation, une machine de recherche, une machine commerciale, etc.(7)

On pourrait dire que j’emploie dans cet exposé le mot de machines dans un sens pragmatiste. La démarche pragmatiste est à l’opposé de celle de la psychanalyse. Ainsi, dans sa polémique avec Henri Ey sur la causalité psychique, Lacan écrit : « On pensera peut-être que je passe outre ce tabou philosophique qui frappe la notion du vrai dans l’épistémologie scientifique, depuis que s’y sont diffusées les thèses spéculatives dites pragmatistes(8). »

Peut-être la séparation du symbolique opérée par Lacan est-elle un obstacle à la compréhension de l’action d’une machine fabricatrice. J’ai entendu depuis que je m’intéresse aux psychotropes tant de remarques sur, par exemple, l’effet symbolique des médicaments, sur les représentations… qui avaient toutes pour effet de nous masquer l’ampleur des modifications que ces médicaments ordonnaient. On ne peut évidemment pas rendre Lacan responsable de toutes ces banalités qui se sont déversées sur nos têtes mais peut-être les ont-elles rendues possibles ou, tout au moins, ne les ont-elles pas rendues illégitimes de la part de psychanalystes ou des amis de la psychanalyse (ce sont souvent les pires).

C’est cette différence que je voudrais creuser pour la rendre plus saisissable. La logique des psychotropes telle que je viens de tenter de la reconstituer me semble se heurter à une autre logique, celle qui préside généralement à la présentation des psychothérapies et de la psychanalyse.

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Les éléphants

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Vous avez sans doute remarqué que le volume 1 des séminaires de Lacan sur Les Écrits techniques de Freud est illustré avec une photo d’éléphants. Ce volume se conclut par cette phrase : « Jacques Lacan fait distribuer des figurines représentant des éléphants ». Les éléphants sont donc bien une question importante et ils vont lui permettre de faire comprendre toute son épistémologie. Que nous dit Lacan sur les éléphants ?

« Réfléchissez un petit instant dans le réel. C’est du fait que le mot éléphant existe dans leur langue, et que l’éléphant entre ainsi dans leur délibération, que les hommes ont pu prendre à l’endroit des éléphants, avant même d’y toucher, des résolutions beaucoup plus décisives pour ces pachydermes que n’importe quoi qui leur est arrivé dans leur histoire – la traversée d’un fleuve ou la stérilisation naturelle d’une forêt. Rien que le mot éléphant et la façon dont les hommes en usent, il arrive aux éléphants des choses, favorables ou défavorables, fastes ou néfastes – de toute façon, catastrophiques – avant même qu’on ait commencé à lever vers eux un arc ou un fusil(9). »

« Du seul fait », « rien que le mot » : on est exactement là dans l’épistémologie à laquelle je crois qu’il faut s’arracher si on veut comprendre… les médicaments ou encore la cartographie actuelle du débat psy et, plus généralement, l’invention scientifique et technique. Je me souviens d’un psychanalyste lacanien qui expliquait que si on mettait le signifiant « interdit » sur le sucre, cela suffirait à créer des addicts ! On est là dans le « d’un seul coup » qui est étroitement liée au choix hégélien fait par Lacan. C’est de cela dont je voudrais maintenant parler en insistant sur ce qui s’oppose au « d’un seul coup » si propre à la dialectique : toutes les transitions, les intermédiaires, les respirations.

On pourrait opposer aux éléphants de Lacan… les babouins de Shirley Strum(10). Shirley Strum étudie depuis plus de vingt ans les « sociétés de babouins » au Kenya. Elle raconte justement « une résolution » que les hommes ont prise à leur endroit : leur déménagement d’une région où leur existence était menacée par les activités humaines. Cela ne s’est pas fait d’un coup. Dans la postface au livre de Strum, Bruno Latour écrit :

« Expérience passionnante, pour un sociologue des sciences, de constater tout l’appareillage subtil de statistiques, d’éthogrammes, d’analyses de sang, de registres, nécessaires à la construction de ce savoir si neuf à l’époque et si différent de celui qu’on avait accumulé, jusqu’ici au laboratoire ou au zoo(11). »

C’est toute cette longue chaîne d’intermédiaires, de statistiques, de tableaux, de laboratoires, où les opérations de traduction se succèdent les unes aux autres pour qu’in fine on puisse prendre la résolution de déporter une société de babouins et mobiliser les moyens financiers, techniques et humains indispensables à l’opération. C’est justement ce long travail de transformation qui intéresse Bruno Latour. Comment un « fait » n’est jamais donné, mais suppose une gigantesque mobilisation d’acteurs très différents. Ça ne se fait justement pas d’un coup ! Les intermédiaires sont ce qu’il y a de plus important. Les propositions avides de devenir des « faits » arrivent, non pas purifiées, tombant du ciel, mais avec tous leurs alliés, tous leurs accompagnateurs qui leur permettent de tenir comme des « faits » à l’origine de décisions. Que sait-on des éléphants avec le simple signifiant éléphant, qui permettrait de prendre des décisions les concernant ? Rien qui permette d’agir. Il faut d’abord les faire exister et c’est horriblement long, coûteux et difficile. Bruno Latour illustrera ces longues chaînes de traduction dans une autre de ses études menées avec une équipe composée d’une botaniste, d’une géomorphologue et d’un pédologue au Brésil pour savoir si la forêt amazonienne avance ou recule à Boa Vista(12). Il va reconstituer les 26 étapes (échantillons prélevés, échantillons classés, photographiés, puis analysés, puis transformés en graphiques, etc.), qui permettent de passer de la première observation sur le terrain au rapport final des chercheurs. Il écrit :

« On remarquera qu’à toutes les étapes chaque élément tient à la matière par ses origines et à la forme par sa destination ; qu’il s’arrache à un ensemble trop concret avant de devenir, à son tour, trop concret dans l’étape suivante. Nous ne discernerons jamais de rupture entre les choses et les signes. Jamais nous ne nous trouvons non plus devant l’imposition de signes arbitraires et discrets à une matière informe et continue. Nous ne voyons jamais qu’une série continue d’éléments emboîtés, dont chacun joue le rôle de signe pour le précédent et de chose pour le suivant. »

On peut remarquer que l’on est là à des années lumière de ce que propose une formule de Lacan : « La symbolisation du réel tend à être équivalente à l’univers, et les sujets n’y sont que des relais, des supports(13). »

La philosophe Isabelle Stengers a trouvé la formule précise pour expliciter le rapport qui justifie ces longues chaînes de transformations, d’intermédiaires : « C’est le sens même de l’événement que constitue l’invention expérimentale : invention du pouvoir de conférer aux choses le pouvoir de conférer à l’expérimentateur le pouvoir de parler en leur nom(14). » Lacan demandait « Pourquoi les planètes ne parlent-elles pas ? » ; il répondait : « parce qu’elles n’ont pas de bouche ». Une fois que l’on a échappé à l’épistémologie rationaliste, on peut répondre : elles parlent. Les chercheurs ont fabriqué la situation où ils deviennent leur bouche !

Mais les babouins de Shirley Strum nous amènent à un autre problème qui recoupe le précédent, celui du « grand partage ». La dialectique fuit par plusieurs côtés à la fois ! Isabelle Stengers s’est intéressé aux mêmes babouins qui commencent à devenir franchement très intéressants si on ne croit pas que tout est réglé par un « grand partage » entre les humains et le symbolique d’un côté et les animaux de l’autre :

« Le site privilégié où se discute le partage entre l’homme et l’animal est, bien sûr, la primatologie. La primatologie classique adhérait à la thèse du grand partage puisqu’elle se donnait pour mission d’identifier les règles auxquelles obéit l’organisation spécifique d’un groupe de primates, chimpanzés ou babouins, par exemple. En ce sens, la société primate était le rêve du « sociologue » tel que je l’ai défini : un objet dont la stabilité est garantie par l’identité de l’espèce, à laquelle sont soumis aussi bien les individus que leurs relations. Or, certains primatologues contemporains proposent une « hérésie » bien intéressante. Les babouins sont des « surdoués sociaux », a conclu Shirley Strum de son voyage parmi eux. Les babouins qu’elle a observés lui semblent, dans leur activité même, ne cesser de créer des réponses aux questions que le primatologue classique posait à leur sujet : quels sont les alliés, comment se faire des alliés, par qui en passer pour être accepté, de qui se méfier. Ils ne cesseraient de négocier et de renégocier leurs rôles, leurs relations mutuelles, leurs réseaux d’alliance, les épreuves qui identifient l’allié fiable, ou le mettent en question, bref la structure de leur société. En d’autres termes, le primatologue doit abandonner la recherche des invariants auxquels obéissent les individus en tant que membres d’une société, pour suivre la construction du lien social en tant qu’il est, pour les primates-acteurs, problème et non donnée(15). »

Il ne serait pas sans intérêt de constater que Lacan s’est lui-même beaucoup intéressé aux mondes animaux. Mais il a choisi des animaux assez stupides (ou rendus stupides par la manière même dont les spécialistes les observaient), incapables d’élaborer des stratégies, vivant dans une sorte d’immédiateté : que ce soit des pigeons femelles ovulant à la présentation de l’effigie en carton d’un de leur congénère ou des sauterelles. Il s’est un peu simplifié la tâche pour tout faire rentrer dans sa dialectique implacable du symbolique, de l’imaginaire et du réel et simplifier ainsi le « grand partage » entre les mondes animaux et le monde humain.

On remarquera avec intérêt que dans ces années où Lacan construit son épistémologie, Gilles Deleuze écrit un petit livre Le Bergsonisme. On sait d’ailleurs que Lacan n’a pas eu de mots assez durs contre Bergson. Il écrit même : « pour que nulle parmi elles ne puissent plus trouver dans l’œuvre de Bergson la dilatante synthèse qui a satisfait aux « besoins spirituels « d’une génération, ni rien qu’un assez curieux exercice de ventriloquie métaphysique(16). »

Dans ce texte, Deleuze reprend et épouse de manière manifeste la critique de Hegel et de la dialectique faite par Bergson :

« Les pages où Bergson dénonce ce mouvement de la pensée abstraite font partie des plus belles de son œuvre : il a l’impression que, dans une telle méthode dialectique, on part de concepts beaucoup trop larges, comme des vêtements qui flottent. […] c’est l’incompatibilité du bergsonisme avec l’hégélianisme, et même avec toute méthode dialectique, qui se manifeste dans ses pages. […] La combinaison des opposés ne nous dit rien, formant un filet si lâche qu’elle laisse tout échapper(17). »

Il ne s’agit pas ici de citer pour le simple plaisir des mises en contraste, mais pour montrer qu’il y a toujours eu une alternative à l’hégélianisme dans la philosophie française de l’après-guerre et une alternative de grande qualité, et pour essayer aussi de reconstituer des aventures d’idées, des filiations qui permettent de comprendre non seulement pourquoi on peut ne pas être lacanien, mais pourquoi il fallait ne pas l’être pour faire le modeste travail qui a été le mien (je vous ai dit que je vous parlerai de mon parcours). Alain Badiou n’a pas tort quand il parle « des deux traditions françaises – respectivement de Brunschvig (idéalisme mathématisant) et de Bergson (mysticisme vitaliste), l’une passant par Cavaillès, Lautman, Desanti, Althusser, Lacan et moi-même, l’autre par Canguilhem, Foucault, Simondon et Deleuze…(18) »

C’est dans cette dernière filiation que je me suis inscrit. Elle m’a permis de prendre les psychotropes au sérieux alors que les psychanalystes n’ont malheureusement rien vu venir. La même démarche devrait permettre de réfléchir à la manière dont on s’oppose à une « machine » : pas avec un débat théorique, mais en jetant des grains de sable dans ses rouages. Mais c’est là une autre question…

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Notes

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1. Jacques Lacan, Petit discours aux psychiatres, 1967, inédit : « En fait c’est bien frappant, c’est bien frappant que depuis un certain nombre… un certain temps qui correspond à cette trentaine d’années dont je viens de vous parler, il n’y a pas eu dans le champ de la psychiatrie, le champ de ce rapport avec cet objet : le fou, pas eu la moindre, la moindre découverte ! Pas la plus petite modification du champ clinique, pas le moindre apport. »

2. Georges Lantéri-Laura, La Chronicité en psychiatrie, Les Empêcheurs de penser en rond, p. 65 et 68.

3. Jacques Hochman, La Consolation, Odile Jacob.

4. Jacques Lacan, Encore, Seuil. 5. « On peut dire que quand les personnages s’emparent de cette lettre, quelque chose les prend et les entraîne qui domine de beaucoup leurs particularités individuelles. Quels qu’ils soient, à chaque étape de la transformation symbolique de la lettre, ils seront définis uniquement par leur position envers ce sujet radical. » Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p. 268.

6. Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p. 70.

7. Félix Guattari, Suely Rolnik, Micropolitiques, Les Empêcheurs de penser en rond, 2007, pp. 459-460.

8. Jacques Lacan, Écrits I, Seuil, 1966, p. 152.

9. Jacques Lacan, Les Écrits techniques de Freud, Seuil, 1975, p. 278.

10. Shirley Strum, Voyage chez les babouins, postface de Bruno Latour, Seuil (Points), 1995.

11. Ibidem, pp. 335-336.

12. Bruno Latour, « Le « pédofil » de Boa-Vista – montage photo-philosophique » in Bruno Latour, La Clef de Berlin, La Découverte, 1993, pp. 171-224.

13. Jacques Lacan, Le Moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, op. cit., p 441.

14. Isabelle Stengers, L’Invention des sciences modernes, La Découverte, 1993.

15. Ibidem, p. 75.

16. Jacques Lacan, Écrits I, op. cit., p. 162.

17. Gilles Deleuze, Le Bergsonisme, PUF, 1966, pp. 38-39. Deleuze fait référence au livre de Bergson, La Pensée et le mouvant, PUF, 1941.

18. Alain Badiou, Logiques des mondes. L’être et l’événement, 2, Seuil, 2006, p. 16.

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I am not very sure of the meaning of « neuroeconomy ». But we could agree that we meet here to give a meaning to this word. It is a task to be made, not something already existing.

One of our main problems is the manner psychopharmaceutical drugs are changing, in a tremendous manner, what Michel Foucault called the “psy function”. We now have a neuroeconomy which combines a very powerful industry (the pharmaceutical industry), some very particular commodities (the psychopharmaceuticals), some professions (physicians, psychiatrist, and psychologists) and some experts who are on the verge of different fields of knowledge and propose new mental disorders or new manners to diagnostic them in relation with the psychopharmaceuticals. We have also a more and more important patient advocacy movement whose future needs to be discussed as Nikolas Rose has shown: will they be only “consumers” or will they invent a collective expertise essential for the future of psychiatry?

But there was a moving neuroeconomy before the invention of theses modern drugs beginning in 1952 with chlorpromazine.

I would like to propose here three historical situations which could help us to work on this issue. These three situations are very different not only because they are related to very different conceptions of what we call « neuro », or to different historical periods, but because it seems that we need different theories to observe them. This is the relation between the analyst and the facts which seem to be of diverse natures in theses three examples.

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1. The beginning of Chronicity

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To understand the new situation beginning in 1952, it could be useful to have a look at another period of the history of psychiatry.

The historians of French psychiatry had to solve a problem: to understand a deep change in psychiatry around 1880 (for this period it would be better to talk of alienism). A new idea surged at the end of the century: chronicity. You could find it before, but it was very marginal. From 1880, it became the centre of interest for alienists and in a short period of time it filled 80% of psychiatric textbooks. What happened?

In a paper published in 1971 by Les Annales, Georges Lantéri-Laura who was a psychiatrist and an historian, proposed a new explanation (Lantéri-Laura 1972). For him, alienists did not become more perspicacious than their predecessors without reason. He did not accept the idea of an abstract “progress of the reason” isolated from practices. You must find the reasons which allowed the alienists to see things that they did not see before. For what reasons?

Lantéri-Laura insisted on one point: the idea of chronicity expanded when the law of 1838 compelling each department to build an asylum became a reality in the 70s. In 1873 the Inspection générale counted 104 establishments (nearly the number of departments).

The asylums were built in the countryside. The internees had to do all the work necessary for the life of the establishment: they tilled, cooked, laundered, and so on. Each asylum had to function with the minimum of cost for the departments and the state. Lanteri-Laura made a comparison between the asylums and the large plantations in the south of the United-States in the slave period. They lived in autarky. He wrote:

“This sort of enterprise could exist only if labour was not rare, if the patients stayed for a long time, particularly the ones who could work; if they went out too quickly it was not profitable for the establishment. The long period of internment took the form of a particular characteristic of this branch of medicine, a natural one, when it was only the result of the conditions of observation. One took the conditions of possibility for the existence of asylums to be a characteristic of mental diseases. The patients are observed in an institution which could maintain itself only if the patients were hospitalised for a long time.”

We must understand that the alienists did not adopt a cynical point of view. They observed the patients in a new different manner and some features which existed before but were not considered important obtained a new status. A new pattern concerning what was a mental illness surged and there were a lot of reasons to consider it to be progress. It was now considered to be cruel to discharge patients not totally normalised. Working could help them.

If you look at the statistics in the main countries, you see the same thing: the numbers of patients in the asylums were in constant progression until 1952. In France you find 110 000 internees in 1940. They were only 59 500 in 1945 but this was because of starvation during the Second World War.

We can understand the logic of the situation. But what happened when this model became inconsistent with the economic conditions in the 30s?

For economic and structural reasons, it was necessary to keep the patients for a long time in asylums. For economic and structural reasons, it was also going to be necessary to find a way to get the patients out.

After the Second World War there was a lot of attempts to get the patients out. Some psychiatrist were convinced that asylums were iatrogenic. They tried new treatments as “institutional psychotherapy” but don’t forget that lobotomy or psychosurgery was the main event. We have very good books on this practise in United-States.

I was for a long time very enthousiastic with the explanation by Georges Lantéri-Laura. But I think now that it presents a difficulty.

Maybe the weakness of his point of view is that he made his historical approach only in France. Of course, it would be interesting to make comparisons between France and others countries. Take it as an encouragement for other enquiries. But the main problem is about the relation between the economic field and the attitude of the psychiatrist. For Georges Lanteri-Laura, “chronicity” is the counterpart of a new economic system. This is a massive explanation.

How do psychiatrists change their point of view concerning how to determine and treat the troubles of their patients? What is the mechanism which explains the adequacy? How do we obtain a cognitive attitude of the physicians which is coherent with the economics needs? If we refuse, rightly, to consider they were cynics how can we explain they change their manner to see the patients? It seems that the explanation by Georges Lantéri-Laura goes too fast. We miss a link. May be it relates to a more specific difficulty: can we explain a specific problem (the change of diagnostics) in reference to a general one (an economic situation)? Bruno Latour is very sensitive about such an issue and argues that we should never give general reasons, or structures the power to explain, but follow the imbricated agency of tiny reasons. In a way he proposes to shift from the classical sociology of Durkheim to a new one whose founder could be Gabriel Tarde.

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2. What differences made psychoanalysis ?

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I would like to take a second example. What is the « neuroeconomy » of psychoanalysis and how could it help us to better understand its very particular history?

Generally we agree to consider that Freud inherited of hypnotism after his travel in Paris and his encounter with Charcot in La Salpêtrière. The historians explained how he transformed hypnotism in the cathartic method with Breuer, then in psychoanalysis, which he thought could have much better results with every patients and not only with some patients well chosen like it was the case with hypnotism.

We also know very well that Charcot was not an alienist but a neurologist. He was not in charge of men and women in asylums which originated in the work of Pinel and the project of his main pupil Esquirol. Freud did not established relations with alienists during his travel in Paris.

Edward Shorter (1997) writes: “For several decades, psychiatrists were glad to adopt this theory of illness causation as their own, because it permitted them to shift the locus of psychiatry from the asylum to private psychiatry.” For the first time, analysis opened the road to private practice.

For Shorter, Freud “had privileged access to a group of patients who were especially needy in psychological terms: middle-class Jewish women in families undergoing rapid acculturation to Western European values.” Shorter explains the success of psychoanalysis in the context of “the Jewish emancipation of the nineteenth century, the small-town Jews of the east flocked to the cities of the west, using the high-school diploma as launching pas for careers in the liberal professions”. Psychoanalysis was well adjusted “to the psychological needs of a deracinated group in transition: young middle-class Jewish women who aspired to be like non-Jewish counterparts.”

He adds: “It would be hard to imagine a therapy less appropriate for the needs of people with serious psychiatric illnesses.”

And he can conclude that the decline of psychoanalysis can be explained by “the increasing assimilation of the Jews. They no longer required psychoanalysis as a badge of collective identity because they were no longer affirming themselves. Instead they were becoming like every one else.”

May be the proposal of Shorter is only partial and cannot explain the success of psychoanalysis in a country like France, particularly its transformation by Lacan. Notwithstanding, this explanation is very interesting because, in this case, it is not the “economy” which made a new “neuro” but a new “neuro” which allowed a new economy to flourish.

Maybe we could go further.

Psychoanalysis originated another big change in the field of “neuroeconomy”. The education of psychoanalysts is not a classical one in the universities. Freud considered that psychoanalysis had not to be restricted to physician, but could be “profane”. His daughter, Anna Freud was not a physician. The way to be psychoanalyst is very specific: you must have been psychoanalysed. It’s the only thing which matters. Of course, every professional practising a form of psychotherapy has very often experienced the one he practises. But in the case of psychoanalysis it is something very different. It is not an experiment. It’s a long way and the psychoanalytic institutions have been created to give the guarantee that your personal analysis has been very deep, generally for long years. The community of the other psychoanalysts is only here to check it. The “epidemic” nature of psychoanalysis is very interesting. You can choose any psychoanalyst and you can trace them back to Freud. So, you can draw a very good cartography of psychoanalysis.

It is more an initiation than an education, which explains that to discuss psychoanalysis may be seen as an existential menace: each psychoanalyst has been deeply transformed by his experience. It could be its main efficiency. That has a lot of consequences. I will take only one, namely that it could explain the nature of the resistance of psychoanalysts to the changes in the field of psychiatry.

What is the function of psychoanalysis? A treatment for neurotic patients AND a method to form new analysts. If the first objective disappears, the second one can continue to exist creating a very specific economy outside the field of psychiatry. But, in this case, the possibilities of a discussion between psychoanalysts and others healers (hypnotists for example) becomes very difficult. Psychoanalysis takes the risk to become something like a sect. Some French psychoanalysts assume this position.

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3. The tremendous change made by the modern drugs

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I would like now to try to understand the very particular “neuroeconomy” which appears with the psychopharmaceuticals, my main concern.

Everybody knows their tremendous consequence. In the fifties, Ludwig Binswanger told a psychiatrist: “Fritz, with two pills, you destroyed a psychodynamic castle that took me 50 years to build.”

Like their colleagues, after the Second World War, the psychiatrists in Paris’ Sainte-Anne psychiatric hospital wanted to find a way to empty the psychiatric hospitals. Without this preoccupation, they would not have conceived the idea that an antihistaminic drug (belonging to the class of phenothiazines used for a long time against allergy: maybe you know by your own experience that they make people sleepy) could be used to calm patients, to be what specialists called a “major tranquiliser”.

The invention of chlorpromazine is not per se an event. Humans always used psychotropic drugs. The important fact is not chlorpromazine. It is the second one: imipramine put on the market a few years later by a Swiss company, Geigy. With imipramine we can understand that chlorpromazine was not another drug like others used before, but the beginning of something we could call a “phylum”, a lineage.

When you compare the chemical structures of imipramine and chlorpromazine, the differences are actually very tiny. This is not surprising: Geigy had the project to make what we call now a chlorpromazine “me-too”. So, they tested molecules very similar to chlorpromazine and which could be easily made. You can learn all about this story in David Healy’s book, The Antidepressant Era (Healy 1997).

But there is an important fact: imipramine was a disappointment. It did not have the effects of chlorpromazine on schizophrenic patients. Clinicians and the pharmaceutical company hesitated for some time: the molecule seemed to have euphoric effect. It “produced an increase in vivacity and a restoration of interest in activities in general and in social interaction in particular.” (Healy 1997). It was the first antidepressant.

With these four facts – chlorpromazine, chemical synthesis of a me-too (imipramine), disappointment, and a new indication – we have all the factors allowing us to understand the new period. Let’s see why. A lot of pharmaceutical companies tried (and it is still the case today) to invent successors to chlorpromazine. How did they conduct research? They didn’t try to test their molecules on schizophrenic or depressed animals (rats, mice and dogs). This is impossible in the present state of the art. They tested them on normal animals. And this is still the case today. They tried to find molecules provoking the same (or, better, nearly the same) effects on the animal’s comportments or on the biochemistry of cellular’s receptors (dopamine for instance) as the first compounds discovered by serendipity.

Something new began in 1952: not chlorpromazine per se, but a new process of testing molecules and inventing drugs which is an open one, from one to the next, with the only concern to obtain only small differences in effects between the new ones and the old ones. It is interesting to observe that all the compounds which could not initiate such a phylum fell in decline (Rauwolfia).

It is a sort of “machinery” which was established in the centre of the psychiatric field. Possibly you know that the philosophers Gilles Deleuze and Felix Guattari used the term “machine” to describe something very similar to my machinery: it produces a phylum, like living species. But more, a “machine” is always in interaction with other machines: “A technical machine, for instance in a factory, interacts with a social machine, an educational machine, a research machine, a marketing machine, and so on.” (Guattari 2007).

We can say that it was a fantastic opportunity for pharmaceutical companies to invent with chlorpromazine a treatment which was not perfect, to say the least. And it is the same history with imipramine and their successors. If these first treatments had been definitive, perfect ones, they could not be the beginning of a phylum.

Now, we can try to understand better how this machine functions. We must take the proposition “machine” seriously and not as a metaphor. This machine produces on one side what I propose to call a “light biology” and on the other, a “light psychology”. “Light biology” is the sum of knowledge, instruments, and technologies concerning living animals, organs, cells, which are used to invent successors. Dopamine is for instance one of these instruments. You know that if you want to create a new compound for schizophrenic patients, it must have an action on dopamine. “Light psychology” takes the place of the psychic apparatus of the psychoanalysts. If you read the DSM you have a good description of this light psychology when it is disordered.

As we saw in the case of imipramine, the machine doesn’t produce absolutely identical products. The new ones have always little differences. The pharmaceutical industry tries to invent molecules which are less potent. They are less potent, so they have fewer side effects, and hence they have a great market quality: physicians do not hesitate to prescribe them to less severe cases. There are plenty of them now.

“Light psychology” and “light biology” act in cooperation. The light psychology gives to physicians a new manner of looking at patients, of questioning and examining them. It makes psychiatric diagnosis easy for general practitioners. We could say that the psychotropic drugs invented since chlorpromazine must transform the physicians first. Then, they transform the patients! We could add something very provocative: the less they have a positive effect on patients, the more they have a positive effect on psychiatrists. They will await the next molecules with impatience! They are caught in the phylum.

Psychiatry went out with the psychiatric wards. General practitioners have now become the main prescribers. There is a big irony in this history: psychoanalysis invented psychiatry out of the asylums, in the cities. But this new psychiatry developed itself tremendously only when the new psychotropics drugs were available.

Each molecule forms a pair with a diagnostic. Each element of the “light biology” is related to an element of the “light psychology”. This little machine can recruit new patients. If you separate them, psychotropic drugs appear as molecules concerning which we know very few things; and the disorders also appear very flimsy.

I would like to conclude with some proposals which could help us to invent the new field of neuroeconomy.

1. My analysis of the role of the drugs in the performation of a new neuroeconomy is very similar to the one proposed by Andrew Lakoff in his book The Pharmaceutical Reason. It implies that the growth of some mental disorders, like depression, cannot be explained by too general patterns, for instance as “a sign of changing cultural models of the self” in relation with “recent social transformations and new personal demands” (I quote Lakoff). With the deleuzian concept of “machine”, we escape the choice between an economic and a neuro determinism.

2. The philosopher Ian Hacking is the author of a very interesting book on the surge of the Multiple Personality Disorder in United-States. He proposes the metaphor of the “ecological niche” to explain the “transient mental illnesses”. I think this metaphor can have a much wider use, not only in the case of transient mental disorders. What makes some medical diagnoses possible and some impossible ? It will oblige us to find in each situation the vectors, the mechanism which explains how something rare (for example the diagnostic of hyperactivity) becomes more and more frequent.

3. A “neureconomy” never pre-exists. It must always be built. We should study attentively the works of Donald Mackenzie or of Michel Callon on the shaping of economies by economics. How economics is producing economies. Kalman Applbaum published a beautiful work “Educating for Global Mental Health: the Adoption of SSRIs in Japan” in the collective book Global pharmaceutical. He explains how “a moralizing rhetoric and mega-marketing program” are necessary to link science and commerce, and make a market.

4. Neuroeconomy must be a place where very different people, historians, sociologists, philosophers, but also physicians, psychologists and patients could work together. Not only for academics proposals but to understand the new world which appears and to be able to act on it. It could be the only manner to fight the disease mongering.

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References

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Barrett R. (1996). The Psychiatric team and the Social definition of Schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge.

Guattari F., Rolnik S. (2007). Micropolitiques. Les Empêcheurs de penser en rond, Paris.

Healy D. (1997). The Antidepressant Era. Harvard University Press, Cambridge (Mass.).

Lakoff A. (2005). Pharmaceutical Reason. Knowledge and Value in Global Psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

Lantéri-Laura G. (1972). La chronicité dans la psychiatrie française moderne. Annales ESC, 2, 548-568.

Lantéri-Laura G. (1997). La Chronicité en psychiatrie. Les Empêcheurs de penser en rond, Paris.

MacKenzie D., Muniesa F., Siu L. (2007). Do Economists Make Markets? On the Performativity of Economics. Princeton University Press, Princeton and Oxford.

Petryna A., Lakoff A., Kleinman A. (2006). Global Pharmaceuticals: Ethocs, Markets, Practises. Duke University Press, Durham and London.

Shorter E. (1997), A History of Psychiatry. Wiley, New York.

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Quelles sont les nouvelles du front ?

Mais c’est donc qu’il y a la guerre ?

C’est le sentiment que l’on a après avoir lu le livre de Sonia Shah sur les essais cliniques(1). Les essais cliniques qui permettent de tester un candidat médicament contre un placebo (ou contre un médicament déjà sur le marché) se sont industrialisés, sont de plus en plus souvent confiés à des entreprises spécialisées et sont en cours de délocalisation vers les pays pauvres. Les grands laboratoires pharmaceutiques ne les font plus eux-mêmes. Ainsi, ils se débarrassent d’un risque qui n’est pas toujours mineur comme l’ont montré de récents accidents très graves en Grande-Bretagne. Les médicaments destinés aux populations des pays riches sont désormais testés sur les populations de pays africains et asiatiques.

Les pays pauvres ont beaucoup d’avantages. La rémunération des cliniciens est beaucoup plus faible, les comités d’éthique parfois inexistants, les patients peu exigeants car ils croient avoir, à cette occasion, accès à la médecine occidentale de pointe. A l’inverse, dans les pays riches les patients sont de plus en plus réticents à participer à un essai clinique sauf dans les cas où le nouveau médicament ne peut être comparé à aucun traitement efficace existant. Les laboratoires pharmaceutiques mettant sur le marché de plus en plus de copies très peu différentes des médicaments déjà existants (les fameux « me-to »), on comprend les réticences des patients des pays riches à servir de cobayes.

En revanche, dans les pays pauvres beaucoup d’expériences sont possibles car la participation à un essai clinique est souvent la seule possibilité d’être soignée même si cela sera de courtes durées et si, une fois l’essai terminé, les populations cobayes seront laissées à elles-mêmes, sans suivi et sans prise en charge. Mais les patients l’ignorent la plupart du temps quand ils signent un document supposant leur « consentement éclairé ».

Certains chercheurs et industriels aimeraient bien pousser l’avantage encore un peu plus loin. Sonia Shah montre l’importance du débat autour de la convention d’Helsinki qui définit les règles de l’expérimentation humaine. Faut-il continuer à exiger que les patients entrant dans un essai clinique reçoivent le « meilleur traitement disponible » ou seulement « le traitement qu’ils auraient eu si l’essai n’avait pas eu lieu » ? Si on adoptait cette dernière position (pour laquelle des chercheurs prestigieux et des institutions universitaires plaident aujourd’hui), on pourra étudier l’effet des nouveaux traitements en comparaison avec des patients laissés sans soins, dans de nombreux pays du monde. La barbarie aura fait un pas en avant(2). Le pire c’est que ces patients laissés sans soins ne le sauront même pas : ils seront dans un groupe placebo en toute ignorance grâce à la règle du double-insu (les patients sont répartis de manière aléatoire entre le groupe placebo et le groupe qui reçoit la molécule active à leur insu et à celle des cliniciens). Et une fois l’étude terminée, les patients des deux groupes seront de toute manière renvoyés dans leurs foyers dans le désintérêt général.

1 Mais il n’y a pas seulement le rapport entre pays du nord et pays du sud qui soit un enjeu dans les essais cliniques.

On pourrait s’interroger aussi sur les niveaux d’exigence des autorités de santé aux Etats-Unis et en Europe. Comment peut-il se faire que des médicaments (comme le rimonabant mis au point récemment par Sanofi-aventis) reçoivent une autorisation en Europe et un refus aux Etats-Unis ? Sauf à penser que lorsqu’ils trouvent un dossier insuffisant ou peu convaincant, les Américains attendent de voir ce qui se passe avec les consommateurs européens. Finalement, c’est peut-être un peu naïf de leur part car c’est supposer que le système européen de pharmacovigilance (qui est censé surveiller les effets des médicaments une fois sur le marché) est efficace ! Or, rien n’est moins sûr. Le retrait d’un médicament dangereux comme le Vioxx en 2005 a été également initié par les autorités de santé américaines. Les autorités de santé européennes ont suivi mais elles n’avaient vu aucun des multiples accidents cardiovasculaires (parfois mortels) qui justifiaient ce retrait… Il serait peut-être temps que l’OMS mette en place une structure qui enquête sur toutes ces situations étranges où un médicament est considéré comme bon dans un pays et mauvais dans l’autre.

Les essais cliniques ne sont pas une pièce quelconque dans la vaste machinerie de l’invention médicale. Ils en sont la pièce maîtresse. C’est avec eux que s’invente l’essentiel des pratiques de prise en charge dans tous les secteurs de la médecine. Leur effet s’étend jusqu’à la définition même des maladies. C’est particulièrement évident en psychiatrie où les troubles mentaux sont régulièrement redéfinis en fonction de l’action des nouveaux psychotropes. Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent est incompréhensible sans la Ritaline. Un débat en cours aux Etats-Unis illustre bien la manière dont s’invente la médecine moderne : il existe des enfants qui ne s’améliorent pas avec la Ritaline (ou un autre médicament de la même classe). On en vient à considérer qu’ils ont été mal diagnostiqués. Les enfants qui ne réagissent pas positivement à la Ritaline ne seraient pas des hyperactifs mais des hypersensibles. Des psychologues ont commencé à faire pression pour que ce nouveau trouble soit inclus dans le prochain DSM-V. Il est cerrtain que l’industrie pharmaceutique proposera de tester dans cette nouvelle indication un autre type de médicaments psychotropes : les neuroleptiques à faibles doses.

On peut prendre d’autres exemples. Le diagnostic et l’abord du trouble bipolaire (ancienne psychose maniaco-dépressive) ont accompagné la découverte des effets des stabilisateurs de l’humeur (comme le lithium). Cette pathologie connaît un renouveau d’intérêt depuis que les laboratoires pharmaceutiques proposent de la traiter aussi avec des neuroleptiques dits « atypiques » qui ont l’avantage sur les stabilisateurs de l’humeur d’être protégés par un brevet et, du coup, très chers. De même, l’extension fabuleuse de la définition des troubles qui peuvent recevoir l’étiquette de « dépression » reste un mystère si on ne prend pas en compte les effets de la mise sur le marché de nouvelles classes d’antidépresseurs (les fameux ISRS, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) aux effets plus légers mais avec moins d’effets secondaires et pouvant donc être plus facilement prescrits par les médecins généralistes. Face à cette « machine » – pour reprendre une expression de Félix Guattari et Gilles Deleuze – qui refabrique toute la psychiatrie, les autres théories et modes de prises en charge comme la psychanalyse n’ont aucune chance de survie(3).

Mais ce n’est pas seulement vrai en psychiatrie, l’évolution de disciplines comme la cancérologie ou le domaine cardiovasculaire montre la même chose.

Les essais cliniques se sont raffinés. Sonia Shah montre bien comment les médicaments sont de moins en moins testés sur la seule question qui vaille vraiment et qui constitue aussi un critère imparable : la durée de survie. Un antihypertenseur ou un médicament contre le cholestérol ne seront pas testés sur la durée de vie des patients qu’ils sont pourtant censés prolonger. Car il ne s’agit pas là de maladies au sens classique du terme mais bien plutôt de facteurs de risque. L’industrie pharmaceutique ne cherche plus à guérir mais à prévenir. Un antihypertenseur doit vous protéger contre un accident cardiovasculaire en régulant la pression artérielle. C’est supposer qu’en régulant cette pression, on obtient automatiquement un effet bénéfique en terme de protection et de durée de vie. Or, rien n’est moins sûr. Pour le savoir il faut non pas faire des essais cliniques qui ne durent jamais plus de deux ans (dans le meilleur des cas) mais de vastes études de cohortes qui permettre de suivre des populations pendant 20, 30 ou 40 ans. Qui peut faire ces études ? Certainement pas les laboratoires pharmaceutiques puisque les résultats ne seront connus que lorsque le médicament ne les intéressera plus, les brevets ne protégeant que pendant environ 25 ans (une durée qui ne cesse de s’allonger sous des prétextes divers) leur droit exclusif de commercialisation.

On peut dire que les modalités d’une connaissance approfondie des médicaments est contradictoire avec la machine économique dont ils font partie. On l’a vu récemment avec une grande étude faite par des universitaires américains sur les différentes classes d’antidépresseurs. On dispose maintenant d’un recul suffisant pour savoir quels sont les antihypertenseurs qui garantissent le mieux une vie sans accidents cardiovasculaires et sans décès prématuré dus à l’hypertension. A la confusion générale, il est apparu très clairement que les antihypertenseurs les plus anciens donc les moins onéreux, appartenant à la vieille famille des diurétiques, sont ceux qui protègent le mieux les patients. Remarquons que le médicament le plus efficace n’est même plus disponible en France (sinon dans une association avec une autre molécule). Il n’y a évidemment eu personne pour distribuer aux médecins le tiré-à-part de l’article rendant compte de cette vaste étude.

De toute manière, un médicament qui n’est plus protégé par un brevet perd progressivement toutes ses chances dans la compétition médicale. Il n’est plus l’objet d’essais cliniques ; il n’est plus présenté aux médecins par des représentants agressifs et il ne fait plus l’objet de publicité et de publications. Les laboratoires spécialisés dans les génériques ne font que très peu de travail de promotion auprès des médecins car ils concentrent leurs efforts auprès des pharmaciens depuis que ces derniers ont un droit de substitution (mais ils n’ont que le droit de substituer la même molécule aux mêmes dosages). Ils sont aussi très souvent des filiales de grands laboratoires pharmaceutiques et leur stratégie est définie par ces derniers.

Les médecins sont toujours tentés d’essayer les nouveaux médicaments qui sont présentés comme plus efficaces que les précédents. Les médicaments ne marchant généralement au mieux que dans deux cas sur trois, on peut comprendre cette tentation. Ainsi des médicaments parmi les plus efficaces tombent progressivement dans l’oubli. L’exemple de la clozapine en est une bonne illustration. Parmi les différents psychotropes, les neuroleptiques sont destinés à traiter la schizophrénie. Ce ne sont pas des médicaments faciles. Leurs effets secondaires rendent les patients inconfortables, figeant les mouvements, les réactions et mêmes les pensées. Où alors, en ce qui concerne les derniers mis sur le marché, ils provoquent des prises de poids spectaculaires et des diabètes. Cela explique pourquoi les patients ont tendance à rapidement les abandonner. Or, toutes les enquêtes ont montré que la clozapine était le plus original de tous les neuroleptiques. C’est celui que les patients continuent à prendre le plus longtemps sans être gênés par des effets secondaires. Mais depuis qu’il est tombé dans le domaine public et que plus personne n’en défend l’usage, sa prescription est de plus en plus marginale.

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2

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On nous a beaucoup rabâchées les oreilles avec l’idée que la médecine des essais cliniques était, enfin, une médecine scientifique. Le livre de Sonia Shah montre que c’est un peu plus compliqué. Si on voulait comparer l’ensemble des essais cliniques à un « laboratoire » scientifique au sens où les sociologues des sciences utilisent cette formule, on serait très vite amené à compliquer la situation. Si le but d’un laboratoire est d’amener dans un espace clos et purifié des phénomènes qu’il est impossible d’étudier comme tels dans la nature, les essais cliniques ressemblent effectivement à un « laboratoire » scientifique. Il y a néanmoins un phénomène qui ne peut pas être « rapetissé » et transporté de cette manière dans le laboratoire : c’est le temps. La seule manière pour savoir ce qu’un médicament fait chez un individu après 10, 20 ou 30 ans de prise, c’est d’étudier une population prenant la molécule pendant cette même période. Le capitalisme n’aime pas ces longues durées.

Ce « laboratoire » a une autre particularité. Il n’y a pas que des chercheurs dans le laboratoire des essais cliniques. Il y a des industriels qui savent quels segments du marché sont les plus porteurs, des juristes (qui représentent le droit des propriétaires de la molécule), des financiers (qui l’ont rebaptisé « pipeline ») qui conseillent les investisseurs sur les molécules prometteuses et celles qui le sont moins, des représentants des pouvoirs publics. C’est tout ce petit monde qui va décider de la manière dont les opérations doivent se dérouler et qui donnera une valeur et des prolongements aux résultats. Les sociologues des sciences ont proposé d’appeler ce type de laboratoire une « plateforme expérimentale » pour le distinguer du « laboratoire scientifique ». Il est destiné à préparer l’entrée en société de nouveaux produits qui pourront avoir un impact global(4).

Finalement le laboratoire des essais cliniques fabrique à la fois de la science et des opérateurs qui changent la société. Les deux sont indémêlables. Cela ne veut pas dire qu’il faille ignorer et mépriser les batailles menées pour que essais cliniques soient faits de manière transparente ou accepter passivement que les populations des pays les plus pauvres soient mises au service des populations des pays les plus riches. Au contraire, ceux qui défendent la Sécurité sociale devraient un peu plus s’intéresser aux questions techniques et cesser de croire que les « scientifiques » les règleront seuls.

Parler de « science » ne pourrait donc bien être qu’un moyen pour empêcher les populations de se mêler de ce qui est censé ne pas les regarder. En l’occurrence cela revient à laisser les financiers, les chercheurs, les hommes d’Etat à gérer secrètement ce qui décide de notre avenir. C’est peut-être là une faiblesse du livre de Sonia Shah. Elle semble parfois trop croire à une science désincarnée qu’il suffirait de protéger par des règles éthiques strictes alors que nous croyons qu’il faut au contraire la désenclaver davantage et en faire un sujet de discussion pour tous. Elle écrit par exemple que les essais cliniques « ont convaincu les médecins occidentaux d’abandonner les médecines parallèles ou traditionnelles issues d’une sagesse millénaire qui faisaient passer la saignée, les vers roulés dans le miel, la cervelle de chouette, le cœur de cerf, le poumon de renard, le foie de chèvre, les crânes humains pulvérisés ou le sang frais d’un gladiateur chrétien pour des traitements médicaux. » C’est aller un peu vite en besogne. Il n’est pas certain que toutes les médecines puissent être testées grâce à des essais cliniques. Les Chinois ont appris à faire cohabiter leur médecine traditionnelle (qui ne se laisse pas formater facilement dans des essais cliniques) et la médecine inventée en Occident. Ils ont su éviter cette guerre-là. Car c’est aussi une guerre que nous menons souvent avec beaucoup de suffisance et qui peut se révéler aussi catastrophique que l’autre, celle dont Sonia Shah parle si bien.

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Notes

(1) Signalons l’importance d’un livre qui s’intéresse à un autre aspect très important des pratiques médicales : le diagnostic. Il vient de recevoir le prix du meilleur livre médical de l’année décerné par la revue Prescrire (seule revue indépendante de l’industrie pharmaceutique). Gilbert Welch, Dois-je me faire tester contre le cancer ? Les Presses de l’Université de Laval. Ce livre mériterait une édition en poche.

(2) Un livre récent traite des expérimentations sauvages et racistes pratiquées aux Etats-Unis jusque dans les années soixante-dix : Harriet A. Washington, Medical Apartheid. The Dark History of Medical Experimentation on Black American from Colonial Times to the Present, Doubleday, 2006.

(3) C’est ce que montre pour la première fois de manière détaillée un sociologue des sciences : Andrew Lakoff, La Raison pharmaceutique. Un défi pour la psychanalyse, Les Empêcheurs de penser en rond, 2008.

(4) On pourra ce référer à un nouveau livre passionnant qui fait la sociologie des marché et montre comment les économistes « formatent » les marchés et donc inventent l’économie. Donald Mackenzie, Fabian Muniesa et Lucia Siu, Do Economics Make Markets ? On the Performativity of Economics, Princeton University Press, 2007.

Tous les soignants savent que les choses sont un peu plus compliquées : traiter l’angoisse avec un médicament, c’est toujours abaisser le niveau de vigilance, donc utiliser un médicament sédatif (c’est bien pourquoi les benzodiazépines sont prescrits à la fois comme anxiolytiques et comme hypnotiques, et cela permet de comprendre pourquoi, dans la tradition pharmacologique américaine, on parle de « tranquillisants » en général, en précisant « majeurs » quand il s’agit des neuroleptiques). Il est tout aussi évident que calmer un patient angoissé c’est, du même coup, soulager l’environnement du patient (sa famille ou les autres patients internés, le personnel soignant) en essayant de rendre plus gérables des comportements ingérables.

Les témoins des premières utilisations de la chlorpromazine à l’hôpital Sainte-Anne, rappellent toujours leur surprise devant des services jusqu’alors peuplés de patients extrêmement agités, soudain devenus calmes.

La mise « en ordre » d’un service ne relève pas seulement d’une stratégie disciplinaire au sens étroit du terme, mais vise aussi à garantir la sécurité du patient et de la collectivité dans laquelle il vit. Plus les services hospitaliers ont des problèmes d’encadrement et plus les patients gênants risquent d’être sédatés pour de mauvaises raisons. Dans un livre où Philippe Clément raconte son expérience d’infirmier psychiatrique, ce genre de situation fait partie du quotidien de l’hôpital :

« Je jette un œil à l’intérieur de la chambre d’isolement (…). Je devine son visage quand il tourne la tête dans notre direction. Un visage blanc comme un linge, aux traits ravagés par l’angoisse et probablement les hallucinations. Le seau hygiénique a été renversé, urine et excréments sont répandus sur le sol. L’homme est nu, accroupi dans un coin de ce qu’il faut bien appeler une chambre, faute de mieux et parce qu’elle c’est ainsi qu’elle est officiellement considérée. En proie à une sorte de frénésie, il gratte le bas du mur avec ses ongles pour détacher des morceaux de peinture jaunâtre qui s’écaille visiblement avec une grande facilité, puis il les porte à sa bouche et les mastique quelques secondes avant de les avaler (1). »

Dans ce cas précis, la prescription de médicaments sédatifs ayant due être arrêtée pour des raisons médicales, il faudra recourir à la contention physique…

Pour faire parler ou pour faire taire ?

Un psychiatre psychanalyste pourrait opposer son mode de prescription à celui d’un psychiatre classique, en expliquant qu’il prescrit « pour faire parler les patients, alors que ses collègues prescrivent pour les faire taire ». Là encore, cette vision des choses est un peu trop simple. Il est à peu près certain que les psychiatres de formation psychanalytique ne prescrivent généralement pas les médicaments comme les psychiatres de tendance biomédicale. Pour les psychanalystes, le point de départ est la détermination de la structure du patient : névrotique, psychotique ou perverse. Et la prescription d’un neuroleptique dans le cas d’une structure psychotique semble souvent aller de soi. La « forclusion du Nom-du-Père », qui serait au cœur de toutes les psychoses, n’est pas ce qui permet de déterminer au premier abord, ce dont souffre un patient. C’est une notion qui vient toujours après que l’on ait déjà posé un diagnostic, et celui-ci n’est finalement possible qu’en recourant aux descriptions phénoménologiques de la psychiatrie la plus classique. La psychanalyse se trouve dans la situation paradoxale de défendre la vieille psychiatrie à défaut d’avoir pu la réinventer. On ne trouve pourtant pas beaucoup d’autres raisons de le faire : cette psychiatrie dite classique a très vite épuisé ses effets positifs, si elle en a eu, et a été à l’origine d’un des derniers grands épisodes de barbarie médicale avec les lobotomies. On ne trouve nulle part ailleurs d’éloges aussi flamboyants de la « psychiatrie classique » que dans les textes des psychanalystes lacaniens. Cette question de la primauté de la structure a de nombreuses conséquences. Quand la psychiatrie nord-américaine était encore sous l’influence dominante de la psychanalyse, elle voyait des schizophrènes partout. Une fameuse étude menée en 1972 a été un révélateur : deux groupes de malades hospitalisés à Londres et à New York sont examinés par une équipe mixte de psychiatres américains et britanniques. Il en ressort qu’un malade a deux fois plus de chance d’être diagnostiqué schizophrène par un psychiatre américain que par un psychiatre anglais et deux fois plus de chance d’être diagnostiqué déprimé quand il est examiné par un psychiatre anglais.

Or, le diagnostic de schizophrénie implique la prescription d’un neuroleptique… dont les effets secondaires font que le patient ressemble de plus en plus à un schizophrène ! C’est aussi un diagnostic qui défavorise le patient : l’équipe soignante attend beaucoup moins d’un patient diagnostiqué « schizophrène » que d’un patient diagnostiqué « déprimé » et cela n’est pas sans conséquences sur son devenir et son mode de réinsertion sociale.

On a beaucoup accusé la psychiatrie biologique d’être réductionniste, de ne pas prendre en compte le patient dans sa totalité, dans toute son humanité. Ici, le compliment pourrait être retourné : la psychiatrie biologique, dans l’incapacité d’identifier une origine biologique ou génétique aux différents troubles mentaux, a plutôt fait proliférer les diagnostics depuis qu’elle a abandonné les notions de névrose et de psychose. Et les patients pourraient bien ne pas avoir à se plaindre d’une situation où un nouvel optimisme thérapeutique a été le résultat de cet abandon et de la rupture avec la psychiatrie classique rendue possible par les médicaments inventés dans le sillage de la chlorpromazine à partir de 1952 (trop souvent considérée par les psychanalystes comme de « la science », ce qui en est fait fort peu comme nous avons essayé de le montrer ailleurs mais ce qui ne peut que réjouir les ennemis mêmes de la psychanalyse qui voient leur propre discours pris au mot) (2).

Un patient atteint d’un trouble bipolaire peut parfois être diagnostiqué schizophrène. La prescription d’un neuroleptique est souvent, dans un tel cas, un désastre. A l’inverse, le prescripteur qui tâtonne, qui va d’abord poser le diagnostic le plus favorable au patient (en matière de pronostic) et faire une prescription qui lui permettra de valider ou d’invalider ce premier diagnostic, n’a rien d’un « réductionniste » mais pourrait, au contraire, correspondre à une nouvelle définition du bon prescripteur.

L’idée qui a porté la psychiatrie biologique, toutes ces dernières années, est celle de la « spécificité » : des médicaments précis pour des troubles précis. Mais tous les espoirs de pouvoir poser les diagnostics grâce à des tests basés sur de nouvelles connaissances génétiques se sont révélés vains. Loin de condamner les psychotropes et les usages dont on est toujours en train de faire l’apprentissage, cet échec ne devrait pas empêcher un nouveau savoir psychiatrique de se déployer.

On pourrait objecter que désormais tout le monde est d’accord pour combiner psychothérapie et médicament. Pourtant, il se pourrait bien que les médicaments ajoutés à une psychothérapie ne soient pas du tout l’équivalent d’une psychothérapie ajoutée aux médicaments. Ni la psychothérapie, ni les médicaments prescrits ne sont les mêmes dans ces deux situations.

La gestion autonome des médicaments

Le savoir psychiatrique apparaît donc bien fragile : ni un background psychanalytique, ni les connaissances issues des neurosciences ne nous donnent la garantie d’un usage des psychotropes qui se fasse uniquement dans l’intérêt des patients et non pas dans celui des équipes soignantes ne voulant pas être trop perturbées.

Qui peut mieux en décider que les patients eux-mêmes ?

L’expérience faite au Québec sous le nom de « Gestion autonome des médicaments » est tout à fait passionnante. J’ai pu assister au début de l’année 2007 à un congrès à Montréal qui a réuni plus de 500 personnes (à l’échelle française, cela aurait représenté plus de 2 500 personnes…), dont la moitié était des intervenants en santé mentale et l’autre moitié des patients. Pendant plusieurs jours, tout le monde a travaillé en commun en assemblées plénières et en commissions. Il ne s’agissait pas de patients souffrant de troubles psychologiques légers mais de patients atteints des pathologies considérées comme graves. L’idée qui s’élaborait là, c’est qu’il appartient au patient, en dernière instance, de décider quels sont ses objectifs et de pouvoir exiger le changement de son traitement, ou du dosage, sans que le médecin prescripteur n’ait le droit de réagir en lui demandant « d’aller voir quelqu’un d’autre s’il n’est pas content ».

C’est là la garantie ultime que les médicaments psychotropes dont on sait qu’ils ne sont jamais prescrits pour des raisons biologiquement fondées, ne soient pas utilisés pour se débarrasser des patients encombrants.

Cette irruption du patient sur la scène de la prescription change l’environnement qui est celui du médecin prescripteur. Cet environnement est actuellement extrêmement pauvre : il est pour l’essentiel constitué par les données fournies par les laboratoires pharmaceutiques. Même les échanges entre psychiatres se font pour l’essentiel sous l’égide de l’industrie pharmaceutique. Dans un tel cadre les psychiatres savent bien que les médicaments dont ils disposent sont insatisfaisants, mais ils n’ont d’autre ressource que d’attendre la mise au point du nouveau neuroleptique ou du nouvel antidépresseur qui promet d’être meilleur que les prédécesseurs. Et ainsi, de toujours essayer la dernière molécule proposée.

L’irruption des patients pourrait bien blesser le narcissisme médical en faisant de la connaissance sur le médicament une connaissance partagée. Encore faut-il que les patients soient en mesure de produire des connaissances sur les médicaments et ne soient pas, à leur tour, instrumentés par les laboratoires qui ne rêvent que de publicité directe vers des patients transformés en consommateurs.

L’exemple québécois montre qu’il faut remplir plusieurs conditions pour rendre cela possible. Il faut d’abord des associations de patients qui soient un cadre d’élaboration et d’échange sur ce que font les différents médicaments. Pour cela il faut des investissements financiers importants. Cela passe aussi par la création de filières professionnelles d’encadrement des patients en milieu ouvert par d’anciens patients. C’est ainsi que la connaissance des patients peut vraiment être valorisée et utilisée par le système de soins.

Ainsi, les patients moins sédatés ne seront pas « encombrants » pour les soignants mais des auxiliaires indispensables à l’invention de bonnes pratiques de prescription.

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(1) Philippe Clément, Bienvenue à l’hôpital psychiatrique !, Les Empêcheurs de penser en rond, Paris, 2007.

(2) On lira sur ce sujet l’incroyable enquête menée par Andrew Lakoff, La Raison pharmaceutique, Les Empêcheurs de penser en rond, 2008 (à paraître en janvier 2008).

J’ai écrit il y a quelques années un article qui s’intitulait « L’effet placebo n’existe pas » (voir sur ce site dans la rubrique : Textes à disposition). Il traduisait ma mauvaise humeur devant les différentes manières de se réclamer de l’effet placebo pour expliquer toutes les pratiques médicales non conventionnelles. Je voudrais tenter de prolonger et d’argumenter cette affirmation qui va à contre-courant.

Mais avant cela, je voudrais reprendre une histoire que Freud publie en 1910 sous le titre « A propos de la psychanalyse dite sauvage » et que l’on trouve dans son recueil de textes intitulés La Technique psychanalytique. Considérez-le comme une sorte d’exergue à cette intervention. Freud raconte qu’il a reçu la visite d’une femme, affolée par les raisons que son médecin habituel vient de lui donner concernant son état d’anxiété. Ce serait pour des raisons sexuelles (elle vient de divorcer), et il lui a conseillé soit de reprendre son mari, soit de prendre un amant, soit de se masturber. Devant sa surprise, ce médecin lui a expliqué que c’était grâce à la psychanalyse que l’on était désormais capable de dire cela. Accompagnée d’une amie, la patiente est donc venue vérifier auprès de Freud lui-même. Elle l’adjure d’affirmer que son médecin s’est trompé.

Comment Freud va-t-il réagir face à ce cas de psychanalyse sauvage ? Est-elle nuisible et à qui ? Freud écrit :

« À dire vrai, les analyses sauvages nuisent plus à la cause de la psychanalyse qu’à leurs malades. J’ai souvent constaté qu’un traitement maladroit de ce genre, finissait souvent – pas toujours – par donner de bons résultats, même s’il commençait par une aggravation de l’état de malade. Une fois que le malade s’est suffisamment plaint de son médecin et qu’il se sent capable d’échapper à l’influence de celui-ci, ses symptômes s’atténuent – ou bien il finit par prendre une décision capable de hâter sa guérison. L’amélioration s’est donc produite “d’elle-même” ou encore se voit attribuée à quelque traitement très anodin appliqué par un nouveau médecin à qui le malade s’est récemment adressé. Dans le cas de la dame qui se plaignait de son médecin, je croirais volontiers que, malgré tout, la psychanalyse sauvage avait plus fait pour elle que n’importe quel pontife notoire qui lui aurait déclaré qu’elle souffrait d’une “névrose vasomotrice”. […] Toutefois ce médecin s’est nui à lui-même […] »

Selon Freud, la cause de la psychanalyse tout comme la cause médicale, peuvent donc ne pas coïncider avec l’intérêt des patients et le praticien doit savoir choisir. Il ne suffit pas de guérir, il faut savoir si le patient a guéri pour ce que l’on pourrait appeler à la suite d’Isabelle Stengers, de bonnes ou de mauvaises raisons .

« Placebo », « effet placebo »

C’est dans ce contexte qu’il me semble intéressant d’interroger ce que nous entendons par placebo. La formule « effet placebo », et même le mot « placebo », ne sont-ils pas employés par nous imprudemment ? Sommes-nous sûrs qu’ils sont bien adaptés pour exprimer, non pas ce que nous souhaitons dire, mais pour témoigner honnêtement des phénomènes que nous avons observés ? En un mot, est-ce que l’on ne va pas trop vite en utilisant ces mots qui signifient « je plairais » et « il y a un effet qui résulte du fait que je plais » ? Pourquoi cela serait-il évident ? Cela a-t-il été démontré ?

On pourrait donner un sens philosophique à l’effort qui va être le mien, en disant que je voudrais remplacer un « rationalisme pressé » par un « pragmatisme prudent ».

La première chose à faire serait donc d’employer un terme plus général, moins construit, moins formaté que celui de placebo. Il me semble d’ailleurs que ceux que l’on a appelés les « réformateurs thérapeutiques » qui ont progressivement aux États-Unis mis au point les méthodologies des essais cliniques, n’ont pendant longtemps pas parlé de placebo mais de « patients non traités ». Ce n’est qu’avec la sophistication toujours plus grande de ces essais que l’on a été amené à utiliser le mot de placebo (à partir de 1958, semble-t-il). Il serait intéressant que les historiens établissent précisément ce moment et ses raisons. Je proposerai tout simplement de remplacer « placebo » par « substance inerte ». On aura ainsi ralenti le raisonnement. Je proposerai plus loin de proposer également une autre notion pour parler de l’effet placebo. Sinon, certains pourraient se sentir le droit de dire que « effet placebo » n’a pas finalement un statut épistémologique beaucoup plus solide que des formules qui sont employées dans certains secteurs de la médecine comme, par exemple, « mémoire de l’eau », ce qui ne manquerait pas d’humour.

L’effet placebo a été immédiatement assimilé à un « effet blouse blanche », ou à un « effet médecin ». C’est un glissement hasardeux. Plusieurs choses l’illustrent. Ainsi, on considère souvent que l’utilisation d’un placebo impur (par exemple un anticholinergique qui ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique dans le cas des études des effets des antidépresseurs qui induisent une sécheresse de la bouche) pourrait peut-être augmenter cet effet placebo. Mais, il faut bien reconnaître alors que cette augmentation d’effet est, dans ce cas, totalement indépendante du médecin prescripteur : l’effet médecin s’est donc évanoui et on en revient à la substance soumise à un test.

En revanche, il est intéressant de constater que l’on n’a jamais réussi à définir une seule caractéristique propre à certaines consultations cliniques qui permettrait d’augmenter l’effet placebo ; quand on interroge les personnes qui emploient de manière positive cette formule d’effet placebo, on ne sait jamais si l’importance de l’effet placebo dépend du clinicien et de ses manières d’agir ou du patient et des traits psychologiques qui le singularisent. Sans aucune rigueur, on argumente tour à tour en faveur du premier ou du second.

Il y a finalement assez peu de chances pour qu’il y ait une réalité quelconque saisissable derrière toutes les affirmations sur un effet placebo, dont la seule caractéristique stable est son instabilité . Il s’échappe de tous les côtés ; il est la plus insaisissable des choses. Il ne s’agit pas ici de nier l’existence de phénomènes d’influence qui peuvent agir sur un patient, mais de combattre l’idée qu’ils vont de soi, que tous les médecins seraient capables de les induire, qu’aucun savoir technique particulier ne serait nécessaire pour guérir en utilisant cette influence. Il s’agit de dire aux médecins qu’ils ne peuvent pas, dans le même temps, disqualifier les techniques thérapeutiques qui semblent reposer sur l’influence (par exemple, les guérisseurs), et affirmer qu’ils savent faire la même chose, sans connaissances particulières. Il s’agit aussi de mettre en cause la théorie dite psychosomatique qui va avec et qui est basée sur beaucoup trop de postulats. J’y reviendrai plus loin.

Un second type d’étude a été suggéré par certains : dans une première phase d’un essai clinique, on donnerait un placebo aux patients des deux groupes afin d’éliminer les placebo-répondeurs. On mettrait ainsi en évidence dans la seconde phase de l’étude, de manière plus pure, la nature de l’effet biologique d’une molécule. Là, on ne fait pas tant l’hypothèse d’un effet blouse blanche que de caractéristiques propres à certains patients qui leur permettraient de guérir spontanément. Il faut se rappeler aussi que c’est bien parce qu’aucune constante psychologique n’a pu être mise en relation avec cette capacité à guérir (ou à être amélioré), qu’on a imaginé ce procédé empirique.

Mais il se trouve que ces deux propositions, aussi bien l’utilisation d’un placebo impur qu’une pré-étude, sont sans intérêt pratique car tous ceux qui organisent les essais cliniques se fichent pas mal des raisons pour lesquelles un médicament marche. Le principal, c’est qu’il marche. Et s’il ne marche qu’à condition d’avoir éliminé certains patients au cours de cette pré-étude, il n’existera pas de raisons suffisantes pour le mettre sur le marché. Ce type d’études serait même nuisible : ce que l’on cherche à obtenir avec une étude clinique, c’est une image la plus fidèle possible de ce qui se passera avec le médicament une fois qu’il sera « lâché sur le marché », dans la société. Il n’est pas destiné à un marché dont auraient été éliminés les placebo-répondeurs ou ceux qui guérissent pour de mauvaises raisons !

Le dispositif médicament contre placebo n’est pas un dispositif scientifique au sens propre du terme (au sens où il ne nous dit jamais rien des raisons pour lesquelles un médicament marche ou ne marche pas) mais seulement un appareillage technique. Et, il est peut-être très intéressant de distinguer les deux. Cela ne fait qu’apparaître plus évidente la présomption qu’il y a à parler d’« effet placebo » comme si nous savions alors de quoi nous parlions, comme si le dispositif dans lequel nous utilisons le « placebo » et dans lequel un « effet placebo » est censé apparaître, nous disait de quoi il s’agissait, nous autorisait à être son porte-parole au sens où les scientifiques sont les porte-parole des phénomènes qu’ils réussissent à mettre en évidence grâce à un montage expérimental. Il me semble, à l’inverse, que l’on peut dire que ce qui est appelé de manière présomptueuse « effet placebo », est une sorte d’angle mort (excusez-moi cette métaphore automobilistique) des études cliniques. N’est-il pas surprenant, pour ceux qui croient pouvoir en parler comme d’un fait assuré, que les centaines de milliers d’études cliniques qui ont été réalisées dans tous les domaines de la médecine où on a testé des médicaments depuis la fin des années cinquante, ne nous aient strictement rien appris d’intéressant sur l’effet placebo ? Sinon qu’il existait, de manière variable (et cette variation est le plus souvent indéfinie) des guérisons ou des améliorations dans le groupe témoin ? Mais de quoi ces guérisons témoignent-elles ?

Je n’irai pas en chercher la preuve très loin. Il suffit d’ouvrir le dernier numéro (février 2007) de la revue Prescrire pour lire à la page 115 :

« La majorité des infections par papillomavirus humains sont latentes ou transitoires, et la plupart des lésions consécutives à ces infections régressent spontanément. Même dans le cas d’infections par des génotypes de papillomavirus humains à potentiel cancérogène élevé, seules certaines des lésions persistantes évoluent vers des cancers invasifs, ce qui souligne l’intervention de cofacteurs favorisant une transformation maligne. »

Dans le même numéro de cette revue (page 120) on lit encore :

« On estime qu’en l’absence de traitement, 50 à 70 % des cystites aiguës simples guérissent spontanément, après avoir été le plus souvent symptomatiques pendant plusieurs mois. […] Ainsi dans un essai randomisé en double aveugle pivmécillinam, un antibiotique, versus placebo, 288 femmes qui avaient une cystite aiguë simple ont été traitées par placebo et suivies pendant 7 semaines. Parmi ces femmes, 42 % sont sorties de l’essai en raison d’une persistance des symptômes et ont été traitées par antibiotique. Après 8 à 10 jours sous placebo, 27 % étaient asymptomatiques sans antibiothérapie, avec guérison bactériologique dans environ la moitié des cas. Après 5 à 7 semaines, 31 % étaient asymptomatiques sans antibiothérapie, avec guérison bactériologique dans deux tiers des cas. »

Tout cela pourra paraître banal aux yeux de médecins praticiens. Si on n’avait pas été dans le cas d’une maladie infectieuse, on aurait sans doute utilisé la formule « effet placebo » ce qui n’a pas été fait ici, et à juste raison. Peut-être est-on moins prétentieux dans les maladies infectieuses… Ceux qui nous parlent de l’effet placebo comme d’un fait établi, évitent généralement de prendre des exemples dans les maladies infectieuses. Là, on cherche généralement d’autres explications. C’est pourtant dans ce type de pathologies que les études cliniques contre placebo sont nées et ont montré leur puissance.

Ces études montrent seulement qu’un phénomène plus ou moins inattendu s’est produit. Si c’est aller trop vite que de l’appeler effet placebo, comment pourrait-on l’appeler ? Je crois que la formule la plus juste serait ici : « capacité du corps à guérir ». Je m’excuse de devoir en passer par une telle banalité mais je crois qu’elle pourrait s’avérer salutaire.

Cette formule me semble bien refléter ce que les études contre une substance inerte nous donnent le droit de dire sans qu’une interprétation trop rapide y soit ajoutée sans en avoir l’air. La notion de « capacité du corps à guérir » n’exclut rien : ni un éventuel effet de suggestion dû à la consultation que l’on n’a pas de raisons d’exclure, ni les guérisons normales, spontanées, qui auraient eu lieu de toute façon. On sait que dans le cas des antibiotiques, leur action n’est compréhensible que combinée à cette « capacité du corps à guérir », à laquelle ils donnent une sorte de coup de main. La notion nous évite aussi d’adopter sans réfléchir un raisonnement dualiste qui est lié de manière indissociable à la notion d’effet placebo, où on subodore que c’est un effet psychique qui est à l’origine d’un effet somatique, ce qui ne correspond pas à ce que nous savons de l’action des antibiotiques.

D’une manière générale, l’explication par l’effet placebo renvoie à une théorie psychosomatique qui est ici très bizarre puisqu’il ne se passe justement rien qui soit repérable dans le psychisme, rien sur lequel nous puissions nous arrêter un peu, rien que nous puissions commencer à décrire. Il n’y a même pas cette ambiguïté sur laquelle s’est penché William James dans son Précis de psychologie : est-ce que je fuis parce que j’ai peur, ou est-ce que j’ai peur parce que je fuis ? La fuite n’est-elle pas un acte réflexe avant toute représentation mentale possible ? Dans notre cas, où nous constatons un changement corporel (une guérison ou une amélioration) non accompagnée d’un ressenti psychologique, il n’y a même pas l’ambiguïté qui existe dans le cas des émotions. Ce pourrait être quasiment une vérification à l’extrême de la thèse de William James (les émotions sont dans le corps avant toute représentation mentale) : le corps est capable de changements sans ressenti, ni avant ni après. Sans construction de quelque chose de « psychique », sans état mental particulier, sans représentation. Pourquoi la capacité du corps à guérir, dont on peut accepter l’idée qu’elle est amplifiée (parfois) avec la prise d’une substance inerte, ne correspondrait-elle pas à un souvenir du corps de sa capacité à guérir issue d’une expérience précédente de prise d’un médicament ? Sans qu’il n’y ait besoin d’une représentation mentale ?

J’ai le sentiment que cette capacité du corps à guérir spontanément est de plus en plus ignorée par la médecine moderne. On ne peut pas, ici, ne pas penser à la manière un peu folle dont on lance des opérations de dépistage précoce sans s’interroger sur cet enjeu. Ainsi, si on dit que 40 % des patients du groupe témoin guérissent par effet placebo, on peut simultanément penser qu’on a eu raison de les faire entrer dans la machine médicale. En revanche, si on dit qu’il y a eu 40 % de guérisons spontanées, qui auraient eu lieu sans aucune intervention médicale, l’enjeu se complique. On peut déjà en conclure que la notion d’effet placebo nous simplifie donc la vie, mais il n’est pas certain que ce soit à l’avantage des patients. La notion d'effet placebo englobe tout ce qui ne relève pas de l'action de la thérapeutique mais, du même coup, elle annexe à la médecine toutes les formes de guérison ! On n'a plus aucun droit de guérir pour d'autres raisons. "Tout dépend de nous, même ce qu'on n'est pas capable d'expliquer", tel est le message qui est envoyé avec la notiopn d'effet placebo.

On pourrait s’interroger dans le domaine du cancer. C’est un domaine où les outils de dépistage précoce sont de plus en plus efficaces. On peut désormais dépister des cancers qui ne sont pas plus gros qu’un point typographique. Mais évolueront-ils vers des formes qui justifient une lourde prise en charge médicale (ne serait-ce qu’une biopsie qui peut être traumatisante) ? Si on crée des groupes de patients pour tester des traitements et que l’on renvoie toutes les évolutions, non dues à un traitement, à l’effet placebo, alors on ne se pose plus les bonnes questions. On s’est aveuglé. Il y a un exemple très précis : celui du neuroblastome chez l’enfant. On s’est rendu compte au cours d’une étude japonaise que plus de 80 % des cas de neuroblastomes dépistés de manière précoce chez l’enfant grâce à de nouveaux outils, guérissaient spontanément. Et qu’il n’était donc pas juste d’intervenir médicalement de manière précoce. Il faut seulement surveiller les patients ainsi dépistés. Dans le cancer, on hésite plus qu’en psychiatrie à utiliser l’argument de l’effet placebo et c’est tant mieux. Le problème est davantage dans la difficulté de mesurer l’intérêt des traitements comme les opérations chirurgicales (il est impossible d’imaginer la systématisation d’opérations chirurgicales placebo. Celles-ci ne peuvent être qu’anecdotiques). C’est plus difficile que dans le cas d’un médicament.

Je pense qu’il faut garder cela en tête quand on passe à un domaine comme celui de la dépression. Le dépistage précoce permettra évidemment de détecter un nombre croissant de cas. Mais la bonne question est de savoir combien auraient guéri spontanément. Comment le savoir si on renvoie systématiquement les guérisons à un effet placebo et non pas à une capacité du corps à guérir ? La notion même d’effet placebo fait disparaître les guérisons spontanées (elle les compte à son profit) et justifie de faire entrer les patients dans la machine médicale puisque c’est l’endroit où il va pouvoir produire ses effets dans le meilleur environnement et avec le moins de dégâts possibles. Ne vaut-il pas mieux un « effet placebo » produit par un médecin que le même effet produit par un charlatan ?

On voit bien comment les mots que l’on choisit — « effet placebo » ou « capacité du corps à guérir » — sont importants, comment ils dictent des attitudes, et même des programmes, qui peuvent être très différents, voire opposés. Le débat que nous avons est donc un débat pratique et non pas un exercice intellectuel vain.

Mais in fine, on pourrait sans doute me retourner l’argument pragmatiste : les expérimentateurs ont sans doute des raisons très précises d’avoir mis au point les méthodologies qui sont communes à tous les essais cliniques bien menés. Et parmi celles-ci, « le double aveugle » est une chose acquise. S’il n’y a pas d’effet placebo, pourquoi les expérimentateurs tiennent-ils absolument à rendre les deux groupes de patients « aveugles » ? La question est intéressante et oblige à se demander s’il n’existe pas une autre raison, plus sérieuse, qui justifie ce procédé.

Les résultats seraient-ils différents si les patients savaient qu’ils prennent une substance ou qu’ils ne prennent qu’une substance inerte ? Pas forcément ; en tout cas, ce n’est pas démontré sérieusement. Je crois que les deux choses sont largement déliées. Je me souviens d’une patiente que le docteur Léon Chertok (c’était un bon technicien de l’influence) avait hypnotisée avant de lui appliquer une pièce de monnaie sur le bras en lui suggérant que cette pièce chaude allait la brûler. La patiente développait une cloque. Quand on l’interrogeait sur la « croyance » qui aurait dû accompagner ce phénomène physique, elle expliquait qu’elle avait toujours très bien su que « jamais le docteur Chertok ne se serait amusé à la brûler », qu’elle avait toujours su que la pièce était froide. L’influence ne passe donc pas, comme on le croit un peu trop souvent, par la croyance. Tobie Nathan a montré que dans les sociétés traditionnelles, le plus souvent les patients ne croient à rien : ils attendent de voir pour être convaincus .

Alors pourquoi le « double aveugle » ? Ce qui est important et pourrait largement suffire à justifier la dissimulation, c’est que c’est la seule manière de faire accepter la méthodologie d’une étude comparative aux patients, d’éviter leur révolte (le statut inacceptable de patient « non traité »). Les patients ne doivent pas savoir qu’ils reçoivent une substance inerte, sinon ils risqueraient de ne pas accepter la discipline, de ne pas se soumettre au protocole. Pour de multiples bonnes raisons, les patients du groupe non traités deviendraient ingérables et inobservables (« pensez-vous que ce dont je souffre n’est pas grave, que c’est dans ma tête, que je suis hystérique, puisque vous ne me donnez pas le traitement actif ? »). Il est très différent pour les patients d’accepter l’incertitude qui est consubstantielle à une étude en double aveugle et de savoir que l’on est mis en connaissance de cause dans un groupe placebo. Le double aveugle n’a donc pas besoin d’être justifié par un soi-disant effet placebo pour être indispensable, mais par la nécessité d’avoir des patients dociles prêts à se soumettre à un type d’expérimentation qui les transforme, il faut bien le reconnaître, en cobayes. Le double aveugle crée un secret (qui prend quoi ?) et ce secret permet d’obtenir un groupe de patients disciplinés. La notion d’effet placebo a donc un nouvel avantage : elle rend possible une justification du double aveugle pour autre chose que ce qu’il est, c’est-à-dire obtenir des patients soumis ; l’emploi de la formule « effet placebo » permet d’éviter d’avoir à le reconnaître publiquement. Je soulève ici une question qui n’est pas facile puisque si j’ai raison, le consentement des malades (une question éthique) se fait au nom d’une méthodologie qui dissimule ses véritables raisons (une anti-éthique).

Je viens de faire table rase de bien des poncifs qui alimentent la croyance dans l’effet placebo. J’emploie ici le mot « croyance » de manière inhabituelle, non plus pour expliquer un éventuel effet de suggestion touchant les patients, mais pour décrire ce qui se passe du côté des cliniciens. Mais une fois que cette table rase est faite, on peut commencer une nouvelle construction qui n’aura d’intérêt que si elle est supérieure à l’ancienne, c’est-à-dire si elle nous permet d’être plus utiles pour les patients.

Le pluricorps

J’ai déjà évoqué le fait que la notion d’effet placebo s’inscrit dans une théorie psychosomatique généralement acceptée sans beaucoup de précautions. Nous avons donc proposé de remplacer la notion d’effet placebo par celle, plus modeste, plus primitive, de « capacité du corps à guérir » qui n’implique aucune théorie.

C’est cette notion que nous voudrions maintenant prolonger. Elle met en scène le « corps ». Que savons-nous du corps ? On pense évidemment immédiatement à la formule de Spinoza : « Personne, en effet, n’a déterminé encore ce dont le corps est capable » (Éthique, IIIe partie, Proposition II). On pourrait d’ailleurs trouver dans le même passage un point de vue réfutant la notion d’effet placebo qui est, finalement, une notion psychosomatique : « D’où suit que, quand les hommes disent que telle ou telle action du Corps naît de l’Esprit, qui a un empire sur le Corps, ils ne savent pas ce qu’ils disent, et ils ne font qu’avouer, en termes spécieux, qu’ils ignorent sans l’admirer la vraie cause de cette action. » C’est donc une vieille histoire !

Et pourtant nous croyons savoir ce qu’est un corps. La science ne nous a-t-elle pas beaucoup appris ?

Je voudrais, ici, proposer un mode d’enquête, trouver un mode d’approche empirique de ce que nous savons sur le corps. Ce que je vais faire est très expérimental et j’ai bien conscience du caractère totalement balbutiant de cette proposition. Nous pourrions essayer de voir ce que la médecine nous dit du corps. Quels types de corps sont-ils proposés par les différentes médecines qui sont (pour faire simple) pratiquées en France ? J’en distinguerai quatre :

1- Le corps proposé par la médecine des preuves. Les corps sont censés pouvoir être saisis dans ce qu’ils ont de semblable. C’est la condition pour une médecine qui propose des traitements reproductifs, comme les médicaments. C’est une médecine où les malades sont transformés (avec des procédures extrêmement sophistiquées) en « cas ». J’appellerai cela le corps-quelconque. Ce corps est aujourd’hui un modèle non seulement dominant, mais dominateur : toutes les pratiques thérapeutiques devraient passer par lui.

2- Le corps que nous propose la génétique. C’est une sorte de corps néo-créationniste, comme l’ont montré Sonigo et Kupiec . Les gènes qui intéressent la thérapie génique sont ceux qui peuvent être assimilés à la « programmation d’une maladie ». L’objectif est de proposer demain une médecine individualisée mais, en attendant, ce sont surtout des outils de diagnostic qui sont mis au point. La génétique nous propose pour le moment un corps prévisible et irrésistible, une destinée. On pourrait parler d’un corps-destin. On sait que c’est ce qui se passe de manière extrêmement violente dans la maladie de Huntington par exemple.

3- Il y a le corps des homéopathes. Pour comprendre, il suffit d’écouter la manière dont les homéopathes se présentent : ils nous parlent toujours de la capacité naturelle du corps à guérir, ils insistent en permanence sur les ressources qu’il suffit de mobiliser. Dans ce contexte c’est un contresens total de croire que le remède homéopathique est une variété de médicaments. Le remède homéopathique désigne une cause du mal sous la forme d’une substance, puis désigne le procédé de la dissolution de cette cause jusqu’à ce qu’il ne reste plus rien… sinon la capacité du corps à se mobiliser pour guérir naturellement. Je l’appellerai donc le corps-naturel.

4- Je citerai enfin un dernier modèle de corps qui nous est proposé : le corps psychosomatique. C’est un corps assez pauvre mais très vivace. Il renaît régulièrement de ces cendres. La dernière version est celle de Servan-Schreiber. C’est sa tentative permanente de se justifier en faisant appel à une biologie soi-disant scientifique qui ne me le rend pas très sympathique. Je l’appellerai donc le corps-phénix.

Les corps dont je parle ici ne sont pas réduits à de la biologie. Mais qui oserait réduire le corps à sa biologie interne ? Pour comprendre le corps, nous devons étudier des corps-appareils ou des corps-agencements, des corps qui sont pris dans des écologies différentes. Les réseaux dans lesquels les corps sont pris peuvent être extrêmement longs. Cela va jusqu’à la Sécurité sociale pour certains d’entre eux (mais pas tous).

Nous avons donc ici 4 propositions de corps, mais on pourrait les multiplier en fonction de toutes les médecines (et nous refusons évidemment la tentative du corps-quelconque de les subsumer tous). Ce qui complique les choses, c’est que chaque proposition de corps ne se présente pas de manière pure mais emploie des mots qui viennent des autres réseaux, et en particulier du corps dominant, c’est-à-dire le corps quelconque. Il y a des effets de contamination : l’homéopathie peut employer des formules qui viennent des trois autres formes de corps. Le corps psychosomatique fournit les exemples de contamination les plus extravagants.

Il ne faudrait pas penser qu’il s’agit ici d’un système de « représentations ». Ces corps sont des productions et ils sont producteurs. Ce sont des corps machiniques au sens de Gilles Deleuze et Félix Guattari. On pourrait passer beaucoup de temps pour décrire comment ces corps recrutent, attachent, se développent, etc. Il faudrait faire la sociologie singulière de chacun d’entre eux. Ainsi le corps-quelconque a profondément bouleversé la psychiatrie depuis l’invention du premier neuroleptique en 1952. La psychiatrie est largement devenue une psychiatrie des comportements, remplaçant le psychisme par un « corps mental » que nous connaissons essentiellement par l’intermédiaire des médicaments psychotropes que nous utilisons.

Mais le plus important est ailleurs. Ce qui est important c’est ce que chaque corps a comme « reste ». Ce « reste », c’est ce qui s’échappe, ce qui doit continuer à être pensé à partir du réseau du corps dans lequel on se situe, mais dont ce réseau n’est pas vraiment capable de rendre compte. Il ne faut pas perdre de vue que c’est toujours à partir d’un point de vue très particulier que ce reste est pensé.

On a vu que le corps-quelconque a de puissantes capacités d’absorption puisqu’il se moque des raisons pour lesquelles une thérapeutique marche ou ne marche pas. En dépit de cette capacité, il a aussi un reste : l’effet placebo est le reste du corps-quelconque. Et il faut admirer (et éventuellement en rire) la manière dont ceux qui utilisent la formule « effet placebo » et en font un slogan pour disqualifier les médecines alternatives se moulent du même coup dans la théorie du corps psychosomatique, du corps-phénix. Il faudrait explorer la manière dont la psychanalyse a pu nous donner l’illusion d’un savoir solidifié sur son existence. Qu’est-ce que le corps des psychanalystes ? C’est un corps où se manifestent des symptômes et qui est à l’origine d’un des renouveaux de la psychosomatique.

Les homéopathes savent qu’il existe un ensemble de troubles qui échappent à la capacité du corps à guérir naturellement. Mais ils n’ont pour autant, aucune raison d’en passer par les raisons qui sont celles du corps-quelconque. Le reste du corps-destin est absolument gigantesque. Il se manifeste sous la forme de l’obligation de faires études cliniques comparatives alors que l’objectif est celui d’une médecine imparable s’adressant à des causes ultimes.

Nous avons vu que le corps-quelconque est le corps dominant. Mais il est aussi dominateur, c’est-à-dire qu’il essaie de réduire les autres corps en les faisant entrer de force dans son réseau, dans les procédures qui le définissent. Il y réussit (peut-être provisoirement) pour le corps-destin, mais les autres corps lui échappent largement.

Le corps-quelconque sort affaibli de cet exercice de pragmatisme. Il hérite désormais de gigantesques problèmes qu’il aura bien du mal à résoudre :

1. Les patients donnant leur consentement éclairé sont redevenus des cobayes puisque l’opération du double aveugle dissimule ses raisons d’être.

2. Il n’existe qu’en maintenant en vie artificielle le malheureux corps comateux psychosomatique.

Nous devons donc nous méfier de toutes les tentatives de subsumer l’expérience des autres corps sous un corps dominant qui sera évidemment le corps-quelconque. Les patients le savent bien qui circulent le plus souvent sans problème entre ces différents réseaux et acceptent finalement d’avoir plusieurs corps même si le plus souvent, ils n’ont pas envie d’en parler aux médecins qui sont dans le réseau du corps-quelconque (et c’est même le seul réseau qui crée ce type d’interdit). Dans ce contexte, la notion d’effet placebo, comme reste du corps-quelconque (et ce reste est considérable et la médecine qui l’a inventé ne sait pas trop comment en rendre compte) sert finalement d’arme de guerre. Elle permet de manière paresseuse de résoudre le problème de l’influence, de mettre en demeure les autres de se soumettre aux procédures qui la définissent.

Je crois qu’il est temps d’essayer d’inventer autre chose. Après beaucoup d’hésitations et de crises, les Chinois ont appris à gérer le corps-quelconque de la médecine occidentale et le corps énergétique (j’emploie ce mot avec beaucoup de prudence tant mon ignorance de la médecine chinoise est grande) de leur médecine traditionnelle, de manière « diplomatique » et non guerrière. Pourrions-nous apprendre à être aussi intelligents que les Chinois ?

J’ai emprunté la notion de diplomatie à Isabelle Stengers. Je terminerai en citant sa proposition :

« Une paix des diplomaties n’implique pas que tout se vaut ; elle interdit que quiconque occupe la position qui permet de définir la non-équivalence. Et elle interdit aussi ce qui nous semble si naturel, si normal, c’est-à-dire de se mettre à la place de l’autre. Pour moi, un diplomate digne de ce nom n’admettra jamais qu’il y ait une position qui juge des divergences et qui les organise. L’exercice diplomatique est un art de l’immanence, alors que l’interchangeabilité suppose une position qui transcende les divergences. Un diplomate ne peut pas dire à un autre diplomate : « A ta place je ferais ceci ou cela », parce que chacun court les risques dont il peut comprendre que l’autre les court aussi mais qu’il ne peut pas partager. »

Résumé :

Une nouvelle psychiatrie a peu à peu sapé toute possibilité de développement de la psychanalyse. Pour comprendre comment elle s’est imposée, il est moins important de s’intéresser aux débats théoriques qu’aux pratiques et aux apprentissages qui dictent la manière dont les médecins regardent les patients. À la notion de chronicité qui a déterminé les pratiques psychiatriques jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, a succédé une psychiatrie des comportements (gérables/ ingérables) qui commence avec la psychochirurgie (les lobotomies) et se réalise pleinement avec l’essor des psychotropes, de 1952 à nos jours, de la prise en charge de la schizophrénie à celle des troubles du comportement. On a vu ainsi se développer une « petite biologie » et une « petite psychologie » dont les pouvoirs de réorganisation permanente sont considérables. L’épisode du trouble de déficit avec hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent doit être compris dans ce contexte.

Summary :

T he Lacanian Grasshopper and the Pharmaceutical Ant

A new school of psychiatry has little by little sapped psychoanalysis of all its potential for development. To understand how it gained sway, it’s less important to rehearse theoretical debates than to examine the practices and training that dictate the way in which doctors see patients. The chronicity that determined psychiatric practice up to World War II gave way to a psychiatry of (controllable/uncontrollable) behavior, which began with psychosurgery (lobotomies) and culminated in the rampant proliferation of psychotropes, from 1952 to the present day, to treat everything from schizophrenia to behavioral disorders. The upshot was the emergence of “biology light” and “psychology light”, which are endowed with arresting powers of endless reorganization. The recent catchall diagnosis of attention deficit hyperactivity in children and adolescents should be seen in this context.

Le procès intenté en 1999 par les compagnies pharmaceutiques au gouvernement d'Afrique du sud qui s'apprêtait à commercialiser des antiviraux (protégés par des brevets) contre le sida sous la forme de génériques, a été l'occasion pour de multiples organisations non gouvernementales (comme Médecins sans frontières), d'associations de patients (comme Act Up Paris) de faire de nouvelles propositions. Elles ont réussi à rallier à leur cause de grandes revues scientifiques et médicales de référence (comme le Lancet ou le British Medical Journal). De nouvelles expertises se sont ainsi fabriquées collectivement. On est sorti de la simple dénonciation pour faire des propositions efficaces. Ces organisations ont montré comment le capitalisme moderne s'était réorganisé autour de cette question des brevets et du droit de propriété intellectuelle. Elles ont ensuite réussi à faire bouger les choses, à convaincre par exemple des gouvernements de pays du Sud de ne pas confier leur sort aux experts des gouvernements du Nord lors des grandes réunions internationales, à peser sur les décisions prises par les instances intergouvernementales ou l'Organisation mondiale de la santé. Quand le syndicat CGT d'Aventis (depuis absorbé par Sanofi) soumettait au comité d'entreprise une résolution demandant à la direction de ne pas s'associer à la plainte de l'industrie pharmaceutique mondiale, il montrait la possibilité d'une nouvelle alliance entre ONG, associations de patients, revues scientifiques et organisations syndicales. Une telle alliance est d'abord la création d'un lieu d'échange d'expériences et de co-apprentissages. Ce syndicat décidait de sortir du rôle où la direction de l'entreprise aurait bien aimé l'enfermer : la défense (indispensable) des conditions de travail des salariés d'Aventis, pour s'intéresser aux modes de commercialisation des médicaments et, plus important encore, aux axes mêmes de recherche. Ce fut l’origine d’une longue lutte contre la fermeture du dernier site privé dédié à la recherche d'antibiotiques en France. Le collectif Europe Médicaments regroupe syndicats, mutuelles, associations de patients, revues médicales est né aussi dans ce nouveau type d’apprentissages. Il s'oppose efficacement auprès de la Commission européenne et du Parlement européen, au renforcement exorbitant du pouvoir de l'industrie pharmaceutique qu'impliquerait le droit de faire de la publicité vers le grand public pour les médicaments de prescription. Il se bat pour que les décisions de l’Agence du médicament ne soient plus prises dans l’obscurité totale. Même s’il est extrêmement difficile de s’opposer aux multinationales du médicament, nous avons appris que nous ne sommes pas dominés par « une loi du marché » abstraite, fonctionnant automatiquement et contre laquelle nous serions fatalement impuissants. Le « marché des médicaments » est formaté par des lois et règlements sur lesquels nous pouvons agir. Nous sommes désormais confrontés à une tentative permanente, récurrente de la part des gouvernements successifs, de « réformer » la Sécurité sociale pour mettre fin au déficit. Il s’agit, par une série de mesures cumulatives, de transformer un système « mutualisé » (chacun cotise en fonction de ses moyens et bénéficie en fonction de ses moyens) en un système « assurantiel » (on cotise, indépendamment de ses revenus mais en fonction des risques contre lesquels on veut s’assurer). Ce doit être l’occasion de poser collectivement des questions qui ne sont pas sans rapport avec la réorganisation du capitalisme pharmaceutique autour de la protection des brevets. Pourquoi chaque Français consomme-t-il six fois plus de médicaments qu'un Néerlandais ? Pourquoi de nouveaux médicaments sont-ils mis sur le marché à des prix parfois cent fois supérieurs aux anciens sans avoir démontré une quelconque supériorité ? Pourquoi la Sécurité sociale est-elle devenue une machine à redistribuer à l'envers, les plus riches consommant le plus de biens de santé aux dépends des plus pauvres ? Comment l'offre de soins dans des régions comme le sud de la France crée la demande, et entraîne des dépenses gigantesques aux dépends d'autres régions où l’offre de soins se retreint ? Comment la « forme mutuelle » (généralisée avec la création de la Sécurité sociale après la guerre), nécessite pour être efficace une gestion démocratique ? On ne pourra pas fabriquer des réponses collectives à ce type de questions sans les associations de patients, sans que l'on s'intéresse au savoir produit par une revue comme Prescrire qui décortique les dossiers techniques soumis par les industriels du médicament lors de chaque demande d'autorisation de mise sur le marché d'un nouveau médicament. Quand l’industrie pharmaceutique avoue que le cout de la mise au point des médicaments double tous les cinq ans (pour justifier les prix de ses nouveaux médicaments), elle montre surtout qu’elle est entrée dans une phase de rendements décroissants. Elle gaspille aujourd’hui les milliards qu’elle récupère par le biais des systèmes d’assurance maladie dans des recherches de plus en plus improductives. Elle sait de moins en moins innover. Cela au moment même où aux Etats-Unis les structures publiques de recherche (les National Institutes of Health) jouent un rôle clef dans toutes les innovations qui comptent. Une nouvelle « mutualisation » impliquerait donc que les gigantesques budgets consacrés par l’Assurance maladie à l’achat des médicaments (20% des dépenses, soit 20 milliards d’euros), ne servent pas seulement à garantir les profits des actionnaires des grands laboratoires, mais soient utilisées pour financer des recherches faites sous le contrôle de la sécurité sociale et des associations de patients. Prélever 5% de cette somme pour financer des recherches indépendantes bouleverserait les conditions de la recherche. Une association de patients (l’Association française contre les myopathies) décide déjà des projets de recherche à financer. Ce n’est pas une garantie pour trouver à coup sûr, mais c’est le début d’un engagement dans un nouveau processus d’apprentissage collectif.

L'industrie pharmaceutique est en crise : elle a de plus en plus de difficultés pour mettre sur le marché de nouveaux médicaments. En revanche, les tests diagnostiques se multiplient... On va de moins en moins souvent voir un médecin parcequ'on est malade mais pour faire vérifier des "constantes biologiques" dont le nombre ne cesse de croître. Une raison supplémentaire de se méfier du thème de la "prévention" dont la gauche et l'extrême-gauche ont fait leur schibboleth.

*

J’aimerai dans ce texte poser une série de questions pratiques relatives à ce que l’on a l’habitude d’appeler éthique mais en essayant de construire une position que nous pourrions occuper de manière digne face aux autres cultures qui ont développé des traditions différentes de la nôtre. Nous avons un peu trop l’habitude de penser pour toute l’humanité, de parler un peu trop vite à la place des autres.

Nous sommes confrontés à un phénomène curieux : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de graves confrontations entre les professionnels du soin. Il ne s’agit pas seulement de désaccords sur la prise en charge de ces troubles, mais d’une incertitude sur leur description même, sur leur qualification. Il semblerait que les cliniciens (médecins, psychologues, psychanalystes) ne voient littéralement pas la même chose chez un même patient. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc… de quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer. A leur grand désespoir, la science ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis un siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle, scientifique et pour que le public lui accorde sa confiance, pour qu’enfin ceux qu’elle caractérise comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle . Certains en voudront longtemps aux auteurs du Livre noir d’avoir mêlé le public à une telle affaire (le débat était jusqu’à présent restreint au champ académique) et d’avoir fait appel à des témoignages de représentants d’associations de patients. C’était enfreindre la règle du jeu : on lave son linge sale en famille et en tous cas sans y mêler les patients !

Cette situation pourrait pourtant être l’occasion de reprendre un débat sur ce que font les disciplines psy, sur la manière dont elles se définissent, se présentent publiquement, se différencient et cela sans hésiter à y mêler le public. C’est, me semble-t-il, une occasion exceptionnelle de prendre conscience du mouvement en train de se faire ; de se révéler pour une fois collectivement intelligents.

***

Comment le désaccord se manifeste-t-il ? On assiste à un débat très violent, vérité contre vérité. Si les uns ont raison, c’est que les autres ont tort. Et il faut bien reconnaître que la proposition qui se présente sous la forme « il y a du bon partout - il s’agit de techniques complémentaires ; faisons preuve de tolérance » - est à la fois intellectuellement faible et moralement lâche. Elle boucle la discussion avec un jugement moral sans que les questions n’aient été correctement explorées. Or ce à quoi nous avons affaire ici ne saurait être tranché par une position morale.

Si on refuse de tomber dans le piège de la bonne volonté tolérante, il pourrait sembler qu’il ne reste plus alors qu’à être « relativiste ». Tout se vaut ? Nouveau péché alors, celui des post-modernes incapables de comprendre la complexité des sciences. Nous voici donc sommés de choisir un camp. Et comme je m’y refuse, je tenterais une autre manière d’appréhender la question. Comment des différences de description aussi importantes des troubles mentaux peuvent-elles être expliquées ? Le constat des différences est tellement perturbant (avec tous les effets que cela peut produire sur un public qui risque de devenir sceptique) que les tenants des différentes positions sont tentés non de débattre du problème lui-même mais de s’entre-déchirer d’une manière que je caractériserai de vicieuse. Le débat ne cesse ainsi de glisser vers ce qui ne devrait en être que les marges, et c’est malheureusement dans ces marges qu’il prend toute sa vigueur. On en vient à penser, des deux côtés, que si l’adversaire se trompe aussi brutalement, nie de telles évidences, c’est forcément pour de mauvaises raisons, c’est-à-dire des raisons extérieures à la discipline elle-même, extérieures aux bonnes méthodes rigoureuses du travail scientifique. Ainsi, ceux qui défendent les catégorisations de type DSM et voient dans ces troubles un dérèglement d’origine biologique, sont accusés d’être de simples relais de l’industrie pharmaceutique, de ceux qui veulent créer, ou activer, un marché du trouble mental, de ceux qui veulent robotiser et dresser les individus. Symétriquement, ceux qui défendent une approche psychanalytique des troubles mentaux sont accusés d’être les victimes d’une idéologie. Idéologie doit être pris ici au sens où l’épistémologie définit ceux des champs de la connaissance qui sont encore en attente d’une révolution scientifique – révolution qui surviendra inexorablement si on adopte « la méthode » scientifique (comme si c’était « un droit » de la raison !). Chaque camp considère donc la position ennemie comme « la porte ouverte… » soit au charlatanisme, soit à l’ultralibéralisme et à la robotisation des esprits.

Qui est dans le camp de « la science » et de « la raison » ? Qui en sont les ennemis ? Les deux camps ont donc les mêmes prétentions. Le charlatan c’est l’autre. Voilà qui nous trouble et justifie notre raison de n’en rallier aucun. Pourquoi accepterions-nous ce rejet du charlatan dont les psychanalystes ne cessent d’agiter l’épouvantail (« c’est lui qui sera gagnant si on nous met en cause ! » ) alors qu’ils sont eux même accusés par leurs ennemis d’en être des représentants privilégiés ? On pourrait penser que l’on est dans une situation d’incertitude rappelant d’autres controverses : par exemple le débat qui eut lieu au XIXème siècle entre Pasteur et Pouchet sur la génération spontanée, tel qu’il est relaté par Bruno Latour. Mais la ressemblance ne pourrait bien n’être que de façade. Il faut se méfier des récits qui se coulent dans une scénographie toute prête. Bruno Latour avait justement mis en garde contre les récits traditionnels de cette controverse. Ce que nous pourrions lui emprunter avec bonheur c’est sa proposition d’analyse symétrique : on ne peut pas rendre compte des positions prises par un des camps (celui depour ceux qui « ont tort ») en faisant appel à des arguments extérieurs alors que ce type d’arguments n’aurait en revanche aucune importance pour rendre compte de la position des autres (pour ceux qui « ont raison ») ! Il faut analyser les positions en présence avec les mêmes outils.

Dans cette confrontation, la psychanalyse pourrait sembler en position défensive. Pour elle de faiblesse : pour elle la rupture avec les charlatans est consommée de longue date, et le fait de devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin , et le fait que cela ne soit pas reconnu apparaît à la fois comme une profonde injustice, un affront… Ou alors comme le signe ou le signe de ce qu’elle est seule à défendre le « sujet » dans un monde hostile, qui entend en faire l’économie. En tout cas, cela l’oblige à devoir en permanence défendre son statut, ce qui n’est pas le cas des autres continents de savoirs qui ont émergé à la suite de Copernic et de Darwin . Si la psychanalyse est la « troisième blessure narcissique » (après celles imposées par Copernic et par Darwin), comment se fait-il que les choses n’aient pas changé de manière radicale après elle ? Ne serait-ce pas que cette troisième blessure est la plus difficile à accepter ?

La notion de « blessure narcissique » appartient au même registre, « raison contre opinion », que la notion de « coupure épistémologique » propre à la manière philosophique française de comprendre les sciences (voir Bachelard, Canguilhem). Dans cette catégorisation, il y a un avant et un après : avant on « croyait », maintenant on « sait ». L’affirmation princeps est la suivante : la psychanalyse a rompu avec toutes les techniques de « suggestion » (magnétisme, hypnose, thérapies traditionnelles) dont elle est désormais capable d’expliquer l’efficace sans que les autres techniques puissent expliquer la sienne (je préfère saisir ce qui serait la spécificité de la psychanalyse de cette manière, pragmatiste, plutôt que d’employer le mot de science que beaucoup de psychanalystes évitent désormais). La psychanalyse n’aurait plus rien à voir avec ces autres techniques . L’histoire de la psychanalyse peut ainsi se raconter sur un mode épique, celui des « sciences royales », celles qui font des conquêtes, annexent de nouveaux territoires, et donnent à ceux qui prétendaient naïvement œuvrer dans le même champ, le même statut qui fut par exemple octroyé aux alchimistes ou aux astrologues… Les hypnotiseurs et les magnétiseurs joueront ici ce rôle. La psychanalyse est a priori universelle, elle parle pour toute l’humanité. Elle n’est pas situable, locale, historique .

En face de la psychanalyse, les partisans des TCC ou des médicaments ne se présentent pas sur un mode aussi radical : ils ne parlent pas de grande rupture mais s’attachent à montrer la rigueur de leur méthode et exposent volontiers la patience avec laquelle ils accumulent les faits, même si ceux-ci restent en attente d’une démonstration théorique d’ensemble. Ils se présentent comme « scientifiques » plus que comme fondateurs d’une science . D’où leur insistance, par exemple, sur la question des évaluations. Et eux aussi peuvent prétendre pouvoir un jour annexer les domaines qui ne sont pas encore régis par cette voie royale que constitue la méthode scientifique.

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Une autre question, tout aussi importante, reste cependant en suspend : le débat actuel oppose-t-il deux camps (la psychanalyse au bloc formé par les thérapies comportementales et les médicaments), ou bien existe-t-il une triple opposition entre les deux types de psychothérapies d’une part et, d’autre part, entre chacune de ces dernières et les médicaments psychotropes ? Apparemment l’alliance entre les thérapeutes cognitivistes et le monde des médicaments est assez étroite : ils se réclament des mêmes méthodes d’évaluation, acceptent les mêmes systèmes de classification des troubles mentaux, se retrouvent dans les mêmes congrès et se renvoient régulièrement la balle (et les clients) avec l’idée que leurs propositions thérapeutiques sont « complémentaires ». Les thérapeutes cognitivistes tirent une force considérable de leur alliance privilégiée avec les prescripteurs de médicaments. Ils habiteraient dans le même monde, celui des « neurosciences » dont on nous dit régulièrement que les progrès sont fulgurants.

Or cette histoire est un peu surfaite et ne peut impressionner que ceux qui n’y sont pas allés voir de près : l’invention des psychotropes par les chercheurs de l’industrie pharmaceutique n’a pas grand chose à voir avec les recherches en neurosciences (sinon des techniques et des instruments de laboratoires parfois communs). Il s’agit d’une « petite biologie » qui devrait être sans prétention car elle se contente d’utiliser les premiers psychotropes découverts par hasard pour repérer des mécanismes biologiques (ou des modifications de comportements animaux) permettant de tester de nouvelles molécules. C’est une course poursuite sans fin entre nouveaux tests (validés grâce aux anciennes molécules) et nouveaux composés chimiques (des séries sans fins mises au point de manière automatique par des robots). Ce n’est en aucun cas l’occasion d’apprendre quelque chose sur les troubles mentaux ou sur le psychisme. Ainsi, tous les pharmacologues honnêtes sont désormais d’accord pour admettre que ce n’est pas parce que les neuroleptiques sont sélectionnés grâce à des tests sur des récepteurs cellulaires dopaminergiques que la schizophrénie est une maladie de la dopamine.

La position que j’occupe au sein de ce débat est hybride. J’ai déçu les psychanalystes qui m’appréciaient naguère pour avoir mis en rapport l’invention des psychotropes avec la mise au point des grands systèmes de classification et de repérage des troubles mentaux (ce que j’argumente à nouveau dans mon texte du Livre noir) . Ils croyaient trouver en moi un allié, capable de déconstruire l’objectivité de cette classification. Il faut reconnaître que certains me soupçonnaient de longue date. Mon refus de rallier franchement la psychanalyse leur avait déjà permis de m’accuser (ainsi que plusieurs des auteurs que je publie aux Empêcheurs de penser en rond) du péché suprême de relativisme. Malheureusement le rejet du relativisme est souvent adopté pour de mauvaises raisons. On est accusé de relativisme lorsque l’on prétend qu’il n’y a jamais d’accès direct, royal, à la Réalité, mais que cela passe toujours par des mises en relations. Il serait pourtant plus juste dire qu’il s’agit là d’une position pragmatiste (dans la tradition de William James et de John Dewey). J’ai toujours dit un peu trop fort que je ne croyais pas que la psychanalyse entretenait un rapport privilégié avec la Réalité et la Vérité. C’est à cette accusation de relativisme que je voudrais m’adresser rrêter maintenant,, car elle constitue une manière de se tenir sur le bord du chemin, dans une position de jugement ironique. Je déteste l’ironie qui insulte tant les cliniciens que les patients.

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Si les psychothérapies sont aujourd’hui ennemies, elles partagent néanmoins – contre les médicaments, ou du moins contre la manière dont la plupart des pharmacologues pensent l’efficace des médicaments – un point commun : l’idée d’une plasticité du psychisme qui autorise à le modifier par la parole (ou par la mise en relation), sans recours à une substance chimique externe. Sur ce point précis, les pharmacologues auront tendance à mettre toutes les psychothérapies dans le même sac et à les considérer avec méfiance même s’ils ne l’avouent pas publiquement craignant de paraître incompétents sur des questions qui sont argumentées de manière très sophistiquée. Ce qui fait la possibilité même des psychothérapies – la plasticité du psychisme - ne peut être pour les pharmacologues qu’une source de déstabilisation. En tenir compte compliquerait trop leurs modèles. Ils ont besoin de penser le fonctionnement mental comme découlant d’états biochimiques ne pouvant être modifiés que par une action biochimique. Comment faire des études cliniques s’il fallait tenir compte de cette susceptibilité du psychisme dont les psychothérapeutes sont les témoins ? Comment bord, hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet si celui-ci est plastique ?

De nombreux pharmacologues regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). Alors que TCC et médicaments psychotropes apparaissent comme des alliés naturels aux yeux de nombreux psychanalystes (puisque tous deux promeuvent la méthode scientifique et l’évaluation, ce à quoi serait par nature rebelle la souffrance humaine), les pharmacologues ont donc bien des raisons de ne pas vouloir de cette allianceêtre mis dans le même sac. Nombreux sont ceux qui regardent d’ailleurs d’un œil sceptique les tentatives d’évaluer les psychothérapies avec des méthodologies issues des essais cliniques contrôlés portant sur les médicaments. Ils en savent la fragilité quand elles ont lieu avec les transformateurs puissants que sont les substances chimiques et doutent, en praticiens expérimentés, qu’une possible extension au-delà de ce domaine soit possible. En particulier dans le champ des psychothérapies où les cliniciens usent de la parole pour transformer les patients, ce qui semble aux pharmacologues un instrument de modification bien moins puissant et infiniment plus difficile à standardiser (la condition d’une bonne étude est que toutes les doses du médicament étudié soient exactement semblables, comment est-ce possible avec la parole ?). D’autre part,bord, ils voudraient hausser leur « petite biologie » au statut d’une « grande science » capable de définir très précisément son objet. Or les prescripteurs les plus lucides (qui sont d’ailleurs ceux que leurs malades apprécient le plus) savent que leur vrai métier tient de l’apothicaire – il réside essentiellement en l’art du dosage et des mélanges, un art très concret, requérant l’implication active du patient. Par Nous voyons donc que par l’entremise de cette collaboration, la plasticité du psychisme est implicitement sollicitée par les chimiothérapeutes alors que les psychothérapeutes la requièrent explicitement.

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Pour ma part, je considère que la plasticité du psychisme ne saurait rester au fondement de toutes les psychothérapies, expliquer leur efficace, sans que cela n’ait de conséquences plus générales sur l’analyse des systèmes formés par l’articulation des thérapeutes et des patients. On pourrait formuler les choses autrement : en quoi les théories qui sont celles des thérapeutes ont-elles une influence sur les troubles des patients et la manière dont ils se manifestent ? Il ne s’agit pas de se limiter aux théories, mais de prendre en compte aussi, par exemple, les classifications. Il est même possible On pourrait même d’aller au-delà. Quand un psychanalyste intervient sur un plateau de télévision (je pense à un cas très précis, sur M6, et où il se trouve que le psychanalyste en question ce fut aussi un de ceux qui s’opposèrent violemment à la mise en place de programmes de substitution pour les usagers de drogues illégales) dans un débat sur l’homoparentalité, devant un couple d’homosexuels ébahis, pour expliquer doctement (il est là comme expert !) que « cela fabriquera des schizophrènes à la troisième génération », v’exerce-t-il pas un . Ce pouvoir d’influence qui s’apparente à celui ne prend-il pas alors la forme d’une malédiction ? Et ceux qui connaissent le pouvoir de la suggestion savent que ce n’est pas seulement une métaphore. L’ethnopsychiatrie nous a appris que la malédiction est une parole qui fige dans le passé, à l’exact opposé de la thérapeutique qui propulse dans l’avenir .

Je ne suis évidemment pas le premier à poser cette question même si elle a plus intéressé jusqu’à présent les philosophes et les historiens que les cliniciens (à l’exception des praticiens de l’ethnopsychiatrie). Je pense notamment au C’est ce qu’a fait le philosophe Ian Hacking dans son travail sur l’épidémie de troubles de la personnalité multiple aux États-Unis ou sur les fous voyageurs en France au XIXème siècle , et à . Mikkel Borch-Jacobsen, qui en a fait une clé de lecture des cas cliniques de Freud , lecture que les mais les psychanalystes ont assimilée à accueilli avec panique l’idée que leur théorie pourrait être fabricatrice et ont préféré l’oublier . Ils se sont contenté de voir dans ces travaux une dénonciation des mensonges de Freud sans lendemains théoriques. Bertrand Méheust a pu, dans cette perspective, ainsi restituer l’histoire du magnétisme au XIXème siècle . C’est enfin ce que j’ai tenté de penser avec la dépression et les antidépresseurs. La théorie contribue à la fabrication des symptômes qui sont expliqués par la théorie.

Il ne faudrait pas en conclure que tout ne soit que suggestion, fabrication, et que les thérapeutes peuvent fabriquer tout ce qu’ils veulent avec les patients. Il y a des propositions qui marchent et d’autres qui ne marchent pas, et il ne s’agit pas ici de pragmatisme aveugle (du moment que cela marche !), mais de ce qui donne son sens concret, risqué, à la notion même de fabrication. . On pourrait ici comparer le travail du thérapeute à celui du couturier : le pli qu’il fait prendre à un vêtement ne peut pas être n’importe lequel. Il dépend du tissu. Le couturier est dans une situation de « liberté conditionnée ». Il est obligé par ce dont est susceptible son tissu.

Je prends cette belle notion d’obligation, qui rime avec hésitation, dans le travail de la philosophe Isabelle Stengers à propos des sciences expérimentales . Elle communique avec une notion due à la philosophe Vinciane Despret : celle de version , car toutes deux nous empêchent . Elle nous empêchera de tomber dans l’ornière relativiste. On peut traduire de différentes manières le roman de Lawrence L’Amant de Lady Chaterley (et il en existe plusieurs traductions en français). Ce sont des versions différentes. En l’occurrence aucune n’est « fausse » ou « vraie », on peut seulement dire qu’elles sont plus ou moins « bonnes » ou plus ou moins « mauvaises ». On peut discuter de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs. Mais ce qui est certain c’est que les traducteurs n’ont pas fait pas « ce qu’ils voulaient » : ils étaient obligés par l’original en anglais. Et cette obligation les a évidemment fait hésiter, et c’est leur savoir hésiter qui fait d’eux des traducteurs.

La notion d’obligation nous permet donc d’éviter les pièges du relativisme. Quelle que soit leur « version » de ce dont leurs patients souffrent, les thérapeutes sont obligés par leurs patients. Ce qui signifie aussi qu’ils sont constamment obligés d’apprendre, c’est-à-dire de complexifier leur version, et ce d’autant plus que . En tenant compte aussi du fait que chaque version a aussi un effet transformateur sur les nouvelles générations de patients. Il s’agit notamment d’apprendre à partir de ce dont les patients ne veulent plus - par exemple aujourd’hui la culpabilisation. Cette attitude qui a longtemps été caractéristique de la psychanalyse, en particulier dans la prise en charge des enfants autistes, et qui a fabriqué de la très mauvaise psychothérapie, est désormais unanimement rejetée par les associations de patients. Ce qui n’est pas pour rien dans les succès des TCC et des médicaments psychotropes. L’héroïsme du psychanalyste qui dirait qu’il ne peut que maintenir le cap, même si les parents d’autistes se rebellent face à la blessure qu’il leur impose, est aussi déplacé que l’héroïsme d’un tailleur qui s’entêterait à exiger de la soie un mode de drapé qui convient au velours.

Il ne faudrait néanmoins pas simplifier les choses : l’idée de traduction est peut-être encore trop facile. Il faudrait imaginer un traducteur travaillant simultanément avec l’auteur de la version originale avant même que celle-ci ne soit terminée ; et à chaque fois que le traducteur fait une proposition, la version originale est elle-même transformée, modifiée.

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Ce qui est nouveau et qui traduit une crise du modèle occidental, c’est que nous n’avons plus désormais une psychologie unique qui nous caractériserait et qui serait à vocation universaliste. La crise est si grave que l’on ne peut plus désormais poser un diagnostic, puis prétendre proposer de manière indépendante de ce diagnostic, une thérapeutique ; il faut assumer que l’on ne peut plus faire que des « propositions diagnotics-thérapeutiques ». Il n’y a pas un problème et plusieurs solutions possibles, mais des problèmes-solutions. Ainsi la dépression-et-les-antidépresseurs (en un seul bloc) est une proposition qui plaît à de nombreux patients. Ils ont de bonnes raisons pour cela. Nul n’a pas le droit de les dénoncer.

Notre psychologie, ou nos psychologies, sont, comme toutes les autres, des « ethnopsychologies », adressées de manière plus ou moins pertinente au « tissu » avec lequel elles doivent œuvrer . Il s’agit d’une épreuve tant pour les TCC que pour la psychanalyse, car la « méthode scientifique » porte, comme « l’Inconscient », une prétention d’universalité, une prétention d’aller au-delà du tissu. Même ceux qui prescrivent des psychotropes sont concernés, car la manière dont ils se présentent ambitionne d’atteindre le « cerveau » sur un mode qui transcende toute ethnopsychologie, qui s’adresse directement aux neurones.

La question qui se pose est de savoir laquelle de nos différentes ethnopsychologies est la mieux préparée, la mieux équipée pour apprendre. Si je ne suis pas « relativiste », c’est parce que le relativisme implique une modestie un peu trop facile – « chacun sa version » – épargnant toute hésitation, toute possibilité d’apprendre, de « revoir sa version ». Apprendre implique de résister à ce qui, dans une version, déceler dans sa version ce qui porte la prétention de régner seul, de n’avoir aucun besoin de disqualifier le choix des patients qui se tournent vers se tourner vers les autres ethnopsychologies. , sauf pour les disqualifier. Cela implique que les psychanalystes, comme les praticiens des TCC ou ceux qui prescrivent des psychotropes, apprennent une autre manière de se présenter. Le débat actuel nous enseigne qu’aucun ne dispose d’un savoir lui permettant de se présenter comme porteur exclusif de la science. En prendre conscience n’a rien à voir avec un renoncement ; au contraire, dans ce domaine si particulier qu’est celui des soins psychologiques, cela pourrait s’appeler « progrès ».

L’Anti-Œdipe de Deleuze et Guattari est un livre dont on peut aujourd’hui se demander qui l’a lu, qui a été traversé et modifié par lui . A écouter les commentaires, les réactions, on ne peut qu’avoir le sentiment que c’est un livre triplement obscène. Il est obscène pour les philosophes, il est obscène pour les marxistes et il est obscène pour les psychanalystes. Dans le mot obscène, il y a l’idée de brutalité, et cette saine brutalité a surgi dans les années 60 et 70 dans d’autres domaines, entre autres dans la littérature américaine. Je ferai le rapprochement par exemple avec les Contes de la folie ordinaire de Charles Bukowsky. Deleuze et Guattari écrivent des choses que Bukowsky aurait aussi pu écrire : « Toute écriture est de la cochonnerie » par exemple.

Lire Deleuze et Guattari c’est lire une œuvre pleine de force, d’énergie, de joie. Je crois que si on ne ressent pas de joie en lisant Deleuze et Guattari, si on ne se sent pas traversé par les concepts qu’ils fabriquent et proposent sans répit, alors il faut mieux arrêter de les lire et se mettre à faire autre chose. Mais si on les lit aussi comme des « philosophes critiques », je crois que l’on se trompe encore. Deleuze et Guattari ne font pas la « critique » de Freud dans L’Anti-Œdipe ou la « critique » de Marx dans Mille plateaux. Pour les philosophes, ce fut une surprise : comment Gilles Deleuze pouvait-il se commettre avec Félix Guattari alors qu’il avait gagné le respect de ses collègues pour ses travaux sur Spinoza, Nietzsche, Bergson et même Kant ? Ce ne pouvait être pour eux qu’une mauvaise alliance, le détournement d’un philosophe respectable par celui que beaucoup considéraient de haut et auraient bien voulu réduire à la figure d’un ludion politique inconstant et sans crédibilité. Deleuze se livrait là à une expérience que les milieux académiques détestent et les milieux académiques sont là justement pour fabriquer des règles, des consensus, qui doivent empêcher le plus possible ce type de détournement d’auteurs respectables. Or, le problème c’est que Deleuze s’est laissé « détourner » de son vivant et de manière tout à fait délibérée ! Et que la double marque Deleuze et Guattari se répète sur plusieurs livres qui se succèdent à partir de cette date. Et que cette œuvre devient alors particulièrement florissante, fructueuse, surprenante.

Mais, de plus, dans L’Anti-Œdipe ils font de Marx le personnage principal. Car, c’est bien de Marx qu’il est surtout question, bien plus que de Freud. Or les philosophes ne savent bien souvent pas trop quoi faire avec Marx. Il les fascine au sens où il les paralyse, qu’ils préfèrent l’oublier, ou qu’ils deviennent « philosophes marxistes ». Le Marx que Guattari apportait était pourtant de la meilleure espèce, mais cela n’a pas aidé les psychanalystes à le saisir : Guattari a toujours été partie prenante de cercles politiques ultra-minoritaires anti-staliniens. Mis au travail dans l’alliance Deleuze-Guattari, Marx n’est plus ici une référence abstraite et intouchable pour aider à énoncer un programme politique, mais pour être soumis à l’épreuve, pour être expérimenté dans les situations les plus extrêmes.

Cette notion de « mise à l’épreuve » est très différente de la notion de critique. Elle ne se situe pas en extériorité, elle est une position participante. Deleuze et Guattari arrivent même - il fallait le faire ! -, à utiliser Marx pour comprendre la sexualité (c’est une des propositions les plus surprenantes du livre). Ils opposent à l’idée qu’il n’y aurait finalement qu’un seul sexe – le sexe féminin ne se définissant que par le manque et la castration -, ou peut-être deux sexes, l’idée qu’il y a le sexe humain et les sexes non-humains, donc n sexes, et c’est chez le Marx critique de la philosophie du droit de Hegel qu’ils trouvent cette opposition dont ils vont faire leur miel . Ils vont ainsi fabriquer une multitude de propositions qui auraient du intéresser outre les psychanalystes, les anthropologues, les sociologues, les historiens, un peu tous ces spécialistes de ces curieuses sciences humaines qui n’existaient pas au temps de Marx, qu’un philosophe comme William James a vu apparaître avec horreur et qui se sont figées dans des cloisonnements académiques.

Enfin, les psychanalystes se voyaient proposer d’abandonner jusqu’au nom de leur discipline – la psychanalyse au profit de la schizo-analyse– comme si elle était finalement viciée dès le départ, insauvable, pour inventer une « psychiatrie matérialiste » dont L’Anti-Œdipe voulait fabriquer la logique en rompant avec le « tournant idéaliste » qu’a représenté dans la psychanalyse (et dès son début) le mythe d’Œdipe. Il ne s’agissait pas de réconcilier Marx et Freud, comme ce fut le projet de Willem Reich (dont Deleuze et Guattari ne négligent pas pour autant l’héritage) qui voulait présider à une sorte de rencontre au sommet entre « sciences royales » : la science marxiste dialoguant, complétant la science freudienne. Pour Deleuze et Guattari, il s’agit bien plutôt de faire trembler le freudisme sur ses bases grâce à Marx, et réciproquement. Mais il y a plus : ils interrogent aussi Marx grâce à Marx et Freud grâce à Freud. L’Œdipe est indigne de Freud, même s’il est sans doute consubstantiel à l’invention psychanalytique, tout comme les notions d’ « idéologie », d’ « aliénation », de « prise de conscience » sont des concepts exécrables, indignes du Capital de Marx. Ils vont prendre chez Marx des notions que l’on pourrait dire un peu à l’abandon, ou dont ses héritiers n’ont jamais su trop quoi faire, comme le despotisme oriental (le mode de production asiatique) pour fabriquer de nouveaux outils d’analyse. Cela va leur permettre d’installer le surgissement de l’État, l’Urstaat, au centre de leur livre alors que l’on dit généralement qu’il s’agit d’un trou dans l’œuvre de Marx.

Avec l’État commence le régime de la dette infinie, de la culpabilité. L’écriture bureaucratique triomphe des précédents régimes d’inscription sur le corps. « La voix ne chante plus, mais dicte, édicte ; la graphie ne danse plus et cesse d’animer les corps, mais s’écrit figée sur des tables, des pierres et des livres ; l’œil se met à lire ». C’est le début du « qu’est-ce que ça veut dire ? » qui remplace le « qu’est-ce que ça produit ? ». A l’âge de la cruauté a succédé l’âge de la terreur, avant que ne vienne le capitalisme, âge du cynisme. Œdipe, la plante horrible, peut commencer à pousser. Mais loin d’être une notion qui explique, qui aide à comprendre ce qui nous est arrivé avec l’État despotique puis avec le capitalisme, c’est une notion qui va avec eux, qui les accompagne, qui les aide même à s’installer. Le seul vrai mythe qui correspondrait à ce que la capitalisme nous a fait, c’est celui des zombis ! Œdipe accompagne la mauvaise conscience, la dette infinie. Deleuze et Guattari reconnaissent à D.H. Lawrence d’avoir compris très tôt cette « haine contre la vie, contre tout ce qui est libre, qui passe et qui coule ; l’universelle effusion de l’instinct de mort, - la dépression, la culpabilité utilisée comme moyen de contagion, le baiser du vampire : n’as-tu pas honte d’être heureux ? prends mon exemple, je ne te lâcherai pas avant que tu dises aussi « c’est ma faute », ô l’ignoble contagion des dépressifs, la névrose comme seule maladie, qui consiste à rendre les autres malades . »

Ils vont aussi prendre chez Antonin Artaud la notion de « corps sans organe » pour en faire un concept marxiste. Beaucoup de lecteurs ont trouvé cette notion difficile. Il faut se souvenir de ce que Deleuze dit dans son Abécédaire sur le pli. Il dit son plaisir d’avoir reçu des lettres de membres d’une association de plieurs de papiers qui avaient été ravis de ce livre Le Pli. Avec le corps sans organe, on pourrait bien aussi prendre les choses aussi simplement. Le corps sans organe, dans les sociétés précapitalistes, c’est le corps du despote, ou c’est le corps de la terre. Mais, c’est d’abord le capital. C’est en le saisissant comme le capital, tel que Marx en fait l’analyse, qu’on peut le comprendre le plus efficacement. Il s’agit d’un concept qui nous aide à penser simultanément, dans le même plan d’immanence, ce que nous avons l’habitude de distinguer : infrastructure/superstructure, réalité/idéologie.

Même s’ils ne cessent de se moquer de Freud, il y a aussi quelques passages de vraie tendresse pour sa tentative quand ils remarquent que la vocation première de la psychanalyse n’était pas de rajouter un code. Je ne crois qu’il y ait jamais eu chez Deleuze et Guattari l’idée qu’ils allaient réinventer la psychanalyse, qu’ils seraient écoutés, qu’ils allaient faire école. C’est peut-être là aussi que l’on pourrait nous aussi assumer que leur livre est un livre obscène, au sens étymologique d’obscenus qui signifie en latin de « mauvais augure »… Et il est vrai que lorsque l’on fait le bilan de cette mise à l’épreuve de Freud par Marx, Freud en sort explosé, et parfois même ridiculisé. Marx, en revanche, s’en sort toujours magnifiquement bien. On pourrait dire que les deux auteurs ont appris sur un nouveau mode à se présenter comme « marxistes ». C’est sans doute un effet sur eux-mêmes, produit par l’écriture de ce livre que j’ai envie de dire collectif tant il est peuplé avec les êtres les plus divers mis au travail d’une manière telle que cette mise au travail continue même après la disparition des deux auteurs. Plus encore que tous les livres écrits par Deleuze seul ou Guattari seul ou les deux ensembles, ce livre est une « machine désirante », donc pleine d’imprudences dont certaines seront corrigées dans Mille Plateaux qui se termine justement par un éloge du « faire attention ».

Il fallait donc au plus vite oublier L’Anti-Œdipe et il y avait sans doute plusieurs manières de le faire. Mais la pire a sans doute été celle des psychanalystes eux-mêmes qui ont considéré que les questions ouvertes étaient désormais fermées, que c’était en quelque sorte un livre « daté », un livre « dépassé ». On était prêt à reconnaître qu’il y avait eu des tentations réactionnaires, ou du conformisme, dans la psychanalyse. Deleuze et Guattari avaient sans doute eu raison – même si c’était maladroitement – de s’y opposer. Mais tout cela était une histoire dépassée, une histoire sur laquelle il ne fallait pas revenir. Deleuze et Guattari remarquaient déjà cette sorte de naïveté qu’il y a chez les psychanalystes de gauche : « En réalité, ils ne savent pas ce qu’ils font, ni quels mécanismes de répression ils servent, car leurs intentions sont souvent progressistes . »

On a envie de leur demander : et maintenant tout va bien ? C’est fini le familialisme que Deleuze et Guattari combattent, à la suite d’ailleurs de Michel Foucault ? Car c’est ce dernier qui avait amorcé le débat dans son Histoire de la folie en expliquant que la psychanalyse avait prolongé ce qu’il y avait de pire dans la psychiatrie du XIXe siècle : son familialisme.

« La police avec nous ! jamais la psychanalyse n’a mieux montré son goût d’appuyer le mouvement de la répression sociale et d’y participer de toutes ses forces. (…) Voyez le Dr Mendel, les Dr Stephane, l’état de rage où ils entrent, et leur invocation littéralement policière, à l’idée que quelqu’un prétende se soustraire à la souricière d’Œdipe. Œdipe est comme ces choses qui deviennent d’autant plus dangereuses que personne n’y croit plus ; alors les flics sont là pour remplacer les grands-prêtres . » Il suffit d’observer les débats de société, et le dernier en date est sur l’homoparentalité, pour constater le nombre de psychanalystes qui s’expriment comme des experts du champ social – ou, pire, comme des experts auprès des tribunaux qui confirment : « oui, il est bien coupable, il a bien le profil d’un violeur d’enfants » -, et qui vont plus loin que tout ce que Deleuze et Guattari avaient pu imaginer en transformant les propositions œdipiennes en malédiction. Des homosexuels élèvent un enfant ? Cela produira un schizophrène à la troisième génération déclare savamment un psychanalyste sur un plateau de télévision !, sans que cela ne provoque beaucoup d’émotion dans leur communauté savante. C’est quand Œdipe quitte la scène analytique proprement dite, et permet au psychanalyste de devenir expert sur le devant de la scène médiatique, qu’il rayonne le plus et montre son caractère maléfique.

Certains marxistes en ont rajouté une couche : le travail de Deleuze et Guattari doit, annoncent-ils, être resitué dans son contexte, celui un peu délirant de l’après 68. Et c’est ce contexte qui va permettre de rendre compte du mouvement d’idées. On arrive même à dire que certaines de leurs idées, comme celle de déterritorialisation, ont été une manière d’aider le capitalisme. Finalement, Deleuze et Guattari, ce n’est pas si différent d’Hayek ! C’est qu’ils n’ont pas de programme ! et qu’ils l’assument !

La réduction est évidemment misérable dans les deux cas. Ceux qui auraient dû applaudir et tenter d’inventer des manières de prolonger le travail de Deleuze et Guattari, renonçaient et rejoignaient la cohorte de tout ceux qui voudraient faire retomber la chape de plomb académique.

La tâche que se donnent Deleuze et Guattari avec L’Anti-Œdipe est immense. Ils vont proposer un patchwork de concepts qui vont traverser de multiples champs de connaissance. Je voudrais en réexaminer quelques uns avant d’essayer de voir ce qui s’est passé récemment dans le champ de la psychiatrie et de la psychanalyse qui nous permettraient de donner de nouvelles couleurs à ces concepts.

Le schizophrène

Il y avait évidemment une manière de brouiller la division sociologie/psychologie dès le départ. C’était de faire voyager les concepts d’un champ dans l’autre, comme si de rien n’était, sans avoir à s’en justifier, comme si en ne reconnaissant pas cette division on pouvait alors faire cette libre expérience pour voir ce que cela produisait. Deleuze et Guattari utiliseront ainsi les notions de pervers, de paranoïaque et de schizophrène en dehors du champ strictement psychopathologiques où ils ont été inventés.

L’idée de départ c’est que la psychanalyse a mal débuté. Elle s’est complètement organisée, à la fois conceptuellement et comme dispositif technique, autour de la névrose. D’où le divan, le cabinet du psy en ville (la psychanalyse inaugure la « psychiatrie de ville » à une époque où les psychiatres sont seulement dans les asiles, sous le nom d’aliénistes) qui s’est « moulée sur la médecine bourgeoise la plus traditionnelle ». Cela triomphe avec Œdipe ou, il vaudrait mieux dire, l’œdipianisation du champ psychologique et social par la psychanalyse. Le névrosé accepte assez bien de se couler dans le moule. Il n’a pas, le plus souvent, les moyens de résister à ce forçage. Mais avec le schizophrène l’opération « laisse tes machines désirantes à la porte, abandonne tes machines orphelines et célibataires, ton magnétophone et ton petit vélo, entre et laisse toi œdipianiser » ça ne marche pas ! « Dis que c’est Œdipe, sinon t’auras une gifle » ça ne marche pas !

C’est le père paranoïaque qui œdipianise l’enfant avec la bénédiction du prêtre et du psychanalyste. Et derrière le père on voit se profiler, le patron, le chef, le curé, le flic, le soldat. Alors on peut lier le psychologique au social, le moléculaire au molaire sans avoir recours aux « vagues accusations sur le mode de vie moderne ».

Le schizophrène fait fuir le système par tous les côtés. Il ne délire pas sur papa-maman, mais il délire sur la guerre, sur les races, sur le monde. Il fait sauter les petits arrangements entre amis moi-papa-maman et le psychanalyste que le névrosé conforte. Le schizophrène c’est d’abord l’inverse d’Œdipe, c’est celui qui fait qu’Œdipe ne marche plus. Le schizophrène c’est celui qui « a porté ses flux jusque dans le désert ». Œdipe nous apprend la résignation ; il est le mécanisme qui aide les machines sociales à réprimer les machines désirantes. Il a transformé la psychanalyse en une machine de codage des flux de désir en rabattant tout sur le triangle papa-maman et moi. C’est un outil de dépolitisation. Le schizophrène c’est ce qui n’est pas œdipianisable et j’insiste, pour le meilleur et pour le pire. Il nous restitue le monde à la place de papa-maman et moi. Le schizophrène est comme le révolutionnaire. C’est celui qui dit : « Non, je ne suis pas des vôtres, je suis le dehors et le déterritorialisé, je suis de race inférieure de toute éternité,… je suis une bête, un nègre . »

Il y a évidemment un rapport entre le schizophrène et le capitalisme. Le capitalisme détruit tous les codes qui avaient été mis en place pour réguler les flux. Le schizophrène fuit aussi tous les codages. Mais le capitalisme est hanté simultanément par une sorte de nostalgie de l’Urstaat, l’Etat despotique. La figure du schizophrène représente donc une sorte de libération absolue de tous les codes alors que le capitalisme qui croyait pouvoir le faire fait, finalement, toujours l’inverse. Le schizophrène c’est ce qui nous permet de comprendre que nous n’avons rien à voir avec le capitalisme, que c’est même l’ennemi absolu. Le capitalisme est le pire des trois systèmes. Il a même réussi à transformer en « instinct » ce qui est une production sociale historique.

Lier le grand et le petit

Faut-il partir du petit pour aller vers le grand ou, à l’inverse, expliquer le petit par le grand, dans le style « si les jeunes se droguent c’est à cause de la société » ? Ou encore : si les déprimés se multiplient c’est la « contrepartie » d’une société plus stressante, qui exige quelque chose de nouveau de la part des individus. Gabriel Tarde s’était déjà moqué de cette tentative d’utiliser « la société » comme facteur explicatif, alors que c’est justement elle qui doit être expliquée. L’antipsychiatrie a fait une erreur semblable ; en renvoyant la folie à la société, elle s’est coulée dans un sociologisme impuissant. On voit bien sur cette question les effets en miroir de la mise à l’épreuve de Marx et de Freud. Pour Freud, la notion essentielle est celle de « sublimation ». On sublime son énergie sexuelle pour entrer en société. Cette affaire de sublimation comme proposition sociologique n’a évidemment pas eu un grand avenir mais les psychanalystes l’ont courageusement maintenue. Cela leur donne le droit de parler comme experts sur une multitude de sujets qui ne relèvent pas de la psychologie, mais, par exemple, du destin des grands hommes. Elle est tout simplement ridicule aux yeux de Deleuze et Guattari. Mais il y a chez les marxistes une notion en miroir que Deleuze et Guattari considèrent comme une horreur : celle d’idéologie. Elle permet d’expliquer, en gros, pourquoi il n’y a pas de coïncidence entre les classes sociales et leur intérêt. Pourquoi les classes opprimées peuvent réclamer plus d’oppression. « Pourquoi les hommes combattent-ils pour leur servitude ? ». Deleuze et Guattari vont montrer comment il faut se passer de cette notion d’idéologie. Ils préfèrent dire qu’intérêt et désir peuvent se contrarier. C’est ici qu’à la notion de classe, Deleuze et Guattari ajoutent les notions de minorité et celles de groupe assujettis et de groupes sujets qui sont définis par leurs désirs. La notion d’idéologie est, au cœur du marxisme, une notion idéaliste. Car comment croire que l’idéologie pourrait être assez forte pour contrarier les productions enracinées dans la production matérielle ? On pourrait dire que la notion d’idéologie substitue une forme expressive à une forme productive. Comme la psychanalyse, elle remplace l’usine par le théâtre. Elle fait l’économie de la nécessité de penser simultanément le petit et le grand, ce que Deleuze et Guattari appellent le moléculaire et le molaire.

La notion de « flux » qui sont codés de manière très différente selon que l’on soit sauvages, barbares ou civilisés est héritée de Marx (flux de capitaux, flux de marchandises, flux de plus-value, flux de travailleurs) mais elle est poussée à ses limites de manière à englober les flux de désir, les flux de sperme, de sang, de merde… les flux de connaissance et les flux de conneries ! Les flux sont généralisés pour nous éviter d’avoir à utiliser des outils théoriques contradictoires selon que l’on s’intéresse à des phénomènes moléculaires ou à des phénomènes molaires. Il n’y a plus une infrastructure et une superstructure ; il n’y a plus de symbolique et d’imaginaire, mais une seule infrastructure repeuplée de tout ce dont les théoriciens l’avaient vidée.

Pour Deleuze et Guattari, au départ il n’y a ni l’individu (comme on les en a accusé en les faisant passer pour les chantres irresponsables de l’individualisme déchaîné), ni le social (dont il faut expliquer les modes de fabrication). Au début, il y a des machines. Et ces machines peuvent être sociales (Marx les a admirablement bien analysées) mais elles peuvent aussi être désirantes (et là le travail d’invention reste à faire en sauvant Freud de Freud) c’est-à-dire des machines fonctionnant à la libido comme les machines sociales fonctionnent au travail. Mais il faut sauver Freud de Freud, car il a immédiatement annulé le caractère subversif de sa découverte avec trois notions : l’instinct de mort, la castration, Œdipe. Ces notions ont joué dans la psychanalyse un rôle d’anti-production, comme il y a toujours une anti-production au sein même de la production capitaliste. Avec l’instinct de mort, la psychanalyse a célébré ses noces avec le capitalisme.

L’Anti-Œdipe propose de repeupler le monde que l’œdipianisation a désertifié. Il faut sortir de ce qu’ils appellent la monotonie de la psychanalyse, son caractère affreusement morne. Il faut remettre de la joie dans la découverte de productions machiniques très peu conformes : « C’est curieux qu’il ait fallu attendre les rêves de colonisés pour s’apercevoir que, aux sommets du pseudo-triangle, la maman dansait avec le missionnaire, le papa se faisait enculer par le collecteur d’impôts, le moi, battre par un Blanc . » Ce sera pour eux le rôle de la schizo-analyse, dont la première tâche sera « détruire, détruire : la tâche de la schizo-analyse, passe par la destruction, tout un nettoyage, un curetage de l’inconscient. Détruire Œdipe, l’illusion du moi, le fantoche du surmoi, la culpabilité, la loi, la castration… » Tout sera donc machine, fabrication, production. Ce n’est pas une métaphore. Et les machines désirantes s’emboitent dans les machines sociales. Il faut en rendre compte avec les mêmes mots, avec les mêmes outils. Il faut les penser simultanément. Elles appartiennent toutes les deux à ce que certains marxistes appellent l’infrastructure. On peut passer d’une face du socius à l’autre : sur une face il y a les ensembles molaires de production sociale, sur l’autre il y a les multiplicités moléculaires de production désirante. La seule différence qui existe entre les machines sociales et les machines désirantes, c’est que les premières travaillent sur un mode tel que même les crises (comme l’a montré Marx) servent à leur fonctionnement sans fin : l’accumulation pour l’accumulation, la production de plus-value pour la production de plus-value. Elles fonctionnent en s’usant et en transférant leur valeur. Le capitalisme a remplacé les modes de codage des flux de marchandise et de plus-value des sociétés précédentes (le despote détournait ainsi la production à son profit) par une axiomatique, toujours réinventée, toujours redistribuant la même double question : qu’est-ce que l’Etat laisse faire au capitalisme et qu’est ce que le capitalisme fait faire à l’Etat ?

Ce qui sépare les machines désirantes des machines sociales, c’est leur régime : alors que les machines sociales tournent bien, en ne cessant de se détraquer, de réinventer des axiomes, les machines désirantes sont elles la cible de tous les recodages archaïques, papa, Dieu, mon psy, mon boulot, le Devoir, m’assumer comme sujet, etc. Non, non, le schizo, ce n’est pas la loque psychiatrisée, médicamentée, c’est le contemporain du capitalisme, et ce que le capitalisme craint par dessus tout. On l’a bien vu ces dernières années. Terreur face à l’idée que les travailleurs-chômeurs puissent perdre le goût du travail. Alors, il appartient à l’Etat de les « activer », de les « motiver », de les marquer au fer rouge de la terrible loi : cherche, cherche du travail, sans quoi tu n’existes plus.

Si la notion d’idéologie était impuissante à nous permettre de comprendre pourquoi classes et intérêts ne correspondent que si rarement, cette notion élargie de « production » et de « machine » va nous permettre de penser, en plus des classes sociales, la notion de groupes, qu’il s’agisse de groupes sujets ou de groupes assujettis.

La question n’est plus alors celle de la révolution dont les héritiers de Marx croient avoir hérité. La question devient celle des devenirs des minorités qui n’ont pas pour vocation de devenir majoritaires, la question des devenirs révolutionnaires mais aussi des manières dont elles peuvent être infiltrées par du contre-révolutionnaire, voire du fasciste.

La Schizo-analyse

La proposition de Deleuze et Guattari qui revient en permanence, c’est « cesser d’interpréter », c’est passer de « qu’est-ce que ça veut dire ? » à « comment ça marche ? », « quelles sont tes machines désirantes ? », « qu’est-ce que ça produit ? ». Ils disent encore : « Interpréter, c’est notre manière moderne de croire, et d’être pieux . » L’arme de l’interprétation a permis à la psychanalyse de se sortir à bon compte de tous les mauvais pas où elle s’est mise ; ainsi elle interprétera les résistances à la psychanalyse, et même l’absence manifeste d’Œdipe sera interprétée comme une « privation, un manque ». Mais n’est-ce pas là, disent Deleuze et Guattari « une vieille opération métaphysique » ?

« C’est pourquoi, lorsque l’on considère des cas pathologiques et des processus de cure dans les sociétés primitives, il nous paraît tout à fait insuffisant de les comparer au processus psychanalytique en les rapportant à des critères qui restent empruntés à celui-ci : par exemple un complexe familial, même différent du nôtre, ou des contenus culturels, même référés à un inconscient ethnique – comme on le voit dans les parallélismes tentés entre la cure psychanalytique et la cure chamanique (Devereux, Lévi-Strauss). (…) C’est de ce point de vue qu’il fait considérer beaucoup de cures primitives (et ils reprennent un cas de traitement chez les Ndembu rapporté par Victor Turner) ; ce sont des schizo-analyses en actes . » Il n’y a plus de métapsychologie triomphante, en position de surplomb, plus de privilège pour la psychanalyse, remise au rang d’une ethnopsychologie parmi d’autres. Vingt ans après, c’est cela que l’ethnopsychiatrie essaiera de mettre en acte en inventant un nouveau dispositif technique qui intègrera, comme l’avaient fait Deleuze et Guattari, une critique de Devereux.

La schizo-analyse n’est pas une nouvelle manière de prendre en charge les patients, n’est pas une nouvelle proposition métapsychologique, réussissant là ou Freud a échoué, c’est beaucoup plus une nouvelle manière de faire de la politique et, entre autres, une nouvelle politique thérapeutique. Ce qui ne veut pas dire que l’on va pouvoir continuer à faire de la psychanalyse, ici, comme si de rien n’était. On aura appris quelque chose de nouveau, grâce à la schizo-analyse, que l’on pourrait résumer avec cette citation : « Jung remarque que le psychanalyste dans le transfert apparaissait souvent comme un diable, un dieu, un sorcier . » Dès que l’on quitte le théâtre de l’inconscient, pour l’usine, la famille fuit de tous les côtés : « il y a toujours une tante qui est partie avec un militaire . » Une grand-mère sorcière qui enseigne à sa petite fille comment manger ses frères et sœurs, ajoutera Tobie Nathan. Le schizo-analyste n’interprète pas, c’est un mécanicien. Il y aura toujours plus de choses nouvelles, surprenantes, dans les usines que dans les théâtres. « Freud ne supportait pas une simple plaisanterie de Jung, disant qu’Œdipe ne devait pas avoir d’existence bien réelle puisque même le sauvage préfère une femme jeune et jolie à sa mère ou à sa grand-mère . » Il a lancé les psychanalystes, comme des missionnaires à la conquête du monde, pour prouver que l’Œdipe se retrouve partout. Et ils le trouveront bien sûr : « Alors oui, un cadre oedipien s’esquisse pour les sauvages dépossédés : Œdipe de bidonville. (…) Œdipe, c’est quelque chose comme l’euthanasie dans l’ethnocide . »

Une psychiatrie matérialiste pourrait donc donner naissance à une psychiatrie très politique, défaisant la conjonction entre démocratie et moralisme. Les psychanalystes ont bien vu qu’il y avait quelque chose de profondément amoral dans la psychiatrie biologique, et les systèmes de classification des troubles mentaux comme le DSM. Ils se sont faits les défenseurs d’un humanisme qui aurait sans doute surpris Freud. Eux seuls prennent en compte la souffrance du patient dans son irréductibilité subjective, sa dette infinie, riraient Deleuze et Guattari. Et cela fait rire les patients, comme en écho, Eux n’ont pas vu des ennemis dans la psychiatrie biologique et dans les classifications. Ils les ont investis sur un mode « schizophrénique » auraient pu dire Deleuze et Guattari (« on n’écoutera aucune de vos prétentions mais on vous demandera seulement : que savez-vous faire ? ») et ils les ont redéfinies à la surprise générale et en particulier à la surprise de leurs initiateurs. L’aspect négatif de la psychiatrie biologique, c’est qu’elle a pris la place de ce qu’aurait pu être une psychiatrie pharmacologique, empirique, tissée à partir des connaissances des praticiens et des patients ; mais son aspect positif, c’est d’avoir rendu possible une déculpabilisation des patients. De la même manière, les classifications, c’est ce qui permet déjà aux patients de s’organiser et pourrait, dans le futur, si les associations de patients ne sont pas abandonnées à l’influence de l’industrie pharmaceutique, de mettre les thérapeutes sous observation collective.

Comment hériter de L’Anti-Œdipe, quand on est éditeur ? Comme tel j’ai été traversé par l’œuvre de Deleuze et Guattari. Cela aiguise mes recherches pour rééditer des auteurs disparus ou trouver, susciter des auteurs vivants, les aider à avoir l’énergie d’écrire, à fabriquer des machines d’écriture qui échappent au formatage académique de plus en plus dévastateur. Les éditeurs sont peut-être une espèce en voie de disparition, comme d’ailleurs les auteurs, et aussi les scientifiques - je ne résiste pas au plaisir de faire cette digression alors que j’ai édité en février 2006 un ouvrage d’Isabelle Stengers intitulé La vierge et le neutrino, qui aborde les pratiques scientifiques comme « survivantes » : la machine capitaliste peut sans doute « laisser des savants, des mathématiciens par exemple schizophréniser dans leur coin et faire passer des flux de code socialement décodés que ces savants organisent dans des axiomatiques de recherche dite fondamentale. Mais la véritable axiomatique n’est pas là - les savants on les laisse tranquilles jusqu’à un certain point, on les laisse faire leur axiomatique à eux ; mais vient le moment des choses sérieuses… La véritable axiomatique est celle de la machine sociale elle-même, qui se substitue aux anciens codages, et qui organise tous les flux décodés, y compris les codes de flux scientifiques et technique, au profit du système capitaliste et au service de ses fins . »

Il est possible que les éditeurs fassent partie des survivants. Deleuze et Guattari écrivent : « L’écriture n’a jamais été la chose du capitalisme. Le capitalisme est profondément analphabète. La mort de l’écriture, c’est comme la mort de Dieu ou du père, il y a longtemps que c’est fait, bien que l’événement mette longtemps à nous parvenir, et que survive en nous le souvenir de signes disparus avec lesquels nous écrivons toujours . »

L’Anti-Œdipe n’a rien perdu de sa puissance, pour éviter le ressentiment, le triste « c’était mieux avant ». Nous écrivons toujours, mais aux aguets, sans nostalgie pour l’époque des maîtres à penser.

L’idée s’est répandue que la dépression n’existerait pas vraiment, que ce serait seulement un état passager, un mal-être monté en épingle par des médecins sous influence et par une industrie pharmaceutique préoccupée de vendre toujours plus de médicaments. Ce pourrait être une fausse maladie, au moins dans un grand nombre de cas. L’analyse de la place des psychotropes dans la fabrication de la nouvelle psychiatrie développée dans les deux premiers chapitres de ce livre conduisent-ils à cette position ? Si le lecteur a cette impression, c’est que ma démonstration a raté et ce chapitre doit être l’occasion d’une mise au point pratique et concrète.

Il faut même partir du point de vue inverse. Nier la réalité de la dépression est insultant pour tous ceux qui en souffrent ou en ont souffert et n’ont pas l’impression d’avoir joué un jeu de rôle ou d’avoir pris des médicaments pour seulement se faciliter la vie. Il faut apprendre à parler de la dépression sous le contrôle des patients : ne pas nier l’expérience de ceux qui sont ou ont été déprimés et ont utilisé avec bonheur des antidépresseurs.

Aux professionnels de la psy qui disent que la dépression a toujours existé, nous répondons : c’est vrai. À ceux qui disent que, si le nombre de déprimés a considérablement augmenté depuis cinquante ans, c’est parce que la dépression est mieux diagnostiquée et dépistée par les médecins, nous répondons aussi : c’est vrai. C’est justement cette seconde proposition qui doit retenir tout notre intérêt et à partir de laquelle il faut commencer à réfléchir. Pourquoi et comment les médecins peuvent-ils diagnostiquer un trouble qui auparavant ne retenait pas leur attention ? C’est une question troublante : avant, s’en moquaient-ils ? Étaient-ils totalement incompétents face à un trouble qui crève les yeux ? Pourquoi cet état dépressif présenté par les patients ne les intéressait-il pas ? Pourquoi ce qu’ils ne voyaient pas est-il devenu, en quelques années, visible ?

En répondant à ces questions, on pourrait commencer à réfléchir à tous ces nouveaux troubles qui apparaissent plus ou moins en même temps que des nouveaux psychotropes. La dépression pourrait donc être une bonne introduction pour réfléchir ensuite à l’émergence de troubles comme l’hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent.

On ne voit que ce que l’on a appris à voir

Michel Foucault avait été fasciné par des questions semblables. Ainsi, en 1966, il évoquait l’étonnement de Buffon au XVIIIe siècle à la lecture des descriptions du serpent faites deux siècles plus tôt par un autre naturaliste, l’Italien Ulysse Aldrovandi, et qui lui semblaient incroyablement fantaisistes : « Aldrovandi n’était ni meilleur ni pire observateur que Buffon ; il n’était pas plus crédule que lui, ni moins attaché à la fidélité du regard ou à la rationalité des choses. Simplement, son regard n’était pas lié aux mêmes choses par le même système . » Trois ans plus tôt, Foucault s’était déjà coltiné avec une question semblable, dès les premières pages de Naissance de la clinique, en essayant de comprendre pourquoi les médecins se mettent, à partir du XIXe siècle, à voir des choses qu’ils ne voyaient pas jusque-là : « Ce n’est pas qu’ils se soient remis à percevoir après avoir trop longtemps spéculé, ou à écouter la raison mieux que l’imagination ; c’est que le rapport du visible à l’invisible, nécessaire à tout savoir concret, a changé de structure et fait apparaître sous le regard et dans le langage ce qui était en deçà et au-delà de leur domaine. Entre les mots et les choses, une nouvelle alliance s’est nouée . »

De fait, nous avons tous l’expérience que, dans un certain environnement, nous voyons couramment des choses qui passent inaperçues dans d’autres. Mais il serait trop facile d’évacuer ce problème en se disant que la réalité est toujours la même et que, si on la voyait mal à certains moments, ou si l’on voit d’autres choses que la réalité, cela renvoie à une illusion, à une hallucination collective ou à une aliénation. On sous-entend ainsi que « nous » serions désormais protégés de ce risque. Mais pourquoi le serions-nous mieux que nos prédécesseurs ?

La situation est d’autant plus intéressante pour nous que ce sont des professionnels du soin psy qui, aujourd’hui, ne voient pas la même chose : certains troubles mentaux comme la dépression ou le « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant », non seulement ne font pas l’unanimité mais provoquent de vives confrontations entre les professionnels du soin. Ce n’est pas nouveau et cela a beaucoup tracassé la psychiatrie avant la mise au point du DSM III en 1980. Andrew Lakoff raconte cet épisode qui a marqué les psychiatres : « La disparité entre les diagnostics psychiatriques portés aux États-Unis et en Europe a été spectaculairement mise en évidence quand une étude clinique publiée en 1972 a cherché à expliquer les différences de prévalence de la schizophrénie. En préalable, les chercheurs montraient un film d’un patient interrogé alternativement par des psychiatres américains et britanniques. Un tiers des psychiatres américains diagnostiquait une schizophrénie, ce que ne faisait aucun Britannique. Il est apparu que le terme schizophrénie était utilisé par les Américains pour désigner tout trouble mental grave. Dans le même temps, le diagnostic de psychose maniaco-dépressive était vingt fois plus souvent porté en Grande-Bretagne. Aux États-Unis, les cliniciens n’en “voyaient” tout simplement pas . »

Dans le débat actuel qui oppose des praticiens de la psy, on observe non seulement des désaccords sur la prise en charge des troubles, mais aussi une incertitude qui semble grandissante sur leur description même, sur leur qualification. Il y a désormais autant de désaccords entre les cliniciens occidentaux, tous bardés de diplômes universitaires et de références académiques, qu’entre eux et tous ceux qui étaient habituellement disqualifiés comme des charlatans : les magnétiseurs, les guérisseurs traditionnels, les homéopathes, etc. De quoi troubler les pouvoirs publics qui aimeraient bien mettre de l’ordre dans cette affaire et qui ne savent plus à quel saint se vouer… À leur grand désespoir, la « science » ne se montre pas capable de trier le bon grain de l’ivraie et de mettre fin au débat.

Du point de vue de la médecine académique, cette situation pourrait se révéler insupportable. Depuis le début du XXe siècle, la médecine a consacré une énergie considérable à ce que cette situation de désordre n’existe dans aucun des domaines dont elle estime avoir la charge. C’était même la condition pour qu’elle apparaisse rationnelle et scientifique, qu’elle obtienne la confiance du public et que, enfin, ceux qu’elle caractérisait comme des charlatans ne lui dérobent pas sa clientèle.

Admettre qu’un regard n’est jamais pur, mais doit être armé pour voir certaines choses et ne pas en voir d’autres, est une proposition qui peut choquer notre sens de la « réalité ». La réalité n’est-elle pas le sol stable, ce qui justement ne change pas selon la manière dont on la regarde ? Les philosophes pragmatistes, comme William James et John Dewey, ont mis ce problème au centre de leur philosophie. Pour eux, c’est la notion de « réalité » qui pose problème. Cela ne veut pas dire que la « réalité » n’existe pas, mais qu’elle ne peut pas être le point de départ d’un raisonnement ; elle ne constitue pas une instance fiable à laquelle on pourrait faire facilement appel pour départager, par exemple, des personnes en désaccord. On peut prendre l’exemple de scientifiques en pleine controverse. Comment se contredisent-ils ? Aucun ne prétend parler au nom de la « réalité » : cela ferait rire tous les collègues. Alors, au nom de quoi se contredisent-ils ? Au nom des expériences qu’ils ont faites et dont ils sont peu ou prou les porte-parole.

On peut aussi faire l’exercice de pensée suivant : imaginons un Grec de l’Antiquité décrire la réalité qui l’entoure. Il commencerait certainement à nous parler dans des termes très semblables à ceux que nous employons aujourd’hui. Mais dès qu’il voudrait approfondir sa description pour qu’elle devienne intéressante, il tiendrait des propos que nous aurions du mal à accepter : il introduirait de multiples notions sans lesquelles il ne pourrait pas rendre compte du réel. On peut, de la même façon, imaginer que nos descendants ne décriront certainement pas la « réalité » comme nous pouvons le faire aujourd’hui, sauf à croire que nous n’avons plus rien à apprendre ! La réalité est comme un fleuve qui déborde de toute part – et on ne sait même pas dans quel sens il coule, disait Bergson.

William James prend un autre exemple : la constellation de la Grande Ourse dans un ciel étoilé . Si l’on a appris à la reconnaître, elle apparaît au premier coup d’œil ; mais sans apprentissage, on ne la voit pas. Elle existe donc, mais seulement pour ceux qui ont appris à la voir. Elle a une existence « réelle », mais « relative » à un apprentissage. Après tout, c’est une situation assez courante que tous les spécialistes connaissent : ils voient ce qu’un œil profane ne voit pas.

Les antidépresseurs comme briseurs d’ordre

Nous pouvons, après ce détour, revenir à la question de la dépression. Qu’est-ce que la dépression ? Elle n’est définissable qu’au travers d’une constellation de troubles : humeur triste ; perte d’intérêt et de plaisir ; troubles de l’appétit ; troubles du sommeil ; ralentissement, incapacité à agir ; fatigue ; difficultés à se concentrer ; pensées de mort (suicidaires).

Chacun de ces troubles peut exister sans les autres. Selon le DSM, la présence des deux premiers signes plus trois autres signes, choisis dans la liste, permettent d’établir le diagnostic d’épisode dépressif majeur. Mais si le patient présente seulement deux de ces troubles, on diagnostiquera des formes modérées de dépression qu’on affublera de noms savants : dysthymie, dépression récurrente brève… C’est là le consensus auxquels sont arrivés les psychiatres américains après de longs débats dans les commissions qui leur ont permis d’élaborer le DSM.

Dans le mouvement par lequel la psychiatrie constitue l’objet « dépression », elle le démantèle en une pluralité de signes qui ne sont pas tous obligatoires. La dépression est dans sa définition même quelque chose d’hétérogène. Cela devrait être troublant pour tous ceux qui font le pari (et c’est le pari qui définit la psychiatrie biologique) de l’existence d’une substance (la dépression) dont les différents troubles et symptômes ne seraient que les attributs. Les attributs changent, mais la substance reste.

On peut comprendre la tentation rationaliste : pouvoir situer la dépression dans un enchaînement logique déterminé, imaginer que les antidépresseurs arrivent à la fin de cet enchaînement. Mais le diagnostic de dépression n’inscrit pas le patient dans une chaîne de causalité psychologique ni dans une causalité biologique, qui reste hypothétique. Elle l’inscrit plutôt dans une expérience qui est celle définie par les études cliniques, cet entre-deux où s’organise, comme on l’a vu, la mise en relation mouvante de récepteurs neuronaux (qui permettent de sélectionner des candidats psychotropes), d’un côté, et des comportements qu’ils modifient, de l’autre. Ce que j’ai appelé une « petite biologie » et une « petite psychologie ». C’est la fabrication de relations entre petite biologie et petite psychologie qui permet de désigner l’endroit où installer le patient.

Ainsi, il n’est pas sans importance de remarquer que cette constellation inconstante de troubles qui permettent de décrire la dépression n’a été fixée qu’après l’invention des antidépresseurs. Revenons à la manière dont William James propose de comprendre la manière dont nous saisissons le réel : « Le contenu du monde est donné à chacun de nous dans un ordre si étranger à nos intérêts subjectifs, que notre imagination arrive difficilement à nous le décrire. Nous sommes contraints de briser entièrement cet ordre ; puis en triant les éléments qui nous concernent, en les reliant à d’autres éléments éloignés avec lesquels nous les considérons comme apparentés, nous nous trouvons à même d’élaborer des séries de successions et de tendances, de prévoir des possibilités particulières, de goûter la simplicité et l’harmonie succédant au chaos . » Les psychotropes ne pourraient-ils pas être considérés comme des « briseurs d’ordre », des outils permettant de sortir d’un « chaos extrême » ? Il est utile ici de revenir sur la manière dont agissent les antidépresseurs. Comme on l’a vu, Nathan Kline – à l’origine des premiers médicaments de cette classe – les définissait comme des « énergisants psychiques » : ils augmentent les niveaux d’énergie, favorisent l’appétence, accroissent la réponse aux stimuli, créant un sentiment d’optimisme. Ces médicaments ne soignent donc pas la dépression en tant que telle, mais induisent un nouveau régime de fonctionnement du cerveau. Dans ce nouveau régime, les symptômes dépressifs qui font tant souffrir les patients peuvent s’atténuer, voire disparaître dans certains cas. Les résultats seraient positifs dans environ 60 % des cas selon les études cliniques.

D’une certaine manière, on n’a su inventer que deux types de psychotropes : les énergisants et les calmants. Ces derniers abaissent le niveau de vigilance (des benzodiazépines aux neuroleptiques…). Les psychiatres américains parlent à juste titre de « tranquillisants majeurs » et de « tranquillisants mineurs ». On peut ensuite les différencier en fonction de leur rapidité d’action, de leur puissance, etc. On ne dispose donc pas de psychotropes qui seraient spécifiques aux traitements des différents troubles mentaux. Ce constat permet de comprendre pourquoi tous les troubles mentaux qui ne relèvent pas de cette double action, comme les troubles paranoïaques ou l’anorexie, restent sans traitement pharmacologique.

Du côté des médecins

Tous les observateurs sont troublés par un fait qu’ils ont du mal à expliquer : la vague de diagnostics de dépression posés par les médecins suit l’arrivée sur le marché de nouveaux antidépresseurs. C’est particulièrement vrai avec l’arrivée du Prozac et des autres inhibiteurs de la sérotonine : une nouvelle famille de médicaments, globalement moins efficaces que les anciens mais induisant moins d’effets secondaires désagréables. L’existence des antidépresseurs pourrait donc avoir eu un effet sur les médecins. Ils auraient justifié, fortifié, enraciné le diagnostic de dépression. Ils auraient créé le caractère bienvenu, et même souhaitable, de ce diagnostic. Ce n’était pas le cas avant leur mise sur le marché.

Les médecins reçoivent des patients qui ne vont pas bien – sans que l’on puisse repérer chez eux un trouble organique –, avec une nouvelle question dans la tête : « Ne pourrais-je pas améliorer leur état en leur prescrivant un antidépresseur ? » Le regard du médecin généraliste est désormais armé pour voir la dépression. Avant la mise à sa disposition des antidépresseurs, son regard flottait autrement, se fixait sur des choses différentes, retenait d’autres épisodes dans le récit multiple des patients (c’était un « chaos extrême »…). Désormais, il vérifie si la dépression n’est pas une bonne porte d’entrée dans l’état de son patient. Dépression et existence des antidépresseurs ont donc partie liée. Les antidépresseurs permettent aux médecins de ne plus s’intéresser au contenu du discours des patients, mais seulement à ce dont ce discours est une manifestation (ainsi les raisons données par le patient à son mal-être seront écoutées d’une oreille distraite, ce qui compte ce sont les symptômes et leur durée).

Au fil du temps, le médecin abandonnera la définition théorique et académique de la dépression – finalement sans grand intérêt pour lui –, pour appeler ainsi tous les états qu’il aurait auparavant vus de manière différenciée, mais dont il sait peu à peu, par « expérience » (encouragée par les formations dispensées par les laboratoires pharmaceutiques), qu’ils peuvent s’améliorer grâce à la prise d’un antidépresseur. Où, plutôt, la définition de la dépression évoluera en fonction de l’expérience des médecins. D’où la formule naïve, mais certainement exacte, que l’on retrouve dans de nombreux ouvrages écrits par des psychiatres : la dépression, c’est ce qui est soigné, ou amélioré, par les antidépresseurs. C’est ici que les études cliniques jouent un rôle essentiel, triant d’un côté, au sein de la psychologie et, de l’autre, au sein de la réceptologie neurobiologique et créant des correspondances empiriques qui ne sont théorisées qu’a posteriori.

Pour rendre compte de ce dispositif, on pourrait parler de « niche écologique » comme le fait le philosophe Ian Hacking : les médecins et les médicaments antidépresseurs créent un milieu, une écologie qui n’existait pas avant, favorable au repérage et au traitement de la dépression.

Du côté des patients

Il nous faut maintenant nous situer du côté de l’expérience des patients. On nous dira que la réorganisation du travail du médecin (provoquée par la mise à disposition des antidépresseurs) ne changerait rien pour eux : ils sont seulement écoutés, observés, diagnostiqués comme ils ne l’étaient pas auparavant. On leur pose de nouvelles questions, on s’intéresse à eux sous des formes inattendues. Cela change les choses en surface, mais il n’y a pas de raison que cela les change sur le fond. Il faut pourtant y regarder de plus près.

D’abord, le patient a certainement entendu parler de la dépression avant même que le médecin ne pose son diagnostic : par la presse, par son environnement familial et professionnel. Il est sans doute de plus en plus fréquent que le patient ait déjà porté lui-même ou accepté le diagnostic de dépression, avant de se rendre chez son médecin. Ce pourrait même être, dans la plupart des cas, un préalable : sinon pourquoi irait-il consulter ? Cette reconnaissance n’est pas sans effets en retour sur lui : il se sent déculpabilisé d’une partie de son expérience douloureuse, ce qui est déjà un changement qui va au-delà des apparences. Parfois, il est surpris et résiste : il n’accepte pas de donner le nom de « dépression » à l’expérience qu’il est en train de vivre, car ce n’est souvent pas le sens qu’il donnait spontanément à ses émotions du moment. Il peut finalement s’y rallier et, du coup, aller voir un médecin, ce qui implique qu’il a décidé de demander une prescription d’antidépresseurs. Sinon, il va voir un psychologue.

Il est donc important de retracer le parcours des patients dépressifs. Nous pouvons le faire grâce aux nombreux témoignages que certains d’entre eux ont laissés. On peut étudier de ce point de vue le livre de Philippe Labro, Tomber sept fois, se relever huit . Le journaliste écrivain décrit bien le parcours de celui qui rencontre un jour le diagnostic de dépression. Il raconte la première étape : « Honteux, gêné, comme un enfant saisi d’incontinence, je vais tâcher de dissimuler ce que j’ai pris pour un phénomène passager, dû à je ne sais quelle fatigue ou quel virus, mais dont je vois bien, désormais, qu’il s’agit de quelque chose de plus grave à quoi je ne sais faire face. À quoi je ne sais pas donner de définition et qui va bouleverser mes jours – et plus souvent mes nuits. […] Manger est une épreuve, boire une punition. La mandarine n’a plus de goût, la purée ne passe pas à travers la gorge, le café laisse des traces d’amertume. La viande, dans l’assiette, a l’air inabordable. Je ne la mangerai pas. Le sucre écœure, le chocolat donne la nausée. »

Il précise plus loin : « Mais d’abord, je n’avais pas encore admis et accepté que j’étais malade. Je n’arrivais d’ailleurs pas à définir la maladie. » Philippe Labro verra successivement un acupuncteur, un cardiologue, avant d’accepter de voir un psychiatre. Ce chemin est long et il ne se termine pas toujours de cette manière. Le sociologue David Karp, auteur d’un livre de référence sur la sociologie de la dépression, parle de cette période où dominent les inchoate feelings, cet ensemble d’affects qui n’ont pas encore fait bloc, qui sont peu consolidés, et sur lesquels il est difficile de mettre un nom . Il faudra souvent, pour cela, un choc. Au début, la personne pense que ce qui lui arrive est dû à une cause extérieure et vit avec culpabilité ce qu’elle croit être sa mauvaise « réaction ». C’est souvent parce que les « causes extérieures » disparaissent et que rien ne s’améliore, qu’elle décide de rencontrer un médecin éventuellement psychiatre. Il y aura souvent une crise, comme une tentative de suicide, avant que le mot de dépression soit prononcé et accepté. Philippe Labro raconte bien ce passage : « Et d’abord, si je suis malade, comment s’appelle cette maladie ? Je ne sais pourquoi, je n’ai pas encore entendu prononcer le mot précis : “dépression”. Cela paraît incroyable avec le recul, mais il n’a pas encore fait irruption dans ma vie. »

Le patient accepte de donner un nouveau sens à sa souffrance psychique, d’inscrire cette expérience dans quelque chose de reconnaissable, de banal, d’acceptable. À ses propres yeux, comme aux yeux du médecin, il devient immédiatement semblable à beaucoup d’autres. La notion de « niche écologique » devient, de ce point de vue, également intéressante ; le patient va pouvoir déployer l’expérience douloureuse qu’il vivait dans un nouvel environnement : celui de la rencontre avec le médecin, puis celui de la prise d’antidépresseurs. Le malaise passe de l’espace privé à l’espace public ; si, de plus, le patient est hospitalisé, il va socialiser son expérience dans les échanges avec des personnes qui vivent quelque chose de semblable.

On pense ici à ce qu’écrivait Nathalie Sarraute à propos de l’amour dans une véritable leçon de clinique : « Les conséquences en un instant, de l’apparition de ce “mot qui donnera un nom à ce qu’ils sentent l’un pour l’autre”. Il [Stendhal] avait déjà vu, il avait pressenti ce qui maintenant exclusivement nous occupe : les effets que le mot à lui seul produit quand il fait irruption… Mais peu importe pour nous que ce soit en celui-là en particulier ou en celle-ci, chez Fabrice ou la Sanseverina… deux ombres chuchotantes nous suffisent… vides d’abord de tout mot… Et puis le mot. Lui seul, faisant son apparition. Le voici maintenant devant nous, hors de telle ou telle vie, isolé de tous événements et circonstances… Un corps chimique à l’état pur . » Le mot « aplanit » et « nivelle » tout. Sarraute compare encore l’amour à un ensemble d’édifices, à un « État puissamment armé, bien gardé et policé », où des gardes ont été disposés à toutes les issues.

Du point de vue de l’expérience du patient, on ne peut donc comprendre ce qui lui arrive qu’en se plaçant dans la durée et dans les transformations qu’il vit. Son expérience existentielle devient guérissable (ou peut être soulagée) avec un médicament ; il n’est plus dans une expérience dévalorisante qui le met hors du commun. La proposition (aller voir un médecin, prendre des médicaments) est donc bonne à prendre. On pourrait presque dire qu’elle est, en elle-même, un premier pas vers la guérison et une bonne raison pour que les antidépresseurs soient efficaces. Il y a donc eu une transformation du patient. Sans le dispositif que nous avons décrit comme une « niche écologique » et formé par le médecin et les antidépresseurs, ces patients auraient eu évidemment d’autres devenirs.

Le parcours du patient ne s’arrête pas là. Il va commencer à prendre des antidépresseurs. Souvent, ça ne marche pas, ou mal. Certains aggravent même la situation. Philippe Labro en essaiera de toutes les familles chimiques, les mélangera, et c’est seulement au bout d’un an de traitements successifs qu’il commence à émerger, sans que l’on sache vraiment si c’est le résultat des derniers antidépresseurs qu’il prend, ou si sa dépression est arrivée à la fin d’un cycle naturel. Les patients connaissent rarement des cures miraculeuses (même si cela arrive). Ils apprennent néanmoins à vivre à désormais avec cette expérience enracinée en eux, qui peut revenir à chaque instant, et qu’ils apprennent plus ou moins à gérer avec leur entourage.

On peut donc, avec David Karp, parler d’une « dialectique » de l’expérience dépressive, avec trois grandes étapes :

– la phase d’extériorisation : il y a une cause extérieure à ce qui m’arrive ;

– la phase d’intériorisation avec culpabilité : les causes extérieures qui me semblaient expliquer mon état ont changé et je vais toujours aussi mal ; je suis responsable ;

– la phase d’intériorisation sans culpabilité : les médicaments rendent possible cette transformation de l’expérience.

Les antidépresseurs permettent, en même temps, une internalisation et une mise à distance. C’est ce qui fait leur originalité absolue et qui pourrait bien être une caractéristique de l’ensemble des troubles mentaux quand ils sont traités avec des psychotropes. C’est à cet endroit précis que l’on peut distinguer les médicaments des psychothérapies.

Les « déprimés » apprennent successivement à se redéfinir, à réinterpréter leur passé, et la plupart d’entre eux savent in fine que le langage médical est incomplet, insatisfaisant, ne rend pas compte de la totalité de leur parcours. Certains deviennent fatalistes, reconnaissant le caractère inéluctable de la survenue d’épisodes dépressifs qu’ils doivent apprendre à gérer le mieux possible. Selon David Karp, ils apprennent à « intégrer », à « incorporer » la dépression à leur vie. Cela implique pour eux de s’éloigner de la médecine, des explications et des mots qu’elle emploie (l’expérience de la dépression comparée à celle du diabète…), pour pouvoir parler dans des termes nouveaux de ce qui devient une transformation spirituelle. D’autres prendront toute leur vie un antidépresseur qui leur convient et qu’ils ont identifié après de multiples tâtonnements. L’idée d’un fonctionnement du cerveau qui peut être modifié par une substance chimique n’implique plus alors l’identification de l’expérience à une maladie.

On voit surtout ce que l’on vient d’apprendre à voir

Revenons maintenant sur ces transformations du patient en nous situant à la fois du point de vue du médecin et du point de vue du patient. Essayons ici d’être plus concrets sur ces « devenirs ». Imaginons un patient qui se rend chez le médecin sur l’insistance de son entourage parce qu’il présente tous les signes de la dépression. Est-ce que le médecin se contentera de vérifier les « critères » de la dépression (humeur triste, fatigue, incapacité à agir, perte d’intérêt et de plaisir, dévalorisation de soi et sentiment de culpabilité, difficulté de se concentrer, idées suicidaires, troubles de l’appétit et du sommeil) ? Ou posera-t-il d’autres questions sur la vie de couple ou la vie professionnelle ? S’il le fait, prendra-t-il au sérieux ce que le patient lui raconte alors (ce qui implique que cela a une certaine importance pour le diagnostic) ?

J’ai fait l’expérience d’une réunion avec des psychiatres au cours de laquelle on introduisait le thème du harcèlement moral. Tous les médecins présents ont vite été convaincus qu’ils n’avaient peut-être pas posé toutes les questions qu’il fallait à certains de leurs patients étiquetés très vite comme dépressifs. Ou qu’ils n’avaient pas vraiment voulu en savoir plus quand le patient avait essayé de leur parler d’une expérience qu’il vivait, par exemple sur son lieu de travail. Le dispositif dans lequel le médecin se situait au moment de faire le diagnostic l’amenait immédiatement à interpréter ce que disait alors le patient dans le seul cadre de la dépression. Il se plaint d’une persécution ? Dans la « niche écologique » où s’est installé le médecin, cela peut être immédiatement interprété comme une rationalisation accompagnant son épisode dépressif. Cela n’a pas à être écouté et pris au sérieux en tant que tel. Du coup, on pourrait traiter de la même manière un patient qui a été victime de tortures et qui présentera pendant des années les symptômes de la dépression. La machine produit de la bêtise. C’est ce qu’a pu constater la psychologue Françoise Sironi . Ce qui est redoutable ici, c’est que le dispositif dans lequel agit le médecin – quand il fait le diagnostic de dépression – l’amène à poursuivre le travail du persécuteur : le harcèlement moral consiste justement à convaincre la victime que tout est de sa faute, que tout ce qui lui arrive n’est que le résultat de son incompétence, de ses insuffisances (ce que le médecin renforcera en constatant à cet endroit précis un « sentiment de dévalorisation » essentiel au diagnostic de dépression).

Dans le cas d’un harcèlement moral identifié comme tel, un médecin pourra tout à fait prescrire un antidépresseur (ou un hypnotique pour dormir), mais le contexte dans lequel il le fera et les explications qu’il donnera aux patients ne seront pas les mêmes et cette différence pourrait bien être essentielle. Il ne comparera certainement pas dépression et diabète. Il prendra garde à ne pas prolonger le travail du harceleur en renvoyant le patient à son intériorité psychique ou à un dysfonctionnement de son cerveau : il insistera, au contraire, sur l’importance de l’enjeu social, et pourra même inviter le patient à se tourner vers une organisation syndicale, un avocat ou une association – s’il a le savoir-faire pour cela, ce type de compétence n’étant pas enseigné en faculté de médecine.

Cet exemple ne doit surtout pas nous amener à penser que toutes les dépressions seraient en fait des harcèlements moraux mal (ou incomplètement) diagnostiqués. Il s’agit seulement de souligner que l’existence des signes de la dépression chez un patient ne garantit aucunement que l’étiquette dépression soit la plus intéressante d’un point de vue thérapeutique et nous donne un accès privilégié (et incontestable) à la réalité de ce patient. Notre regard était armé. La dépression est souvent le plus petit commun dénominateur de multiples expériences très différentes, qu’il peut être dramatique de ne pas prendre en compte et qui font que la thérapeutique proposée restera insuffisante ou même inefficace, quand elle ne renforcera pas la souffrance – on sait, par exemple, qu’un antidépresseur peut précipiter le risque suicidaire. Comme plus petit commun dénominateur, la dépression constitue une sorte d’attracteur. Ce que je dis là pourrait ressembler à ce que beaucoup de théoriciens de la thérapie familiale (l’école de Palo-Alto) ont déjà constaté quand ils ont proposé la notion de « cadre ». Mais je tente surtout de me situer du côté de la fabrique du regard, du fait que regarder ceci ou cela ne dépend pas de notre bonne volonté, mais des outils dont nous disposons. De ce point de vue, la thérapie familiale va certainement trop vite en proposant le cadre de la famille comme le cadre par excellence pour saisir les troubles psychologiques.

On pourrait ici faire fonctionner la différence proposée par Bergson entre durée et espace. Notre saisie des troubles mentaux, depuis l’invention des psychotropes modernes, s’est spatialisée. Elle suppose de plus en plus l’effacement de la saisie des troubles dans leur durée. De ce point de vue, on peut comprendre le lien privilégié qui existe entre la psychiatrie qui prescrit des psychotropes et les thérapies comportementales : elles saisissent toutes les deux les troubles des patients de manière spatiale. Or, les troubles psychiques, comme toute réalité, coulent comme un fleuve… On pourrait donc compliquer les diagnostics de dépression, faits en toute bonne conscience, à l’infini. Ce que je propose de penser, c’est que les mots que l’on utilise pour faire ce type de diagnostic (ici le mot « dépression ») témoignent de l’existence d’une niche écologique qui dicte un devenir et qu’il faut donc saisir dans la durée au sens de Bergson et non pas au sens plus limité que la psychanalyse pourrait donner à cette formule.

Mais il nous faut maintenant nous protéger d’une autre facilité de la pensée : la double expérience du médecin et du patient ne met pas en relation un fond ou une substance (la dépression) qui serait une réalité parfaitement saisie (partout, dans tous les pays, à toutes les époques), et ses manifestations (la façon dont ce fond s’exprime) ou attributs, qui pourraient prendre des aspects très différents, par exemple selon les différentes cultures d’appartenance des patients (les patients africains auraient tendance à se dire victime de sorcellerie, ai-je ainsi lu dans un livre sur la dépression). Ce serait penser qu’il existe un trouble objectif auquel se surajouterait une manière subjective de le vivre et d’en rendre compte. C’est ressusciter la vieille opposition entre substance et attributs. Sauf que nous n’avons aucun accès à la connaissance de la substance sans prendre le chemin des attributs… Il faut donc abandonner cette méthode et tenter de comprendre la dépression comme une expérience qui s’inscrit dans la durée, qui se transforme selon la manière dont on en parle, dont elle est écoutée, dont on propose de la soulager. C’est finalement un peu ce que certains psychiatres comme Boris Cyrulnik ont tenté de penser avec la notion de résilience. Selon l’écologie dans laquelle un malheur psychologique est pris, il peut être soit catastrophique pour l’individu concerné, soit avoir peu de conséquences.

Les « mises en culture » des souffrances psychiques

Certains anthropologues américains, qui ont étudié les émotions dans des cultures différentes, pourraient nous montrer la voie. Lila Abu-Lughod a ainsi rapporté que dans les tribus de Bédouins qui vivent à la frontière entre l’Égypte et la Libye, il était obscène de manifester et de parler de ses émotions comme nous le faisons en Occident . On ne peut le faire que sous la forme de poèmes. Sur un canevas préexistant, on se met alors publiquement à chanter ses émotions, ses sentiments, et ils peuvent alors être compris par ceux qui écoutent. Il ne s’agit pas là d’une simple mise en forme : cela a un effet structurant en profondeur sur ce qu’on a pris l’habitude chez nous d’appeler le « psychisme », mais qui serait sans doute mieux décrit avec le vieux mot d’« âme ». Ces anthropologues parlent de « politique des émotions » pour insister sur le fait que les émotions ne sont pas naturelles, mais sont « cultivées » de manières très diverses et que l’on peut ainsi obtenir des variétés très particulières .

Croire que le fond (le plus important) est le même partout, et que seule la forme (toujours secondaire) change revient à ériger la psychologie « occidentale » comme valable en tout temps et en tout lieu. C’est oublier que cette psychologie n’est qu’une ethnopsychologie parmi d’autre. Les Occidentaux ont inventé des modes particuliers de mise en culture de leurs émotions, de leurs sentiments, de leurs souffrances psychiques : c’est ainsi qu’ils ont obtenu cette espèce particulière qu’est la dépression. La première erreur, on l’a dit, ce serait de croire que la dépression est une « illusion ». Mais l’autre mauvaise manière de procéder, c’est de croire que cette ethnopsychologie entretient avec la « réalité » un meilleur rapport que les autres ethnopsychologies – ou alors, comme le font certains psychanalystes, que c’est un masque par rapport à la vraie réalité qu’eux seuls sont capables d’identifier. Théorie scientiste contre théorie scientiste. Dans les deux cas, cela nous met dans une situation guerrière : il faut convaincre les autres de notre supériorité. Certains cyniques diront : bientôt, il n’y aura plus qu’une seule ethnopsychologie par un effet automatique de la mondialisation inexorable. Toutes les autres seront mortes. Mais ce n’est pas là faire seulement une constatation passive, c’est l’accepter, c’est une prédiction autoréalisatrice, qui s’agence bien avec les efforts de l’Association mondiale de psychiatrie ou de l’OMS pour généraliser sans états d’âme les outils psychiatriques occidentaux. Nous aurons ainsi appauvri le monde, ce qui est également très triste pour nous, car cela nous rendra encore plus difficile de comprendre en quoi notre invention psychiatrique moderne est intéressante. Au nom du progrès, nous aurons supprimé, peut-être définitivement, toutes les autres hypothèses fabricatrices de réalité, au lieu de nous confronter à elles de manière fructueuse. Pour reprendre la formule de William James, notre univers aura triomphé des « plurivers ». Nous aurons gagné par éradication. Il n’y aura qu’un seul monde possible !

La psychiatrie aurait ici tout intérêt à apprendre de ce qui s’est fait dans le champ de la sociologie des sciences, en particulier de l’anthropologie dite symétrique, qui consiste à traiter de la même manière, avec les mêmes outils, ce que nous avons trop vite l’habitude de disqualifier sous le nom de « croyances » et ce que nous avons l’habitude de considérer comme « scientifique ».

Si l’on se mettait à imaginer une « politique des souffrances de l’âme », on ne chercherait plus à savoir si notre manière de les cultiver est vraie ou fausse, mais quelles sont ses qualités et ses défauts, ses points forts et ses points faibles. Et l’on pourrait ainsi se confronter, de manière civilisée, aux autres ethnopsychologies. Nous pourrions alors constater que nos antidépresseurs sont moyennement efficaces (dans, au mieux, 60 % des cas), augmentent certainement le risque suicidaire, mais restent très utiles pour de nombreux patients. Nous prendrions aussi conscience que nous ne savons pas nous protéger contre le caractère épidémique d’un trouble défini comme la dépression, ni contre le fait que cela rend notre manière de soigner les troubles mentaux terriblement monotone (un calmant ou un énergisant ?) et peut nous amener à des graves méprises (ne pas reconnaître, par exemple, les patients victimes de harcèlement moral ou de torture). Cela nous amènerait à nous interroger sur ce que nous avons perdu en utilisant cette technique qui nous oblige à ne plus tenir compte du contenu de la plainte des patients, mais seulement de ce qu’elle est censée manifester.

Mais la faiblesse essentielle de la psychiatrie qui est née avec les médicaments pourrait être plus générale et plus lourde de handicaps : elle ne reconnaît pas que les outils dont elle dispose pour intervenir (les psychotropes) ont un effet en retour sur nos définitions, sur nos modes mêmes d’observation et – de ce fait même – sur les devenirs des patients. Elle croit naïvement que l’on peut séparer les opérations de diagnostic-observation et de traitement. Elle croit que l’on peut séparer dans la tête du psychiatre les moments de ces différentes opérations. L’observation, puis le classement des signes et des symptômes, ne seraient pas liés de manière interactive avec le moment de l’action (la prescription).

On est pourtant en droit d’affirmer que cette pensée de l’interaction est une condition essentielle de scientificité de la psychiatrie. Là encore, nous serons bergsoniens, en reconnaissant que la « propriété principale de l’esprit, c’est sa plasticité intégrale ». Cela vient évidemment compliquer de manière extraordinaire le travail de fabrication d’outils comme le DSM. Citons encore une fois William James : « L’entendement doit être passif, dépourvu de réaction, semblable à une feuille de papier blanc sur laquelle vient s’enregistrer sa propre définition philosophique, comme la plume du chronographe enregistre la courbe. De toutes les doctrines hypocrites soutenues hypocritement en cette époque d’hypocrisie, celle-ci m’a toujours paru la plus misérable, particulièrement lorsqu’elle émane de psychologues de profession. Comme si l’entendement, eu égard à sa définition, pouvait être dépourvu de toute réaction ! Comme si une conception pouvait surgir autrement qu’en vue d’un dessein, autrement que pour faire passer d’un état révélé par les sens à un état désiré par la volonté . »

Ce débat-là serait sans doute mille fois plus riche que celui qui oppose de manière rituelle psychiatrie pharmacologique et psychothérapies d’inspiration psychanalytiques, qui croient toutes deux être dans un rapport privilégié avec la réalité.

(Le texte intégral peut être lu dans la rubrique Textes à disposition sur ce site.)

De nouveaux objets se sont ouvert un accès au champ politique ces dernières années (semences, médicaments, etc.), tandis que les objets traditionnels du mouvement ouvrier du XIXème siècle (travail, revenu, etc.) en paraissaient expulsés, relégués aux experts. Avec le mouvement altermondialiste et la campagne du non au Traité constitutionnel, les objets politiques traditionnels sont revenus en force, mais le politique lui-même s’est transformé entre-temps. Contre les experts et leur pédagogie, le politique est aujourd’hui expérimentation de savoirs collectifs.

New issues have invaded the political field over the past years (seeds, medical drugs, etc.), while the traditional issues of the labour movement (work, income, etc.) seem to be increasingly excluded, abandoned to the discourse of experts. With the Altermondialist movement and the NO campaign to the French referendum on the European Constitution, traditional political issues have made a comeback, but « the political » itself has experienced a deep transformation in the meantime. Against experts and their didacticism, politics now consists in experimenting with collective knowledge.

J’aimerai dans ce texte poser une série de questions pratiques relatives à ce que l’on a l’habitude d’appeler éthique mais en essayant de construire une position que nous pourrions occuper de manière digne face aux autres cultures qui ont développé des traditions différentes de la nôtre. Nous avons un peu trop l’habitude de penser pour toute l’humanité, de parler un peu trop vite à la place des autres. Il nous est arrivé deux choses étranges dont l’examen devrait nous permettre de mieux comprendre ce qui caractérise l’invention médicale occidentale et ses conséquences.

1- La première chose sur laquelle il faut revenir est la question de l’ « effet placebo ». C’est finalement quelque chose d’assez récent. Tout commence après la Seconde Guerre mondiale avec les essais de médicaments « en double aveugle contre placebo ». Dans les groupes formés de patients témoins qui reçoivent une substance inactive ayant la même forme que le candidat médicament, les taux d’amélioration et même de guérison dépassent ce que pouvaient prévoir les experts. Il y a des pathologies - comme la dépression ou l’ulcère d’estomac - dans lesquelles les industriels de la pharmacie savent qu’il est difficile d’obtenir une différence « statistiquement significative » entre le groupe qui reçoit une molécule active et le groupe qui reçoit un placebo. Plus important encore, toutes ces études (des centaines de milliers d’études de ce type ont été réalisées depuis les années cinquante) ne nous apprennent finalement rien sur ce qu’est l’effet placebo, sur ses variations impressionnantes d’une étude à l’autre, d’un pays à l’autre, d’une molécule testée à l’autre. L’effet placebo semble jouer à cache-cache et échapper à toutes les tentatives faites pour le qualifier définitivement. Ce n’est finalement pas étonnant si l’on considère que ces études ne peuvent pas rendre compte de cet effet puisqu’elles constituent un appareillage technique qui n’existe qu’en assimilant l’effet placebo à un « degré zéro ». Certes, on a vite appris que cet effet zéro était très relatif et variable. Il n’en reste pas moins que l’effet placebo constitue un « angle mort », un degré zéro théorique que l’on acceptera de ne pas comprendre, de ne pas étudier en tant que tel afin de concentrer tout l’effort sur l’action même de la molécule active. L’effet placebo est justement ce qui est mis hors étude.

Dire cela ne disqualifie certainement pas les études des candidats médicaments contre placebo. Mais, en revanche, cela aurait du constituer une leçon de modestie pour la médecine occidentale. Nous ne savons pas de quoi un corps est capable. Si un effet placebo non spécifique, a minima (dans les conditions d’une étude clinique), met en danger la supériorité de nombreux médicaments modernes, ne peut-on pas penser que d’autres cultures, d’autres traditions, ont su développer, cultiver, des techniques pour augmenter ce que nous appelons effet placebo ? Mais alors ces techniques mériteraient certainement un autre nom que celui d’effet placebo.

Mais l’histoire n’a pas eu lieu de cette manière et nous n’avons pas appris, à cette occasion, la modestie. Bien plus, l’effet placebo a été retourné comme un gant et est devenu une raison d’orgueil pour la médecine moderne. Elle a cru avoir enfin trouvé la raison de la confiance que certains patients dans le monde portent à des thérapeutiques incompréhensibles par elle (de l’homéopathie aux cures chamaniques…). « C’est l’effet placebo » a été immédiatement suivi d’un autre cri d’orgueil : « nous aussi nous pouvons faire aussi bien que vous, par effet de notre puissance (de notre blouse blanche) ». C’est devenu un cri de guerre !

Les psychanalystes n’ont pas été en reste. Freud ayant fondé la psychanalyse contre les « techniques de suggestion » toutes mises, grâce à cette désignation, dans le même sac dévalorisant, il leur était facile de proposer une explication tout terrain à la médecine. Etonnante sainte alliance de deux « sciences royales » ! Combien de fois a-t-on entendu dire « l’effet placebo c’est l’efficacité symbolique ». Et on pouvait renvoyer tout ceux qui restaient sceptiques à l’autorité incontestable de Claude Lévi-Strauss auteur d’un article justement intitulé « L’efficacité symbolique » publié en 1949.

Racontant une cure chamanique Lévi-Strauss écrivait : « Or dans tous les cas, la méthode thérapeutique – dont on sait qu’elle est souvent efficace - est d’interprétation difficile ». Et il terminait avec une remarque dont on ne peut pas ne pas remarquer toute l’ironie (et qui n’est évidemment jamais citée par tous les sectataires de l’effet symbolique) : « La comparaison avec la psychanalyse nous a permis d’éclairer certains aspects de la cure chamanique. Il n’est pas certain, qu’inversement, l’étude chamanique ne soit pas appelée, un jour, à élucider des points restés obscurs de la théorie de Freud. »

Autant dire qu’il pourrait être utile de prendre son temps, de déambuler avec les praticiens des différentes techniques de guérison, en se gardant des caractérisations qui dissimulent une intention guerrière du type « nous savons mieux que vous ce que vous faites et pourquoi cela marche ».

2- Mais il faut aussi examiner le rapport que notre médecine moderne entretient avec les plantes utilisées comme médicaments . Cette question nous introduit plus généralement à la question des études cliniques. Nous affirmons aujourd’hui que, grâce aux études cliniques, nous sommes en mesure de savoir quelles sont les plantes efficaces et comment. C’est d’ailleurs là une vieille histoire qui s’est répétée plusieurs fois.

Pendant longtemps le savoir sur les usages médicaux des plantes a uniquement reposé sur les transmissions de savoirs populaires. A la Renaissance, la chasse aux sorcières coïncide avec la tentative de capter les savoirs populaires sur les usages médicaux (mais aussi contraceptifs et abortifs) des plantes. En Europe, on pourchasse les vieilles femmes (elles ont de meilleurs résultats que les médecins ce qui est la preuve de leur pacte avec le démon : on sait déjà mieux qu’elles pourquoi ce qu’elles font marche !) en même temps que l’on réclame le droit exclusif pour les médecins de pratiquer la médecine et que l’on crée des jardins botaniques dans les facultés de médecine (on essaiera même d’apprendre aux étudiants en médecine à herboriser mais cela ne semble pas avoir eu un succès significatif qui aurait pu être à l’origine d’une nouvelle tradition). Parallèlement, les ordres mendiants ramènent d’Amérique du sud des plantes et des savoirs arrachés aux guérisseurs traditionnels. Au XIXème siècle, on va trouver enfin le moyen de détacher le savoir sur les plantes des savoirs populaires. C’est l’invention du laboratoire comme « un lieu clos, purifié, où tout est contrôlé » . On peut voir se constituer le laboratoire avec les études de Pasteur sur les micro-organismes, celles d’Ehrlich sur l’effet des colorants sur les tissus vivants et les cellules et, enfin, les études de Magendie, Caventou et Pelletier sur les plantes. Ce dernier laboratoire associe les chimistes héritiers de Lavoisier et les pharmaciens héritiers de savoirs sur les manières de traiter les plantes pour les conserver. C’est dans ce dernier laboratoire que l’on va apprendre à extraire les alcaloïdes des plantes (comme la coca), à les doser et à les tester sur des animaux. Pour la première fois, le savoir sur les pouvoirs thérapeutiques des plantes ne dépend plus des expériences et des récits accumulés au fil des siècles. C’est le mot d’expérience lui-même qui change de sens. Il est plus juste ici de parler d’expérimentation. Mais cela a une contrepartie : il faut purifier, là où le savoir populaire avançait en complexifiant. Dans le laboratoire moderne, « il n’y a pas de place pour une co-construction qui exige du temps, de la patience, de la maturation » . Ce que l’on trouve dans le laboratoire n’a donc rien à voir avec ce qui découle d’une expérience de savoirs accumulés dans le temps.

On pourrait apprendre ici beaucoup en se tournant vers l’expérience chinoise. Les savoirs sur les plantes n’y sont certes pas des savoirs populaires. La médecine chinoise traditionnelle est une médecine savante qui a accumulé ses connaissances sur plus de 4 000 ans. Mais ce que les chinois appellent le jingyan ne peut pas seulement se traduire par expérience. Il s’agit d’une expérience qui permet de toujours d’avantage complexifier les usages des plantes et de leurs mélanges et qui suppose des modes précis de transmission. Ce qui frappe dans l’art d’utiliser les plantes dans la médecine chinoise (comme dans la médecine ayurvédique) c’est l’art des mélanges. Ils sont bien évidemment incompatibles avec le modèle du laboratoire inventé au XIXème siècle. Ils ne peuvent pas « y entrer » puisque le laboratoire ne fonctionne qu’en purifiant. Les deux « méthodes » avancent en sens inverses.

Alors que l’on prétend que la « captation » des connaissances sur les plantes est désormais rendue facile dans le cadre des pratiques académiques, on pourrait bien plutôt penser que l’on assiste à la répétition permanente de la même tragédie due à notre orgueil. D’abord, parce qu’à chaque fois que nous captons ce type de savoir, nous sommes tentés par l’interdiction et l’éradication guerrière de ceux que nous exproprions. Ce fut le cas avec les vieilles femmes accusées de sorcellerie, avec les guérisseurs au moment des grandes découvertes, et également avec la médecine traditionnelle chinoise. Aujourd’hui où on regarde de manière sympathique (et condescendante) la médecine chinoise on a un peu oublié ce qui s’est passé entre les deux guerres mondiales :

« A cette époque (dans les années vingt), les médecins de formation occidentale considèrent la médecine chinoise comme non scientifique et comme un obstacle à une politique de santé publique et de mise en place d’un système médical national. Ainsi, lors de la première Conférence de santé publique qui se tint en 1929, les médecins de formation occidentale votent à l’unanimité une résolution demandant l’interdiction de la pratique de la médecine chinoise. Pour bloquer cette résolution, les médecins chinois qui, pour la plupart, sont inorganisés, manifestent en masse le 17 mars 1929 à Shanghai, puis créent le Mouvement de la médecine nationale. »

L’opération est toujours la même : s’emparer des plantes qui constituent des médicaments en éliminant les thérapeutes qui en sont les dépositaires.

Mais faire sortir les plantes du réseau dans lesquels leur usage est codifié pour les faire entrer dans un autre réseau, où leur usage deviendra « scientifique », est une opération souvent impossible. Au cours du transfert, toute une partie de l’information sur l’usage sera éliminée, perdue : la même plante a des qualités différentes selon le moment où on la cueille, selon l’endroit où elle pousse et, toujours, selon la manière dont elle est mélangée à d’autres substances. Et nous n’aurons bien souvent capté que du vent…

Le résultat général est une perte régulière des savoirs expropriés, comme si une fois sortis du réseau qui les conservait et les entretenait, ces savoirs étaient condamnés à dépérir puis disparaître. Il est tout de même frappant que la masse des savoirs sur les plantes issue des traditions populaires et des grandes conquêtes aboutisse à une médecine occidentale qui ne dispose quasiment d’aucun remède efficace au XIXème siècle ce qui encouragera les partisans du nihilisme thérapeutique !

Mais on nous dira qu’aujourd’hui les choses sont différentes. Nos études cliniques nous permettent nous donnent le pouvoir de tout tester. Le problème, c’est que dans ce domaine les espoirs ont été déçus. Les études cliniques ont été imaginées comme un moyen de contrôler la mise sur le marché proliférante de médicaments dont on pouvait penser que la plupart étaient plus dangereux qu’utiles. C’est ainsi que les « réformateurs thérapeutiques » ont avec l’aide de statisticiens, avant, pendant et juste après la Seconde Guerre mondiale imaginés les premiers protocoles des études cliniques. Cela a marché incroyablement bien avec les premiers antibiotiques. Il n’y avait besoin ni « de temps, ni de patience, ni de maturation ». Toute la médecine s’est donc reconstruite autour du modèle des « magic bullets » dont les antibiotiques devaient être les précurseurs mais dont on pensait qu’ils allaient gagner tous les secteurs de la médecine.

Il se trouve que ce modèle a été l’exception et non la règle. L’ensemble des médicaments inventés depuis les antibiotiques n’ont pas été des « magic bullets » mais des substances agissant bien en aval de causes de maladies. Ces causes ont souvent été difficiles à identifier. Le modèle dominant des médicaments est celui des neuroleptiques (inventés en 1952) et des anti-hypertenseurs (inventés au milieu des années soixante) : des médicaments à prendre au long cours, quand ce n’est pas toute la vie.

Or que nous apprennent les études cliniques sur ce type de médicaments ? Une étude clinique dure généralement quelques mois, parfois un an, rarement davantage. Du coup, comment s’étonner que toutes les grandes crises que nous connaissons depuis 10 ans sont liés à des déceptions liées aux études cliniques ? Régulièrement de grandes études de cohortes réalisées sur plusieurs dizaines d’années viennent contredire ce que nous croyions savoir grâce aux études cliniques. C’est le cas avec les traitements hormonaux de substitution de la ménopause, avec les anti-hypertenseurs, avec les antidépresseurs (ne favorisent-ils pas les suicides qui étaient une des principales raisons de leur prescription ?), et même avec des médicaments très modernes comme l’EPO (ne raccourcirait-il pas la durée de vie de ceux qui en prennent ?).

Pour des raisons pratiques évidentes (c’est dans leur définition même), les études cliniques sont faites sur des « critères biologiques intermédiaires » mais rarement sur l’allongement de la durée de vie. Il apparaît de plus en plus que ces critères biologiques intermédiaires sont rarement fiables.

Nous ignorons donc, dans la majeure partie des cas, si les médicaments ont un véritable avantage bénéfices/risques ! Il n’est qu’à lire chaque mois une revue comme Prescrire. Dans l’immense majorité des cas « on ne sait pas » si les nouveaux médicaments sont utiles !

Et nous voudrions continuer à laisser croire que les études cliniques sont la forme adaptée pour toute connaissance des effets thérapeutiques d’une quelconque substance ? L’ « expérimentation » ne se substitue pas sans graves problèmes à l’ « expérience ». Il n’y a pas de solutions simples et évidentes à cet état de fait. Sinon le développement d’une prudence la plus extrême dans la prescription des nouveaux médicaments (ce qui a été illustré par l’affaire récente du Vioxx). Mais cette prudence est totalement contradictoire avec les intérêts de l’industrie pharmaceutique. Adoptée comme règle générale de conduite, elle aboutirait à la ruine du modèle que cette industrie a adopté avec le soutien des Etats occidentaux.

Quelles leçons pouvons-nous tirer de ces difficultés de la médecine occidentale moderne ? Il nous semble que nous sommes dans un des cas typiques sur lesquels la philosophe Isabelle Stengers essaie de nous amener à réfléchir . Nous avons inventé l’universalisme qui nous amène à vouloir parler au nom de toute l’humanité. Et il apparaît que nous n’en avons pas les moyens, ce qui nous amène à alterner l’attitude guerrière et le mépris qui va avec la tolérance. Ici : « interdisons toutes les autres manières de soigner » (exercice illégal de la médecine) où, « laissons ces malheureux vivre dans leurs croyances ».

La tradition universaliste qui est la nôtre a pourtant sa grandeur, même si celle-ci est masquée par cette alternative. Elle a sa grandeur quand elle ne nous met pas dans la position du juge. Finalement, on pourrait résumer les choses en disant que nous ne savons pas nous présenter : « voilà ce que nous avons inventé, et vous, comment faites vous ? » Dans notre cas, cela suppose évidemment de ne jamais séparer les thérapeutiques des thérapeutes. C’est évidemment terriblement difficile. Amener une plante dans le laboratoire, en extraire des alcaloïdes, les doser et les tester sur diverses cibles biologiques puis sur des animaux et des humains, est une chose que nous savons faire. Quitte ensuite à déposer un brevet qui donnera à un industriel occidental un monopole d’exploitation exclusif sans aucun bénéfice pour ceux qui sont les héritiers d’un savoir transmis sur de multiples générations. Mais nos procédures même de défense de la propriété privée sont adaptées au modèle du laboratoire et non pas, par exemple, au jingyan des médecins chinois ! Créer des dispositifs dignes d’intérêt où puissent se rencontrer des savoirs thérapeutiques qui ne soient pas détachés des thérapeutes, est autrement plus compliqué, mais risque évidemment, sur le long terme, d’être moins source de déceptions. Comment faire ? Nous apparaissons bien dépourvus en la matière.

La prise en compte des « savoirs-thérapeutiques-non-détachés-des-thérapeutes » implique d’abandonner toute idée de captation, ou de disqualification. Elle implique, en revanche, d’inventer des modes de rencontres entre ce qui est devenu, du coup, des mondes différents. C’est mille fois plus compliqués.

Les patients expérimentent déjà cette situation : dans beaucoup de pays – et même en Europe – les patients circulent de plus en plus entre univers thérapeutiques totalement étrangers les uns aux autres sans souci des moqueries (ou de la condescendance) éventuelles dont ils peuvent faire l’objet de la part de représentants de la médecine académique. C’est une liberté fragile chez nous en Europe (où plane toujours la menace des poursuites pour exercice illégal de la médecine) mais qui va de soi dans la plupart des pays du monde, en Chine, en Inde, en Afrique. Les patients font là une expérience « pragmatiste ». Leur problème est bien de ne pas se rallier à un critère absolu et définitif qui déterminerait une fois pour toute une logique décidant ce qui est bon et mauvais pour eux. Ils déambulent entre les mondes (de l’homéopathie à l’allopathie, des plantes aux médicaments chimiques, de techniques chinoises à la chirurgie, etc.). Comme le dit le philosophe William James, « Il n’y a qu’un commandement qui soit inconditionnel : c’est celui qui nous incite à diriger en tremblant nos paroles comme nos actes vers la production d’un univers qui contienne la plus grande somme de biens. » Il pourrait appartenir aux médecins de fabriquer leur devenir en imaginant comment ils pourrait être aussi intelligents et exigeants que leurs patients qui déambulent. Peut-être que la fin des grandes illusions sur les progrès de la médecine pourrait être le bon moment pour s’atteler à cette tâche. Terminons par une proposition « clinique » : ce n’est pas l’effet placebo qui ouvrira la médecine occidentale aux autres mondes thérapeutiques. Peut-être les médecins devraient-ils s’intéresser aux guérisons inexpliquées qu’ils ont tous rencontrés dans leur pratique quotidienne, mais qui ne sont jamais mises en récit et l’objet de discussions. Comme si c’était un sujet dont il ne fallait pas parler, tout au moins, au grand jour et en public.

Les brevets qui donnent un monopole d’exploitation aux industriels inventeurs d’un médicament pendant 20 ans (monopole maintenant étendu à 25 ans dans de nombreux pays) sont désormais l’objet d’importantes controverses. Le droit des brevets doit-il uniformément s’appliquer dans tous les pays et à tous les médicaments comme le préconise les accords de l’Organisation mondiale du commerce signés à Marrakech en 1994 ? Beaucoup de pays n’étaient pas d’accord. Ainsi l’Inde ne reconnaissait pas les brevets sur les médicaments : cela a permis à ce pays pauvre de développer une importante industrie pharmaceutique capable de mettre sur le marché à des prix très bas – pour sa propre population mais aussi pour d’autres pays pauvres - toutes les nouvelles molécules, sans devoir passer sous les fourches caudines des grands laboratoires pharmaceutiques américains, européens ou japonais. Depuis janvier 2005, elle doit malheureusement appliquer la législation internationale en tant que membre de l’OMC et cela devrait concerner tous les médicaments brevetés à partir de 1994. Des luttes importantes ont commencé en Inde autour de cette nouvelle législation.

En fait, l’histoire nous apprend que les européens ont eux même mis beaucoup de temps avant d’accepter que la législation sur les brevets s’applique aux médicaments. Il a fallu attendre 1967 en France et encore plus tard dans d’autres pays comme la Suisse. Ces pays ont attendus de disposer d’une industrie pharmaceutique significative, capable de participer aux processus d’innovation, avant d’accepter que cette législation s’applique chez eux. Dans l’intervalle les petits laboratoires français ont beaucoup copié les molécules inventées dans d’autres pays, ce qui leur a permis de s’initier aux méthodes de mise au point des médicaments. Ce que les pays riches se sont accordés à eux-mêmes, ils ne sont pas prêts à l’accorder aux autres !

La question du sida a mis ce problème crucial sur la place publique. Comment les populations des pays les plus pauvres pourraient-ils disposer des trithérapies si les laboratoires inventeurs gardent le monopole de leur commercialisation et la liberté d’en fixer le prix ? Les plus gros laboratoires pharmaceutiques ont même intenté en 1999 un procès au gouvernement d’Afrique du Sud qui envisageait de commercialiser des génériques de médicaments encore protégés dans leur exclusivité par un brevet. Devant le scandale international et la réaction des ONG, les laboratoires ont dû retirer leur plainte, mais ils se sont tournés plus discrètement vers les instances de régulation internationale et le gouvernement américain pour que leurs brevets ne soient pas mis en cause.

Le résultat de cette politique est un désastre sanitaire : seulement 5 % des personnes qui dans le monde auraient besoin des trithérapies y ont accès. En revanche les pays, comme le Brésil, qui ont décidé de passer outre le droit des brevets et ont su résister aux menaces du gouvernement américain, ont pu fabriquer eux-mêmes les trithérapies à des prix extrêmement bas et prendre en charge un nombre de plus en plus considérable de patients. Dans ce pays, la décision de fabriquer des génériques des trithérapies dans le sida a permis de ramener le coût du traitement annuel de 12 000 à 300 euros en moyenne par patient.

Devant les protestations internationales et le combat de nombreuses ONG, des possibilités d’échapper à la stricte application du droit des brevets sont désormais reconnues en cas d’urgence sanitaire : un accord a été signé le 31 août 2003 qui permet la création de « licences obligatoires » gratuites pour les pays les plus pauvres. Il faut d’abord que les pays riches transposent cette possibilité dans leurs lois. Quant aux pays pauvres qui s’engageront sur cette voie, ils devront lever de multiples obstacles et s’engager dans des demandes d’autorisation extrêmement complexes destinées à retarder et limiter le plus possible la possibilité de commercialiser des génériques. Ce sera particulièrement le cas pour les pays les plus pauvres qui n’ont pas les moyens technologiques de fabriquer localement ces médicaments et sont condamnés à les importer (d’où les importeront-ils puisque à partir de janvier 2005 les pays comme l’Inde devront appliquer la législation sur les brevets ?). Ils devront aussi avoir les moyens de s’affronter aux Etats-Unis qui incorporent dans chacun de leurs accords commerciaux bilatéraux une clause qui interdit le recours à cette possibilité de déroger au droit des brevets. Cette législation dite de la licence obligatoire est extrêmement contraignante : la demande doit être soumise à l’OMC, elle peut être contestée par un autre Etat, elle doit préciser la quantité de médicaments importés, le pays demandeur doit prouver que son système administratif et douanier empêchera toute réimportation, les circonstances doivent être « exceptionnelles », etc.

L’industrie pharmaceutique a un autre problème : la plupart des molécules avec lesquelles elle gagne le plus d’argent (les nouveaux antidépresseurs antisérotoninergiques, les antimigraineux de la famille des triptan, les hypolipidémiants de la famille des statines, les nouveaux hypnotiques, etc) tombent tous dans le domaine public avant 2007 alors qu’elle n’a rien inventé qui puisse venir avantageusement les remplacer. Ils ne seront plus protégés par un brevet et pourront faire l’objet de copies identiques ou quasi-identiques (génériques). Face à cette perspective de voir ses immenses profits mis en cause, l’industrie pharmaceutique multiplie les manœuvres, les recours juridiques et les pressions pour obtenir un allongement du temps de protection.

Les gros laboratoires pharmaceutiques fabriquent et commercialisent parfois eux-mêmes leurs propres génériques pour intimider et décourager les laboratoires spécialisés dans les génériques, tout en espérant ne pas avoir à les promouvoir auprès des pharmaciens. Les brevets ont un autre effet pervers : ils poussent les laboratoires pharmaceutiques à limiter au maximum la durée et le nombre d’études cliniques afin de demander le plus vite possible une autorisation de mise sur le marché et profiter ainsi au mieux du temps où ils auront le monopole de l’exploitation (avant l’arrivée des génériques). Du coup, ce n’est qu’une fois un médicaments sur le marché que l’on s’aperçoit d’effets secondaires pouvant être mortels et que le caractère trop limité des études cliniques n’ont pas permis de déceler avant la commercialisation. C’est ce qui s’est passé avec le Vioxx des laboratoires Merck qui provoque des accidents cérébraux ou cardiaques chez 15 patients sur 1 000 et qui a dû être retiré du marché 4 ans après sa commercialisation.

Mais la question des brevets met en jeu une autre question : celle de l’organisation de la recherche. Les Américains ont expérimenté ce que l’on peut appeler une « remontée » des brevets en amont, au sein de la recherche académique (Sheldon Krimsky, La recherche face aux intérêts privés, Les Empêcheurs de penser en rond). On pouvait autrefois distinguer la recherche publique et la recherche privée, non seulement en fonction de leurs modes de financement, mais aussi en fonction de leurs objectifs. Les chercheurs du public avaient pour vocation de publier leurs travaux dans de grandes revues scientifiques à comité de lecture (les plus célèbres sont Science et Nature) ou à communiquer leurs résultats lors de congrès de leurs disciplines : leur but était de répandre la connaissance sans restrictions, d’enseigner. A l’inverse les chercheurs du privé sont soumis aux intérêts financiers de leurs employeurs : on exige d’eux le secret et on leur interdit fréquemment de publier leurs résultats. Leur seul objectif est de déposer des brevets avec tous les droits que cela induit. Les brevets étaient jusqu’à présent déposés sur des produits manufacturables. Tout cela est en train de changer. Les législateurs américains ont voté en 1980 une loi (qui porte le nom de ses initiateurs Bay-Dole) autorisant les universitaires à déposer des brevets, à créer des sociétés de biotechnologie, à devenir actionnaires de groupes pharmaceutiques. Parallèlement, la Cour suprême américaine a décidé que les bactéries génétiquement modifiées sont brevetables en tant que telles, indépendamment de leur processus d’exploitation. Désormais les lignées cellulaires, les gènes, les animaux et tous les organismes vivants modifiés par les humains peuvent être brevetés. Si on compare la recherche à une autoroute, on peut dire que les péages-brevets ne se situent pas seulement aux sorties des bretelles, mais qu’ils s’accumulent tout le long du chemin. Comme on le voit, la question des brevets est en train de devenir une des questions politiques les plus importantes : c’est elle qui cristallise désormais tous les abus possibles liés à la propriété privée. Cela doit nous amener à réfléchir à d’autres moyens pour inventer et développer des médicaments qui soient indépendants de l’industrie pharmaceutique et de sa logique des brevets.

De ce point de vue, l’Afm (Association française contre les myopathies), surtout connue par le Téléthon qu’elle organise chaque année, représente une expérience passionnante. Le premier message de l’Afm pourrait être résumé ainsi : on ne peut pas compter sur l’industrie pharmaceutique, ni sur l’Etat, pour mettre au point les thérapeutiques dont nous avons besoin. C’est pourquoi il n’est pas correct de leur dire : « c’est à l’État de le faire ». L’Afm sait bien que l’État ne le fait pas ! C’est justement tout le sens de ses initiatives ! L’Afm est entré dans des lieux jusque-là interdits : les laboratoires de recherche. Les chercheurs ont souvent détesté cela. La plupart d’entre eux préfèrent négocier avec les pouvoirs publics, ou avec les patrons, plutôt qu’avec le « public » quand il commence à apparaître sous la forme de ce type d’associations (ils auraient voulu que l’argent n’aille pas à des projets mais à leurs laboratoires et ils auraient voulu gérer eux-mêmes cet argent sans que les associations s’en mêlent, ce que l’Afm a justement toujours refusé). L’Afm est une des rares associations à ne pas avoir donné le pouvoir à son conseil scientifique. On peut désormais penser que l’on n’inventera rien de nouveau pour constituer les usagers en partenaires actifs sans apprendre de ce qu’a fait l’Afm. Cela concerne aussi bien les relations avec les chercheurs, la définition des appels d’offre, les modes de financement des travaux, le type de contrôle sur les budgets alloués, la question des brevets sur les découvertes ainsi faites (pas de dépôts de brevets en général, mais nécessité de trouver les moyens qui permettent d’accélérer la recherche de traitements adéquats et d’être en bonne situation pour négocier avec des équipes du privé).

Ainsi, l’Afm a un conseil d’administration composé exclusivement de membres des familles de malades et un comité scientifique séparé qui ne joue qu’un rôle consultatif. C’est le conseil d’administration qui prend les décisions, alloue les budgets, décide des grands projets. Cela ne s’est pas fait tout seul car les scientifiques auraient souvent aimé avoir plus de pouvoir, comme dans de nombreuses autres associations. Comme l’écrivent Vololona Rabeharisoa et Michel Callon dans leur livre sur l’Afm, « contrairement aux interprétations selon lesquelles l’Afm agit contre le milieu scientifique, l’association cherche à travailler de concert avec lui, mais en tant que véritable partenaire et non seulement comme tiers-payant. La relation que l’Afm cherche en permanence à établir avec les chercheurs est une relation à la fois d’équité et d’altérité. Si les scientifiques ne savent pas coopérer, ce n’est pas une raison pour se passer d’eux : il faut les convaincre de le faire. S’ils ont tendance à privilégier leurs propres intérêts, ce n’est pas une raison pour baisser les bras : il suffit de les inciter à réorienter leurs programmes. Il n’existe aucune fatalité » (Vololona Rabeharisoa, Michel Callon, Le Pouvoir des malades. L’Association française contre les myopathies et la recherche, Presses de l’École des Mines). Cela ne se fera pas sans mal : ce sont toutes les habitudes de pensée des scientifiques et des hommes politiques qui sont bouleversées par ce qui constitue une véritable expérimentation sociale : « Les critiques proviennent d’abord des responsables des organismes publics de recherche qui se plaignent de voir leur propre action déviée, si ce n’est contrecarrée par des financements extérieurs sur lesquels ils n’ont aucun contrôle, et dont ils ne sont pas sûrs qu’ils aillent aux meilleures équipes sur les thèmes les plus pertinents. » Certains membres du comité scientifique, dont le rôle n’est que consultatif, tenteront bien de se révolter : l’Afm ne cèdera pas.

L’État également aurait bien aimé se mêler de cette affaire et s’emparer des millions d’euros collectés (100 millions en 2004) grâce au Téléthon ! Les dirigeants de l’Afm ont heureusement toujours su résister à ce type de pressions, en particulier lorsque le ministère des handicapés prétendait nommer 50 % des membres du conseil d’administration !

L’exemple des médicaments montre qu’il n’y a pas « un marché » qui dicte des lois inexorables et face auquel nous serions impuissants. Le marché des médicaments est adossé à l’Etat et ne peut fonctionner que par un impressionnant appareil de lois et règlements. Sans ces lois et règlements, il n’y a pas de marché mais le chaos. Il est donc tout à fait possible d’intervenir pour que soient modifiés ces lois et règlements afin de ne pas laisser les industriels faire payer aux consommateurs le coût du déclin de l’innovation. Cela commence par la nécessité de s’opposer à l’allongement du temps de protection que donnent les brevets, à l’autorisation de la publicité pour les médicaments de prescription en direction du grand public. Cela continue avec la nécessité de décourager les industriels d’investir dans la mise au point de mee-to inutiles (ils ne peuvent être utiles que dans les maladies infectieuses à cause des variations des agents infectieux) en annonçant des prix à la baisse pour ce type de nouveaux médicaments.

Mais au-delà même de la nécessité d’intervenir sur les conditions de fonctionnement du marché des médicaments, nous devons privilégier tous les dispositifs qui permettent de faire proliférer les expertises, qui créent des publics intelligents et non pas nous enfermer dans la seule logique des mesures administratives. C’est le chemin que nous ont montré, chacune à leur manière, les associations Act Up et Afm. Ainsi, s’il faut réfléchir aux moyens de financer des projets de recherche alternatifs, le plus important sera dans la fabrication, à cette occasion, de nouveaux liens entre les chercheurs, les associations de patients et les ONG où chacun ait envie d’apprendre de l’expérience des autres. C’est évidemment renoncer à l’idée que l’Etat pourrait retrouver sa fonction de bon père protecteur. Nous ne pouvons compter que sur notre intelligence collective. Nous pouvons reprendre la formule de Gilles Deleuze et Félix Guattari : « nous avons besoin que les gens pensent ».

Je vais partir des questions les plus banales : les troubles psychologiques et les maladies mentales relèvent-elles de la psychologie ou de la biologie, du psychisme ou du cerveau ? Les psychothérapies doivent-elles dépendre de la médecine (éventuellement de la psychiatrie) ou constituer un domaine de compétence indépendant ayant ses propres modes de régulation ? Les partisans du rattachement à la médecine considèrent, en sous main, que la biologie l’emportera. Ce serait seulement une question de temps pour que le travail soit terminé mais l’essentiel aurait déjà été accompli. Beaucoup pensent ainsi que l’arrivée, depuis le début des années cinquante, des psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques appelés aussi justement « thérapeutiques biologiques ») a, d’une certaine manière, réglé le problème. Or, l’arrivée des psychotropes, loin de simplifier ce problème pourrait bien l’avoir compliqué ! Car les psychotropes ont précédé la découverte d’une origine biologique d’un quelconque trouble mental. On pourra nous répondre que ce n’est pas très original, que c’est arrivé aussi dans la plupart des autres secteurs de la médecine ; mais c’était toujours de manière provisoire. Très vite le traitement découvert par hasard a permis de comprendre un mécanisme biologique à l’origine de la pathologie. Or, en psychiatrie, il semble bien que le provisoire commence à s’éterniser et le triomphalisme fait de moins en moins recette. Plus grand monde ne prétend – comme ce fut souvent le cas dans les années 70 et 80 - que la schizophrénie est un trouble des mécanismes dopaminergiques sous prétexte que les neuroleptiques agissent sur les récepteurs neuronaux du même nom ; et qu’il suffirait de remonter en amont de l’action des neuroleptiques pour percer le secret de la schizophrénie. On préfère avouer qu’ils ne sont que des traitements symptomatiques en attente d’une découverte génétique… Et plus personne ne s’attend à ce que cette découverte d’une origine génétique soit simple – comme dans les années 90 - mais on préfère faire l’hypothèse de plusieurs facteurs génétiques liés de surcroît à des facteurs environnementaux … Comme le dit un spécialiste du domaine « un modèle polygénique et multifactoriel à seuil au-delà duquel la maladie apparaîtrait »… Ce qui est si vague que l’on est revenu au point de départ ! Autant dire que l’on ne sait rien. On n’est pas plus avancé que le grand psychiatre Henri Ey, quand il disait dans les années cinquante que la schizophrénie était un trouble à la fois biologique et psychologique. Le même constat peut être fait pour la dépression, l’autre grand pôle organisateur des troubles mentaux. Les antidépresseurs agissent d’ailleurs sur des mécanismes si divers que c’en est désespérant. L’espoir d’un test de laboratoire sur la base d’une constante biologique identifiée et qui permettrait de déceler les patients à risque, sinon de faire un diagnostic de trouble mental sans voir le patient, a été déçu. Les psychotropes n’ont donc pas été à l’origine de la révolution biologique que l’on croyait être en droit d’attendre d’eux. Cela n’implique pas qu’ils n’aient été d’aucun secours pour les patients. Ils constituent une aide irremplaçable pour beaucoup d’entre eux. Ils ont, de plus, déculpabilisé le rapport entretenu par les patients et leurs familles à de nombreux troubles mentaux : de la dépression à l’autisme. En ce sens, ils ont été fêtés comme une libération par rapport aux vieilles explications issues de la psychanalyse ; ils ont permis qu’on en finisse avec la notion de culpabilité que Gilles Deleuze avait si vivement reproché aux psychanalystes d’entretenir avec délectation, comme fond de commerce (que l’on se rappelle les mères « froides » des enfants autistes bettelheimiens et la révolte des associations de parents qui a suivi !). Quand on écrit sur ce sujet des psychotropes, il ne faut jamais oublier que l’on est sous le regard des patients qui les utilisent avec bonheur ; on doit écrire sous leur contrôle.

Si les psychotropes n’ont pas inauguré une révolution biologique, ils ont eu d’autres effets plus subtils qu’il faut désormais s’attacher à comprendre. Ils ont bouleversé la biologie et la psychologie, mais pas comme on s’y attendait. Ils l’ont fait en devenant un point de passage obligé mettant en rapport les deux domaines. La psychologie et la biologie se sont redéfinies en ce qu’on pourrait appeler une « petite biologie » et une « petite psychologie » et une sorte d’équilibre entre les deux s’est instaurée. La « petite biologie » est l’ensemble des outils et des connaissances qui permettent de créer de nouveaux psychotropes en référence à ceux (les premiers) dont l’action a été découverte par hasard. La « petite psychologie » est l’ensemble des notions aujourd’hui utilisées pour faire un diagnostic reconnu internationalement. Il faut garder à l’esprit que l’outil de référence de la psychiatrie biologique est le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) mis au point par consensus par les psychiatres américains et dans lequel il n’y a justement aucune notion biologique ! Il est un assemblage d’anciennes et de nouvelles notions psychologiques très empiriques. On comprend que l’American Psychologic Association ait été ulcérée de voir l’Américan Psychiatric Association en élaborer les différentes versions sans jamais la consulter ! Et pourtant, on ne saurait dire que la psychologie a été réduite à de la biologie ; on l’a dit : il n’y a pas de biologie dans le DSM. Pas le moindre début de biologie. Comment la réduction aurait-elle donc été possible ?

Alors comment cette double redéfinition de la biologie et de la psychologie a-t-elle pu se faire ? C’est que l’invention des psychotropes est celle de la mise en relation de notions biologiques et de notions psychologiques par l’intermédiaire des études cliniques, c’est-à-dire par le test systématique des nouvelles molécules sur des patients. Les études cliniques ne testent pas seulement les nouvelles molécules : ce faisant elles testent aussi les notions psychologiques qui ont permis de trier les patients et de former des groupes relativement homogènes. Mais ce n’est pas tout, réciproquement, symétriquement, elles sélectionnent les mécanismes biologiques (par exemple des récepteurs neuronaux) qui ont permis de constituer des classes chimiques intéressantes. Les psychotropes sont donc entrés dans la définition du monde moderne : la psychologie d’un côté et la biologie du cerveau, de l’autre, ne sont plus les mêmes depuis l’invention continue des psychotropes depuis le début des années cinquante.

Pour que ces deux domaines puissent communiquer et se définir réciproquement au fil des études cliniques et des nouvelles molécules inventées, il fallait changer un point essentiel dans l’appréciation de ce qu’est un trouble mental. Les psychanalystes n’ont pas vu que l’on était ainsi en train de vider leur monde de toute réalité, de toute possibilité de prise sur le nouveau domaine ainsi défini. Comment cela a-t-il été possible ? Ce qui a rendu possible la circulation entre biologie (petite) et psychologie (petite) c’est la renonciation solennelle des psychiatres à s’intéresser au contenu des plaintes, des manifestations, des troubles des patients. Ils pouvaient continuer à le faire, à titre personnel, en tant que médecins humanistes choqués par tant de technicisme, mais cela ne pouvait pas avoir de conséquences sur la nature de la prescription médicamenteuse. Seule la forme prise par ces troubles les intéressait désormais en tant que prescripteurs et justifiait les diagnostics. Certes le diagnostic ne pouvait toujours pas être porté sans le contact entre le médecin et le malade, mais l’aveuglement qui rend possible la médecine moderne dans ses autres secteurs (la possibilité de faire un diagnostic grâce à des tests en laboratoires sans rencontrer le patient) venait teinter la nouvelle relation que les psychotropes exigeaient pour être convenablement prescrits : tu ne t’intéresseras pas au contenu du délire d’un patient, à ses récits accompagnant sa dépression (quitte à passer pendant des années complètement à côté d’un sujet comme celui du harcèlement moral qui se laisse difficilement dissocier entre forme et contenu). C’est ce qui définit désormais l’acte psychiatrique à l’âge des psychotropes. Désormais le monde psychologique, qui était par exemple celui de la psychanalyse, n’avait plus aucun point de contact avec ce nouveau monde. Elle était vaincue sans avoir eu à combattre ! La psychiatrie devenait ainsi un secteur de la médecine. C’est ce qu’avait bien vu Michel Foucault quand il expliquait : « Le médecin, ce n’est pas celui qui parle, c’est celui qui écoute. Il écoute la parole des autres, non pour la prendre au sérieux, non pour comprendre ce qu’elle veut dire, mais pour traquer à travers elle les signes d’une maladie sérieuse, c’est-à-dire d’une maladie du corps, d’une maladie organique. » ( Entretien avec Michel Bonnefoy, Le Monde, 12 septembre 2004). Le fait que ce soit les psychotropes qui rendent possibles cette intégration de la psychiatrie à la médecine, ce détachement de la forme par rapport au contenu, va évidemment être lourd de conséquences au-delà même de la monotonie qui va désormais caractériser la psychiatrie moderne.

Cela crée un système autoréférencé, sans point extérieur venant constituer une limite : rôle tenu par les examens de laboratoires dans la plupart des pathologies non-psychiatriques. Cette situation exceptionnelle pourrait être favorable au développement de ce que le philosophe historien Ian Hacking a appelé les « niches écologiques », caractéristiques de certains troubles psychologiques qui semblent à certains moments, prendre une nature épidémique . La notion de niche écologique n’explique pas un phénomène déjà constitué mais cherche les conditions de son émergence et de sa généralisation en phénomène social. Elle cultive les interstices entre une psychologie de l’individu et la sociologie de groupes déjà constitués. Elle est pragmatiste.

L’idée que la psychiatrie moderne puisse s’inventer, se définir, dans les essais cliniques (qui testent d’une manière qui est, progressivement, « grandeur nature » la possibilité d’une niche écologique) a révolté pour des raisons différentes la plupart des psychiatres, des psychologues et des sociologues. Une étude clinique commence avec la définition d’un protocole qui définit les conditions de la rencontre entre une molécule et des patients transformés en « cas ». Est-ce que « ça tient » ? L’expérimentation a lieu sur des groupes de patients de plus en plus importants numériquement (des dizaines de milliers en phase IV). Il est très intéressant de constater que les responsables marketing de l’industrie pharmaceutique, pourtant très peu au fait des travaux philosophiques, utilisent aussi la notion de « niche » pour décrire ce qu’ils essaient de faire au moment du lancement d’une nouvelle molécule (ce qui correspond aussi aux phases IV qui sont sous leur responsabilité puisqu’il s’agit le plus souvent d’habituer les médecins à prescrire le nouveau médicament sur une certaine catégorie de patients). Ainsi l’anxio-dépression a constitué une niche dans le vaste domaine de la dépression, très efficace pour assurer le lancement avec succès de nouveaux antidépresseurs venant à la suite du Prozac et appartenant à la même famille. L’opération recommence à chaque fois que l’on fait entrer en société (par les essais clinques) une nouvelle molécule légèrement différente de ses prédécesseurs.

Qu’est ce qui caractérise le mieux une niche écologique ? C’est sa capacité à accueillir, sa capacité d’absorption. En ce sens elle est un bon outil pour penser dans les interstices de la psychologie et de la sociologie, qui se présentent toujours comme deux gros ensembles qui ne se laissent pas infiltrer l’une par l’autre. Une niche écologique grossit de plusieurs manières. D’abord en dépistant tous les diagnostics non ou mal faits jusque-là. D’où l’importance des campagnes de prévention et de dépistage systématique. L’accent mis sur les risques individuels et collectifs d’un mauvais dépistage : dans le cas de la dépression, on mettra l’accent sur le suicide. Jusqu’à racler tous les fonds de tiroir… La seconde manière est d’englober d’anciens diagnostics sous la nouvelle appellation, d’en faire des sous-catégories qui peuvent être rapportées à ce qui est désormais la catégorie principale. Cela est évidemment facilité par la capacité à généraliser qui est inhérente à une psychologie comme celle du DSM qui ne s’intéresse qu’aux formes et dédaigne les contenus des troubles. Là où on avait tendance à décrire des cas toujours particuliers, la tendance devient inévitablement à regrouper toujours d’avantage le plus de cas possibles. Eux seuls présentent désormais un intérêt. Le singulier était ce qui faisait histoire avec la vieille psychologie ; désormais toutes les différences qui particularisent doivent passer au second plan, ne plus relever que de l’anecdotique dont il faut savoir ne pas tenir compte pour faire œuvre scientifique. Mais je crois que le mouvement d’expansion d’une niche écologique ne se limite pas à cela. Un autre phénomène plus subtil apparaît et qui justifie la notion de niche écologique telle qu’elle est employée par Ian Hacking pour décrire des épidémies de troubles mentaux au 19ème siècle : l’hystérie, les fugues. La niche écologique est une « proposition honnête » qui est faite à tous ceux qui ne vont pas bien pour des raisons très diverses. C’est l’endroit idéal pour venir nicher sa difficulté de vivre. Elle est, pour une période donnée, le « bon trouble » psychologique. Et ce qui apparaît ainsi vient affreusement compliquer toutes nos manières habituelles de renvoyer ce qui est « fabriqué » à de la simple simulation. C’est sans doute un peu ce qu’entendait Georges Devereux quand il parlait de « psychose désordre ethnique ». Mais il a cru pouvoir caractériser ainsi la schizophrénie de psychose ethnique à une époque, il est vrai, où la dépression restait un diagnostic relativement rare. Or la prévalence de la schizophrénie semble relativement stable (autour de 1 % de la population totale) alors que la prévalence de la dépression évolue de manière accélérée et est donc un bien meilleur candidat au rôle de « trouble mental ethnique ». Il est intéressant de confronter cet ensemble d’hypothèses à une autre issue des travaux du psychiatre David Healy . Et si les nouveaux antidépresseurs (les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) n’étaient pas vraiment, ou pas d’abord, des antidépresseurs ? C’est ce que pensent certainement la majorité des psychiatres qui ne les prescrivent jamais lors des dépressions graves (mélancolies) nécessitant une hospitalisation d’urgence où ils ont alors recours à la vieille famille chimique des tricycliques qui date des années cinquante. Cela ne veut pas dire que les nouveaux antidépresseurs n’ont aucune action sur les symptômes de la dépression, mais que ce n’est peut-être pas la meilleure manière de les caractériser. Que font-ils ? On ne le sait pas très bien, mais il faut se rappeler que l’on ne sait pas très facilement non plus dire ce que font une série de substances psychotropes comme le cannabis ou la cocaïne. La manière dont sont réalisées les études cliniques ne permet pas de repérer des effets inattendus mais seulement de confirmer ou d’infirmer des effets précisément recherchés. Ainsi, qui se serait douté que des benzodiazépines particulières (et pas d’autres) sont recherchées par des personnes dépendantes de l’héroïne alors que les essais cliniques n’établissent aucune distinction significative entre elles ? Les consommateurs sont aussi des spécialistes et des chercheurs mais qui ne sont jamais mis à contribution ! Il n’y a pas de place pour une production d’expertise qui leur soit propre puisqu’ils sont mis dans la situation de consommateurs.

La dépression aurait donc trouvée la niche écologique particulièrement favorable à son développement. Cette niche serait constituée par le flot de nouvelles molécules prescrites par les médecins généralistes, par la relation particulière et l’autorité qui est issue de la consultation médicale (par rapport au travail du psychologue ou du psychanalyste). Nous sommes tout à fait convaincus que cela ne suffit pas à définir toutes les conditions d’existence de la niche écologique dépression, mais cela en constitue certainement deux conditions indispensables.

La psychiatrie moderne a comme principe : « les malades sont tout, les thérapeutes sont rien ». Alors que tout dans son fonctionnement quotidien montre l’inverse : ce sont les thérapeutes qui sont toujours au premier plan, qui tiennent congrès, discutent, élaborent. Et pourtant la psychiatrie moderne ne peut que difficilement imaginer que les thérapeutes aient un rôle dans la naissance et le développement de certains troubles mentaux. Elle a du mal à imaginer que la question que le psychiatre a dans la tête quand arrive un patient a une importance clef. Aujourd’hui cette question est bien souvent « quels psychotropes vais-je lui prescrire ? ». On le sait pourtant en pédopsychiatrie : quand des armées de médecins, initiés et mobilisés par les laboratoires pharmaceutiques à l’origine des nouvelles formes de Ritaline, recevront les enfants avec cette question dans la tête devant toutes celles qu’ils se posaient jusque là, quelque chose de nouveau sera advenu qui ne se limite pas à l’aptitude à faire un diagnostic objectif. Surtout quand on sait que les questions que les psychiatres ont dans la tête avant de recevoir un patient ne restent pas dans leur tête : elles sont largement diffusés dans toute sorte de journaux et magazines qui mettent les patients en situation avant même la consultation (l’industrie pharmaceutique mobilise aujourd’hui les parents, les enseignants et les médecins scolaires). Il y a sans doute quelque chose d’intolérable dans l’idée que la dépression serait une sorte de Culture Bound Syndrome (« syndrome lié à la culture » tel que le concept figure dans la dernière partie du DSM). D’où l’effort considérable, presque frénétique, qui est fait pour la retrouver partout, avec cette idée qu’elle existerait sous des formes cachées mais qu’elle ne se manifesterait sous sa forme naturelle, non déguisée, que dans les pays occidentaux. Il s’agit là de se rassurer même si cela prend la forme publique d’opération de bienfaisance internationale. La notion de Culture Bound Syndrome est d’ailleurs une notion elle-même très ambiguë incapable de nous éclairer sur le problème que nous essayons de déployer : elle est taillée sur mesure pour rapporter aux troubles occidentaux tous les troubles qui apparaissent de manière déguisée dans les autres cultures. C’est une notion construite de manière non symétrique. Elle a même pour principale fonction de rendre toute symétrie impossible. Elle est d’ailleurs inutilisée (et inutilisable) par la quasi-totalité des ethnologues et son usage reste confiné dans le milieu de la psychiatrie ce qui la rend tout de même suspecte. C’est ainsi seulement, grâce à cette opération de généralisation hâtive, d’universalisation à petit prix, que la psychiatrie a pu entrer dans la modernité et sembler ne plus rien avoir à faire avec les anciennes psychologies ou avec l’aliénisme.

La psychiatrie transculturelle ne s’est jamais posée la question inverse, pourtant élémentaire : comment d’autres cultures nommeraient-elles et décriraient-elles un patient dont nous pensons qu’il fait un épisode dépressif ou même psychotique ? Et pourquoi cette symétrie si banale est-elle impossible ? C’est qu’elle suppose de ne plus se contenter d’observer les patients venus d’autres cultures, mais d’aller voir aussi les thérapeutes de ces autres cultures. Et c’est une autre paire de manches ! Car comment les rencontrer ? Comment échanger avec eux ? Quel est le dispositif technique qui permettrait de le faire ? Ce n’est pas une petite aventure dans laquelle on s’engage alors ! Car il va bien falloir les prendre au sérieux, ne pas les disqualifier en s’empressant de donner d’autres raisons que celles qu’ils avancent pour expliquer leur éventuelle efficacité. Les seuls qui ont tenté cette expérience difficile sont les thérapeutes du Centre Georges Devereux à la suite de Tobie Nathan. Or, loin d’être accueilli comme une expérience enfin symétrique, elle a été le plus souvent rejetée avec panique.

On pourrait peut-être se demander enfin si les troubles mentaux et psychologiques, les émotions mais aussi ce qu’on pourrait, pour être encore plus général, appeler les états d’âme sont indifférents aux mots que l’on utilise pour en parler, pour les décrire, pour les nommer. Où si, au contraire, il y a une inséparabilité entre les mots que l’on emploie et les états que l’on décrit. Les cultures ne souffriraient pas d’une insuffisance quand elles n’ont pas de mots pour signifier par exemple ce qu’on entend en Occident par dépression. L’idée d’un universel de contenu de l’âme et d’un relativisme des formes prises par les manières d’en parler ne donne qu’une vision bien trop simpliste des différentes manières d’être humain. Il faudra sans doute l’abandonner si l’on veut sortir la psychiatrie contemporaine de sa monotonie (la prescription de trois grandes catégories de psychotropes). La bonne question pour juger de l’universalité d’une notion comme celle de dépression pourrait se calquer sur la manière dont les ethnologues interrogent les membres des sociétés dont ils étudient les émotions ; ce devrait être quelque chose du genre « dans quelles circonstances utilise-t-on le terme de dépression ? »

La « petite psychologie » et la « petite biologie » n’ont pas besoin du concept à vocation universalisante de Culture Bound Syndrome. La psychiatrie réinventée par la petite psychologie et la petite biologie issue des médicaments de souffre des considérations théoriques qui l’accompagnent, souffre de ne pas être pris en compte en tant que tel, comme une aventure empirico-pragmatique. Elle aurait tout intérêt à se présenter comme un ensemble de notions pragmatiques qui lient ensemble diagnostic, traitement et pronostic, sans autres ambitions. Les troubles mentaux ne sontpourraient ne plus être alors l’occasion de sonder les mystères de l’âme comme le voulaient les psychanalystes ou de devoir toujours rendre compte d’une origine organique finalement hors sujet. Ils sont deviendraient l’occasion enfin saisie de développer l’expertise des patients et d’apprendre à « civiliser » les psychotropes.

Comment échapper à cette malédiction qui ramène tous les problèmes soit à de la psychologie, qui fabrique des victimes, soit à de la sociologie bien trop générale ? En trouvant le bon cadrage qui permette à un problème de se déployer sur son mode particulier, tel que l’on puisse concrètement agir : ni trop large, ni trop étroit.

Si le cadrage est trop large, on aura à coup sûr raison, mais cette raison ne communiquera avec aucune possibilité originale d’action : on ne pourra avoir avec les intéressé/e/s qu’un rapport pédagogique, leur apprenant qu’ils ne sont qu’un exemple d’une situation plus générale (“ si les jeunes se droguent, c’est à cause du chômage… ”). S’il est trop étroit, on laissera probablement échapper les dimensions du problème que l’ordre public a déjà instrumentalisées ou définies comme insignifiantes. Cadrer un problème, c’est le créer, non pas sur un mode arbitraire mais sur un mode pertinent, faisant apparaître des articulations susceptibles de susciter des appétits de changement, créant le sens des possibles là où régnaient auparavant les grosses oppositions.

Mais il est impossible de trouver seuls un tel cadrage. À partir du moment où une question politique commence à se déployer et est prise en charge par un collectif de personnes concernées, elle se ramifie, devient plus riche et plus compliquée – dans un sens positif. D’autres personnes ou groupes peuvent être rencontrés, s’engager dans la mobilisation et être transformés à leur tour.

Nous nous méfions des dénonciations quand cela devient le moyen de tout savoir tout de suite. Il n’y a alors plus de problèmes à fabriquer politiquement, plus rien à apprendre à explorer collectivement et il n’y a plus de possibilité d’action. Nous considérons qu’une autre démarche est possible : inventer des dispositifs pour déployer les problèmes, apprendre de l’action, des groupes déjà existants. On pourrait ici parler de “ pratiques de transition ”, et désigner ainsi toutes les pratiques dont le trait commun est de travailler à ce dont la gauche a besoin, “ que les gens pensent1 ”, toutes les pratiques qui produisent les protagonistes susceptibles de participer à la dynamique de production-exploration des problèmes au lieu d’en accepter les termes imposés.

Aucune pratique de transition ne peut accepter un problème tel qu’il est posé, et une transformation doit le rendre intéressant : c’est le début de rencontres passionnantes pour les anticapitalistes, des rencontres qui leur font perdre le goût de ces solutions générales qui évitent de tenir compte des conditions particulières discutées par les intéressés eux-mêmes.

L’idée de pratiques de transition désigne l'“ empowerment ”, c’est-à-dire l’augmentation collective de la puissance d’agir, comme ce qui doit distinguer la politique anticapitaliste de toutes les autres, c'est la seule boussole raisonnable dont nous disposons désormais.

Transparence des décisions

Un des arguments des partisans de l’extension des règles du marché et de la libre négociation entre les assurances privées et les laboratoires pharmaceutiques est le risque de la corruption. Aucun d’entre eux n’envisage pourtant de confier la délivrance des Autorisations de mise sur le marché à des organismes privés. Cela montre bien la limite de leur approche : systématisée, elle devient tellement dangereuse qu’elle en est absurde.

Le Collectif Europe et Médicaments demande que “ les patients, les professionnels de santé et les systèmes de protection sociale ” soient représentés dans les conseils d’administration des agences du médicament (il y a une agence européenne et une agence dans chaque pays). Les agences sont composées de plusieurs commissions qui sont chargées d’autoriser les médicaments dans des indications précises, de lui accorder un taux de remboursement et de proposer un prix. Les délibérations entre experts sur toutes ces questions doivent être publiques. Les désaccords entre eux sont toujours beaucoup plus intéressants pour le public que le consensus auxquels ils aboutissent pour des raisons qui peuvent être extrêmement diverses. Les journalistes, les représentants des associations devraient donc pouvoir assister à toutes ces réunions. Les réunions à huis clos devraient être interdites. Ce serait la seule manière d’éviter ce qui s’est passé, par exemple, avec les anti-inflammatoires de la famille des Cox. Ils ont obtenu un prix 35 fois supérieur à celui des anti-inflammatoires de référence sous prétexte d’une diminution des effets secondaires. Les experts n’ont pas vu qu’une étude clinique avait été tronquée pour dissimuler la disparition de cette supériorité au-delà d’un an de traitement.

L’exigence de transparence et de publicité est un objectif politique. Finalement, on peut même imaginer que les représentants de l’industrie pharmaceutique soient présents en tant que tels dans les différentes instances, face à des représentants des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs. Il s’agit de mettre fin au mythe de l’expert neutre. Il s’agit de retrouver le vrai sens du mot expert : “ Est expert celui qui a de l’expérience (experientia). Ce sens premier, fondé sur l’idée d’un apprentissage à l’épreuve de la pratique, par l’expérience commune de la vie et du métier, est éclipsé par le sens plus courant aujourd’hui de spécialiste d’un domaine. Cette évolution sémantique a cela de remarquable que le sens moderne tend à disqualifier l’expertise fondée sur l’expérience ordinaire qui fondait la notion primitive. ”

Il s’agit ainsi de faire entrer les médicaments en politique, c’est-à-dire en objet discutable par tous. Après tout, pourquoi ce qui s’est passé avec les OGM ne pourrait-il pas se passer avec les médicaments ? Nous aurons gagné cette bataille de prise en charge collective des médicaments lorsque nous serons capables de dire publiquement : “ Ce médicament on n’en veut pas ! Les études cliniques sont insuffisantes ! Le prix demandé est exorbitant ! Retournez faire des études ! ” Il s’agirait donc de transformer les commissions des agences du médicament en des “ forums hybrides ” permanents. “ On appelle forums hybrides ces nouveaux espaces de production du savoir où les spécialités et les intérêts se mêlent. Bien que cette expression mi-grecque mi-latine ne soit pas très heureuse, elle dit bien qu’une redistribution sociale du savoir est en cours (…) qui devrait imposer dans le public, comme dans la communauté scientifique, un régime pluraliste de savoirs et savoir-faire. (…) Le procès pour l’affaire du sang contaminé, en dépit de tous ses manquements au jeu démocratique, a montré combien est ténue la distinction entre responsabilité politique et scientifique. Mais plus encore, de telles affaires aident à dégonfler le mythe de la compétence toute-puissante en montrant à quel point l’acte de connaissance est incomplet, inefficace, impuissant tant qu’on se contente de considérer le problème en expert en se refusant à l’envisager aussi en tant que citoyen. ”

Cela pourrait être la seule manière juste de s’opposer à l’instrumentalisation grandissante des malades par les laboratoires pharmaceutiques qui n’hésitent pas à manipuler certaines associations de patients et même, dans certains pays, à organiser des manifestations de patients ou de familles de patients pour faire pression sur les pouvoirs publics et les amener à céder à leur demande de prix. Les laboratoires pharmaceutiques profitent de l’angoisse des familles et des patients pour vendre très cher des médicament très peu efficaces dans les pathologies comme l’Alzheimer ou la sclérose en plaques – médicaments qui seront très prescrits et feront des chiffres d’affaires considérables. Si des experts produits par les associations de patients elles-mêmes ne sont pas mobilisés dans le processus de délivrance des Autorisations de mise sur le marché et de fixation des prix, il n’y aura aucun moyen pour résoudre ce type de problème.

Des études comparatives systématiques

Lorsque le Sénat américain a débattu de la nécessité de mieux prendre en charge collectivement les dépenses de santé des personnes âgées en 2003, plusieurs sénateurs Démocrates, emmenés par Hillary Clinton, ont proposé de rendre les études comparatives obligatoires et de financer ces études sur fonds publics. Ce n’est actuellement le cas ni aux États-Unis, ni en Europe. En France, la commission d’autorisation de mise sur le marché “ donne un avis qui porte sur deux points. Le produit est-il plus efficace qu’un simple placebo et, si c’est le cas, ses avantages sont-ils plus importants que les inconvénients de ses effets secondaires ? C’est tout. Par la suite seulement, une seconde commission dite de transparence sera chargée de dire en quoi il constitue un progrès. (…) Cette organisation bizarre découle du fait que, dans notre économie libérale, un médicament est un produit qui doit permettre à l’industrie de gagner de l’argent. le souci de santé publique ne vient qu’après ”. Rendre le système plus transparent en multipliant les outils de contrôle et de mesure, ce n’est pas, comme certains le croient, développer la concurrence et la privatisation. D’abord parce que la concurrence et la privatisation font toujours payer la transparence obtenue à certains endroits par une obscurité plus grande à d’autres. L’exemple du téléphone mobile est intéressant : la concurrence a-t-elle rendu plus transparente la tarification pour le service rendu ? Au contraire, elle est devenue totalement illisible. Et c’est évidemment volontaire. Des “ paniers de soins ” différents proposés par les assurances en concurrence rendraient, de la même manière, les propositions impossibles à comparer. Tout serait fait pour les rendre incommensurables (une assurance accorderait une journée en maternité, trois semaines de psychothérapie remboursées, fixerait une franchise de 20 € par ordonnance, alors qu’une autre accorderait deux jours en maternité, ne prendrait en charge que les cas de schizophrénie et de dépression confirmée mais sans limite de temps, et proposerait une franchise annuelle de 150 € pour les médicaments, etc. ). C’est depuis que les Américains peuvent comparer, grâce à Internet, les prix auxquels ils paient leurs médicaments avec les prix payés au Canada ou en Europe que la colère monte. L’industrie pharmaceutique comme tous les fournisseurs de soins privés n’a aucun intérêt à ce que des outils permettant de tester l’intérêt de leurs propositions soient mis en place avec la collaboration des patients.

Les prix des nouveaux médicaments doivent être fixés uniquement en fonction des résultats obtenus par des études cliniques les comparant aux médicaments de référence, c’est-à-dire en fonction de leur “ valeur thérapeutique ajoutée ”.

À effets égaux, favoriser les médicaments les moins chers

À partir du moment où les médicaments sont pris en charge collectivement, les génériques doivent être systématiquement favorisés. Les médicaments ont deux noms : un nom “ scientifique ” qui est la dénomination commune internationale (DCI). C’est sous ce nom que le médicament est connu de la communauté scientifique internationale et c’est seulement sous ce nom qu’il pourra être cité dans les grandes revues scientifiques internationales. Ce nom scientifique n’est pas “ protégé ”, c’est un bien commun. C’est pourquoi les laboratoires pharmaceutiques communiquent autrement avec les médecins et le public : les médicaments portent alors un nom commercial dit encore “ nom de fantaisie ”. Ce nom de marque appartient définitivement au laboratoire pharmaceutique et il peut changer d’un pays à l’autre pour éviter que les patients se procurent leurs médicaments facilement dans les pays où ils sont les moins chers. Ainsi le Primpéran est un des noms de fantaisie du métoclopramide. “ Primpéran ” appartient définitivement au laboratoire Sanofi-Synthélabo (qui peut aussi le vendre), alors que métoclopramide appartient au domaine public, ne peut pas être vendu. L’exclusivité de fabriquer et commercialiser le métoclopramide n’a duré que le temps de protection du brevet. Il n’y a aucune raison de traiter différemment les médecins prescripteurs et les patients des “ collègues scientifiques ”. Si vous regardez un emballage de médicament, vous verrez que le nom commercial est écrit en gros et, juste dessous, en petits caractères, vous trouverez le nom scientifique. Les laboratoires pharmaceutiques ne font pas ce qu’ils veulent en la matière mais doivent se plier à une réglementation très précise. Si on veut favoriser les génériques, il faut inverser le rapport entre nom commercial et nom scientifique : c’est ce dernier qui doit être écrit en gros caractères sur l’emballage.

Cela permettrait de créer les mêmes habitudes de lecture chez les scientifiques, chez les médecins prescripteurs et chez les malades, évitant le désarroi qui peut saisir certains quand un générique leur est prescrit : le nom principal du médicament ne changerait pas. C’est malheureusement dans le sens opposé que semble vouloir aller le Conseil des ministres de l’UE (contre l’avis du Parlement européen) : “ Les firmes pharmaceutiques auraient le droit de ne pas faire figurer sur l’emballage des médicaments (boîte et notice) la dénomination commune internationale des substances actives présentes dans le médicament dès lors que celui-ci contient plus d'une substance active. ”

Relancer la recherche avec des appels d’offre

L’histoire de l’industrie pharmaceutique n’a jamais été séparée de celle de la recherche publique. Il n’y a pas eu répartition des tâches entre une “ recherche fondamentale ” d’un côté, et une “ recherche appliquée ” de l’autre, mais bien plutôt création d’une sorte de tissu commun fait de travaux, d’inventions d’appareils et de dispositifs, qui ont permis le surgissement de produits pharmaceutiques. Si on prend les grands épisodes de la “ révolution thérapeutique ” qui commence avec la Seconde Guerre mondiale, on s’aperçoit que l’industrie pharmaceutique a finalement souvent joué les seconds rôles. Quels ont été ces grands épisodes ? Mise au point de la pénicilline et des antibiotiques, de la cortisone, mise en évidence du rôle du tabac dans le cancer, invention de la chlorpromazine (premier psychotrope moderne), invention du système des soins intensifs, vaccin contre la poliomyélite, chirurgie à cœur ouvert, mise au point des prothèses de hanche, transplantation rénale, prévention des accidents cardio-vasculaires, traitement de la leucémie chez l’enfant, invention de la pilule contraceptive, greffes.

Même l’invention de médicaments révolutionnaires comme le vaccin contre la poliomyélite ou les antibiotiques a supposé un gigantesque investissement des pouvoirs publics. Le vaccin n’aurait pas été mis au point sans la mobilisation de la National Foundation for Infantile Paralysis qui collectait dans le public des fonds considérables et où “ le contrôle exercé par des non-spécialistes ” a permis le financement des travaux de Jonas Salk.

C’est grâce à l’aide de la Fondation Rockefeller que Florey et Chain ont commencé leurs travaux sur la pénicilline. Quand ils ont réclamé l’aide de l’industrie pharmaceutique pour une production à grande échelle, ils ont rencontré de multiples obstacles, “ l’industrie britannique privilégiait une voie d’innovation thérapeutique plus classique, faisant appel aux sulfamides, des dérivés des colorants inventés par les chimistes organiciens. ”7 Il en fut de même aux États-Unis où “ Florey et Chain eurent droit à une écoute polie (…). Pour pousser les industriels à voir les choses autrement il fallait l’intervention d’une autorité capable de forcer l’engagement ”. Ce fut le rôle des pouvoirs publics.

La proposition que nous faisons s’inspire du travail réalisé par l’AFM et dont nous avons déjà longuement rendu compte. Les malades en tant que citoyens ne peuvent pas faire confiance à l’industrie pharmaceutique pour mettre au point les médicaments dont ils ont besoin. Ils ne peuvent pas mettre tous leurs œufs dans le même panier au moment même où l’industrie pharmaceutique est entrée dans une phase de rendements décroissants (augmentation des frais de recherche, baisse du nombre de nouveaux médicaments innovants mis sur le marché). Puisque les “ profits d’aujourd’hui sont les médicaments de demain ”, il s’agit de se mêler de l’invention de ces médicaments de demain dont “ nous avons besoin ”.

Dans le système actuel tout l’argent est versé dans un seul pot : celui de l’industrie pharmaceutique. C’est un pari non raisonnable : pourquoi ceux qui ont trouvé dans le passé des médicaments (avec les réserves que nous venons de mettre) seraient obligatoirement ceux qui en trouveront dans le futur ?

En 2003, les Français auront dépensé environ 30 milliards d’euros en médicaments. Une proposition toute simple serait de prélever chaque année 10 % de cette somme, soit 3 milliards d’euros, pour financer des projets de recherche de nouvelles thérapeutiques sur appel d’offres public. Cela représente 33 fois la somme qui est collectée par le Téléthon après une gigantesque mobilisation nationale ! La question technique de savoir comment cette somme serait prélevée est ici tout à fait secondaire.

C’est pour la répartition de cette somme entre les équipes de recherche qu’il faudrait appendre de l’expérience de l’AFM. Le plus désastreux serait que l’État s’approprie cette somme, où laisse les chercheurs décider entre eux de son utilisation. Ce devrait être, au contraire, l’occasion de créer une structure nationale constituée des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs. Ce serait cette structure qui élaborerait un appel d’offres et à qui il reviendrait de sélectionner les projets à financer. Un tel budget favoriserait l’implantation en France de nouvelles équipes de recherche. Il donnerait rapidement envie aux autres pays d’Europe de nous imiter.

Ce projet est d’autant plus réaliste que, dans les cinq ans qui viennent, en tenant compte du nombre considérable de molécules qui doivent tomber dans le domaine public et si rien, comme c’est probable, ne vient bouleverser l’ordre de l’invention, il serait logique que le budget consacré par les Français aux médicaments baisse de 30 %. Les analystes financiers estiment que le marché des génériques va augmenter de 20 % dans le monde en 2004. Il devrait atteindre 49 milliards de dollars en 2007 contre 29 aujourd’hui. Plus de 65 médicaments importants doivent tomber dans le domaine public d’ici 2007. En France, le marché des génériques devrait augmenter encore plus rapidement car nous sommes en retard sur de nombreux pays.

Cela signifie que l’on peut se soigner mieux avec beaucoup moins d’argent. Le cas du Brésil est très éclairant : en 1999, 72 953 malades du sida bénéficiaient d’une trithérapie. Cela coûtait 238 millions de dollars aux autorités brésiliennes. En 2003, 125 000 malades en bénéficient et cela n’a coûté que 212 millions de dollars8. Le coût de prise en charge de chaque patient a donc baissé de 48 %. Le “ progrès ” n’implique donc pas de dépenser toujours plus d’argent. Il faut utiliser collectivement les surplus qui peuvent être ainsi dégagés.

Tout cela implique aussi de mettre l’industrie pharmaceutique sous contrôle. Combien d’argent a-t-elle investi depuis plus de dix ans dans les sociétés de biotechnologies américaines ? Pour quels résultats ? Aujourd’hui personne ne le sait. Le leitmotiv de ce chapitre est donc : le public doit prendre ses problèmes en main. Mais, spontanément, le public n’a pas de mains9 ! Les mesures que nous avons proposées ont pour seul objectif de lui en donner. Toutes les propositions que nous faisons ici s’inspirent de dispositifs qui ont été inventés par des collectifs ou lors de débats qui ont déjà eu lieu. Elles visent seulement à les prolonger pour que d’autres groupes puissent s’en saisir et en débattre ; elles ne sont donc pas suspendues en l’air. Il s’agit de créer un public en lui donnant du pouvoir.

Le “ privé ” serait toujours plus efficace que le “ public ” : tel est le postulat dont nous devrions partir Si la notion de privé est relativement claire, celle de public l’est beaucoup moins. En réfléchissant au contraste privé/public, nous allons encore pouvoir approfondir cette notion si peu utilisée dans la tradition politique française. Le public est ici souvent confondu avec ce qui relève de l’État. On a donc affaire à des systèmes de gestion, généralement très bureaucratiques, dont le paradoxe est que “ le public ” en est, le plus souvent, totalement exclu ! Les militants de gauche ne sont bien souvent pas très clairs sur cette question, se contentant de rapporter la notion de “ public ” à celle de “ service public ”. Ce dernier est principalement défini par les avantages de ceux qui y travaillent : les fonctionnaires.

Or l’État est le plus mauvais point de départ pour penser le public. Il faut, à l’inverse, partir du public pour in fine demander à l’État et à ses fonctionnaires de garantir ce sur quoi le public s’est mobilisé et a considéré que ses intérêts ne pouvaient être préservés autrement. La notion de public s’élargit alors considérablement et n’est pas quelque chose de fixé une fois pour toutes : c’est tout ce qui augmente la capacité d’agir d’un collectif.

Il n’est pas étonnant que dans un pays comme les États-Unis, le pouvoir grandissant des sociétés privées accompagne justement le déclin du public, c’est-à-dire de toutes les formes collectives d’organisation, ce que certains sociologues appellent la perte de “ capital social ”. C’est parce que le public s’absente que le privé peut alors négocier ses affaires, sans obstacles, sans avoir à rendre de comptes. Si le privé est toujours plus efficace, alors le public doit cesser de revendiquer, de se défendre, de formuler des exigences. Plus le public recule et plus les intérêts privés occupent le terrain. Il n’y a aucune frontière qui délimiterait a priori et une bonne fois pour toutes, les fonctions régaliennes de l’État qui échapperaient au privé. Donald Rumsfeld, ministre de la Défense des États-Unis, s’est même engagé dans une privatisation partielle de l’armée américaine justifiée ainsi : “ Les programmes gouvernementaux ne connaissent pas la rigueur des marchés (…). Une privatisation peut restaurer de la discipline ”. Ce sont des firmes privées qui assurent de plus en plus la construction, l’entretien et même la sécurité des bases militaires américaines.

C’est toujours avec l’idée de dépenser moins d’argent, de mieux réguler les dépenses, d’être plus efficaces, que l’on demande au public de s’éclipser. La “ bureaucratie ”, qui suivrait inéluctablement les manifestations du public, coûterait finalement plus cher que la rémunération des actionnaires des firmes privées mobilisées pour la remplacer, même si toutes les expériences concrètes montrent que c’est l’éclipse du public qui favorise la prise du pouvoir par une bureaucratie souvent peu efficace.

Le principe au cœur de toutes les opérations de privatisation est l’idée de concurrence. Grâce à la concurrence, les clients seraient mieux servis, auraient plus de choix et à de meilleurs coûts. Le rôle de l’État est alors seulement de garantir la concurrence, en particulier grâce aux lois anti-trust.

Le privé permettrait aussi de mieux combattre la corruption. Qu’un appareil administratif puisse, par exemple, décider d’un prix uniforme pour un médicament, qui sera remboursé de manière également uniforme, donne un pouvoir beaucoup trop grand à un petit nombre de personnes qu’il devient possible de corrompre. Ils pourront, par exemple, espérer devenir, plus tard, les conseillers bien rémunérés de laboratoires pharmaceutiques. C’est souvent l’espoir de pouvoir gagner entre 60 000 et 100 000 € par an pour quelques réunions par mois pendant lesquelles le conseiller fera profiter les dirigeants du laboratoire de sa bonne connaissance des circuits administratifs et mettre éventuellement son carnet d’adresses à leur service. Cela ne marche évidemment pas à tous les coups. De nombreux membres des commissions des Agences du médicament en Europe sont au-dessus de tout soupçon. Pour les partisans de la privatisation, si une Sécurité sociale unique est remplacée par des assurances multiples qui auront le pouvoir de négocier les prix chacune pour son compte, on échapperait encore mieux à ce risque.

La médecine des preuves peut-elle se passer du public ?

La manière dont l’État régule actuellement le système de santé donne de la crédibilité à ces critiques. Le système d’assurance maladie dans un pays comme la France se caractérise par l’absence de contrôle, l’absence de transparence, l’absence de procédures de vérification et d’évaluation. On peut prendre de ce point de vue l’exemple des études cliniques. Pour qu’un médicament soit mis sur le marché, le laboratoire pharmaceutique inventeur doit fournir un dossier qui montre que le produit est plus efficace qu’un placebo et que ses effets secondaires ne viennent pas contrebalancer ses avantages. Mais ces études sont bien souvent incroyablement limitées : l’effet biologique vérifié d’une molécule peut très bien ne pas avoir été confirmé par une étude clinique sur une durée de temps suffisante. Plusieurs cas montrent qu’un effet biologique incontestable ne s’accompagne pas toujours d’un effet clinique au sens où le médicament allongerait la durée de vie ou limiterait la morbidité. On est en droit de se poser la question avec les antihypertenseurs, les hypolipémiants , tous ces médicaments qui doivent être pris de manière chronique et qui représentent des marchés gigantesques. Longtemps après leur mise sur le marché, lorsque des chercheurs souvent indépendants réalisent des études mesurant la mortalité, leurs résultats ne sont pas du tout ce qu’on en attendait. Mais les industriels font tout ce qu’ils peuvent pour éviter, après la mise sur le marché, de réaliser des études comparatives sur de longues périodes.

L’industrie pharmaceutique était contre ces essais cliniques quand ils ont été préconisés par ceux qu’on a appelé les “ réformateurs thérapeutiques ” aux États-Unis, des médecins qui se sont alliés à des statisticiens, de plus en plus inquiets de la prolifération sans contrôle de médicaments commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques . Les réformateurs ont commencé à se mobiliser à la veille de la Seconde guerre mondiale mais il a fallu l’affaire de la Thalidomide, au début des années soixante, pour que le rapport de force change : le public a pu s’imposer. Il devenait impossible d’argumenter en expliquant que le “ marché ” était le meilleur régulateur. Chaque patient, individuellement, même si c’était lui qui payait les médicaments de sa poche, était impuissant devant l’offre faite par l’industrie pharmaceutique. On ne pouvait plus dire : cela ne concerne que des contractants privés. L’État devenait alors chargé de créer, ou de renforcer, les structures nécessaires à la protection du public. Cela a rendu furieux les plus libéraux qui détestent les leçons de pragmatisme et n’ont donc jamais accepté qu’une structure publique (les agences du médicament en Europe, la Food and Drug Administration aux États-Unis) intervienne sur le marché, ce qui ne va pas très bien avec leur théorie. À chaque occasion ils se battent pour en limiter le pouvoir, ou même tout simplement la faire disparaître.

Mais les études cliniques se sont imposées sur la base d’un compromis dont on paie aujourd’hui le prix. Les laboratoires pharmaceutiques ont accepté cette procédure mais à la condition d’en être les seuls maîtres : les pouvoirs publics ne se doteraient d’aucun moyen pour faire des études cliniques. Les agences ont eu, du même coup, des pouvoirs extrêmement limités : on a toujours voulu les contenir dans le rôle d’instance de contrôle avec le minimum de pouvoirs d’initiative. Cela a été une lutte de tous les instants pour réussir à élargir leur rôle : obligation d’obtenir le “ consentement éclairé ” des patients, contrôle du protocole de l’étude par un comité d’éthique. Malgré les obstacles, dans tous les pays, y compris les plus libéraux, les pouvoirs du privé ont donc du être mis sous contrôle même si on est en droit de juger que c’est de manière encore insuffisante.

Le problème des structures publiques, c’est que rien n’est fait pour qu’elles traduisent la mobilisation du public. Si les membres des agences peuvent être corrompus, ce n’est pas parce que ce sont des structures publiques mais, à l’inverse, parce qu’elles ne le sont pas assez. Elles sont formées d’experts qui se flattent de leur neutralité et de leur indépendance. Peut-être serait-il préférable de mettre un terme à cette conception de l’expertise car elle implique la remise du pouvoir du public entre les mains de personnes qui doivent être “ sans intérêts ”. Il serait peut-être moins hypocrite d’avoir des experts attachés à ceux pour qui ils travaillent : des experts représentant l’industrie pharmaceutique, des experts représentant les associations de patients et d’autres des équipes précises de chercheurs et les médecins, et que les débats entre eux soient publics. On saurait alors qui parle au nom de qui. On obtiendrait ainsi une politisation de chaque débat, ce qui favorise le rôle et la possibilité d’intervention du public. Mais c’est cette politisation que craignent le plus ceux qui ne veulent pas favoriser l’émergence d’un public et consolider le pouvoir du privé. La logique actuelle est de “ protéger ” le public et non pas de le rendre plus fort en lui faisant jouer un rôle d’acteur. Les logiques d’un système entièrement privé Imaginons maintenant un système qui serait à l’opposé de celui où les usagers sont mobilisés sous la forme d’un public. Les assurances couvrant les patients sont en concurrence les unes avec les autres. On assiste au développement d’une logique totalement différente. Le souci de rentabilité les amène d’abord à tout faire pour exclure les personnes présentant les risques les plus lourds, ou à faire varier les tarifs d’assurance en fonction des risques présentés – comme c’est le cas lorsqu’on assure un véhicule. Cela peut commencer avec des comportements qu’il pourra paraître justifié de sanctionner (comme le fait de fumer) mais qui seront une porte d’entrée vers la prise en compte d’autres risques (prédiction génétique par exemple, âge du candidat à l’assurance).

L’idée de faire appel au privé pour réguler les dépenses de santé revient en fait à privatiser le niveau intermédiaire qui existe entre l’offre de soins d’un côté et les patients de l’autre et qui est actuellement occupé, en France, par la Sécurité sociale. Il s’agit de créer un nouveau type d’entreprises – des “ opérateurs ” qui vont négocier avec ceux qui offrent des soins : les hôpitaux, les laboratoires pharmaceutiques, les médecins. Ils fourniront ensuite des propositions sous forme de “ paquet ” (on a déjà prévu d’appeler cela “ panier de soins ”) aux patients. C’est donc un marché très compliqué qui s’instaure et qui continue à ne pas avoir grand chose en commun avec les marchés des biens de consommation habituels. L’assurance qui vous couvre aura négocié avec un réseau de médecins, aura choisi un certain nombre d’hôpitaux et également une liste précise de médicaments qu’elle accepte de rembourser (avec une franchise). Il ne sera plus possible de sortir de ce réseau imposé, sauf à prendre en charge soi-même la totalité des dépenses. La liberté des uns (de nouvelles firmes privées auxquelles les assurances confient la création de ce type de réseau) a donc ici pour conséquence l’encadrement strict des autres : en l’occurrence les patients. La décision de retenir un médicament plutôt qu’un autre dans la liste de ceux qui sont pris en charge et remboursés, dépend alors uniquement des conditions commerciales que le laboratoire fabriquant accepte de faire.

Un tel système crée-t-il plus de transparence, de contrôle, de vérification, de transparence, d’évaluation ? À l’évidence, non : il développe et multiplie au contraire les secrets. Le laboratoire ne dévoile pas les prix auquel il cède ses médicaments à une de ces firmes intermédiaires. Car les autres exigeraient les mêmes avantages.

Les médecins voient leur métier totalement transformé par ce nouveau système : ils doivent adhérer à des réseaux reconnus par les firmes intermédiaires qui négocient, en conséquence, le prix et même la durée de leurs consultations. Ils peuvent même tout simplement devenir les salariés de ces nouvelles entreprises. Ils sont le pot de terre contre le pot de fer.

Plus les gens sont pauvres et plus ils sont défavorisés par un système régulé par le privé. Tous ceux qui n’ont pas de couverture sociale sont aussi dans une liberté totale de choix : mais c’est pour eux que les prix sont les plus élevés. Ils paient leurs médicaments au prix public librement décidé par les industriels, sans que personne n’ait eu le pouvoir de le négocier. Ils paient aussi le prix maximum à l’hôpital ou s’en voient même refuser l’accès.

Personne ne propose aujourd’hui un tel système qui nous alignerait sur les États-Unis, sauf peut-être les compagnies d’assurance qui ont proposé de gérer expérimentalement certaines régions en concurrence avec la Sécurité sociale. Mais toute mesure de privatisation, même partielle dans un premier temps, implique le développement d’une logique qui appelle toujours plus de privatisation. On ne voit plus alors d’autres solutions, pour résoudre les problèmes qui se posent, qu’avancer encore un peu plus dans la privatisation. À l’inverse, l’appel au public (associations de patients par exemple) appelle à développer toujours de nouveaux moyens de mobilisation de ce public pour résoudre les problèmes nouveaux.

Mais ce n’est pas seulement un exercice de pensée qui permet de contraster le public et le privé. Aussi mal organisés soient-ils, les systèmes publics actuels ont été comparés à des systèmes privés par plusieurs auteurs. Ces études montrent que les frais d’administration par le privé sont beaucoup plus élevés que dans un système public : 2,5 % du PIB aux États-Unis contre 0,5 % pour le Canada qui a un système de prise en charge très proche du nôtre . Il y a trois raisons à cela : le coût de la vente des primes d’assurance, le coût de perception des primes d’assurance et les coûts administratifs beaucoup plus élevés liés au paiement des factures. Ces chiffres n’ont pas été réfutés.

Mais le plus important pourrait être ailleurs. A chaque fois que l’accès aux soins est rendu plus difficile par le paiement d’une franchise, les plus pauvres hésitent avant d’aller consulter, ils ne réduisent pas seulement les services qui sont d’un intérêt faible pour leur santé, mais également des moyens qui les empêcheraient de développer des pathologies plus graves. Il n’est pas certain que la collectivité y soit gagnante.

L’exemple américain

Il peut être instructif de comparer les résultats obtenus par le système de santé américain qui fait le plus largement possible appel au privé .

L’espérance de vie à la naissance est de 79,5 ans pour les femmes et de 74,1 pour les hommes, ce qui met les États-Unis en 21ème position mondiale (en France elle est de 82,7 ans et 75,2, 3ème position mondiale). La mortalité infantile est de 6,9 pour 1000 naissances. Cela met les États-Unis en 25ème position, derrière tous les pays riches (la France est en 10ème position avec un taux de 4,6).

La mortalité prématurée (indice qui permet de mesurer la mortalité parmi les groupes les plus jeunes de la population) est plus élevée aux États-Unis de 21 % par rapport à la moyenne de tous les pays de l’OCDE. Ce pays arrive avant-dernier, juste devant la Hongrie (la France est en 8ème position).

Alors que le cancer est devenu la deuxième cause de mortalité chez les femmes dans les pays riches, les États-Unis ont des taux de mortalité supérieure à la France pour les cancers du col de l’utérus, du côlon et du poumon. Il n’y a que pour les cancers du sein qu’ils sont devant la France (très en retard sur cette question), sans toutefois faire mieux que la 13ème place.

Les taux de mortalité dus aux maladies cardiovasculaires sont de 110 femmes et de 194 hommes pour 100 000 aux États-Unis contre 29 et 73 en France (là encore, les États-Unis sont dans le bas du tableau).

Évidemment tous ces chiffres ne dépendent pas seulement du système de santé et de la prise en charge médicale. Ils renvoient aussi aux modes de vie, mais on ne peut pas nier que les traitements médicaux ont des conséquences importantes sur les taux de mortalité dus par exemple aux maladies cardiovasculaires.

Les résultats du système de santé américain ne sont donc pas très brillants. Ils occupent une position généralement en dessous de la moyenne de l’ensemble des pays riches. En revanche, les résultats obtenus apparaissent comme franchement catastrophiques si on les compare aux ressources qui y sont consacrées. En termes de dépenses totales de santé par habitant, les États-Unis se trouvent largement au-dessus de tous les autres pays de l’OCDE. En 2001, ils ont dépensé 4 887 $ par habitant, soit 2,3 fois plus que la moyenne des pays de l’OCDE (la France a dépensé 2 561 $). Cela fait que les États-Unis ont consacré, en 2001, 13,9 % de leur PIB (produit intérieur brut) aux dépenses de santé (contre 9,5 % en France).

En ce qui concerne la dépense en médicaments, les États-Unis occupent la première place avec 605 $ par habitant (la France est en seconde position avec 537 $). Entre 1990 et 2001 la dépense en produits pharmaceutiques par habitant a augmenté de 90 % aux États-Unis (contre 63 % en France). Mais il faut signaler que les médicaments ne représentent que 12,4 % des dépenses totales de santé contre 21 % en France.

C’est, en revanche, aux États-Unis que la majeure partie des dépenses de santé relèvent du privé : 55,6 % (contre 24 % en France, et encore la contribution des mutuelles est ici abusivement considérée comme relevant du privé). Les États-Unis sont aujourd’hui le seul pays de l’OCDE où le public intervient de manière minoritaire dans les dépenses de santé. Est-ce ce modèle qu’il faut imposer au reste du monde ?

On doit à Gilles Deleuze et Félix Guattari la formule souvent citée « penser par le milieu ». Mais on ignore souvent que cette formule traduit la manière dont ils ont hérité du pragmatisme américain tel qu’il a été formulé par William James et, surtout, par John Dewey le grand philosophe progressiste mort en 1952. Comment présenter en quelques lignes ce qui nous semble être le noyau rationnel de l’approche pragmatiste avant de tenter une approche pragmatiste d’une question de société dans le but de mettre à l’épreuve certaines conceptions marxistes révolutionnaires ?

Deux traits nous ont frappé à la lecture de Dewey . Les pragmatistes ne se laissent jamais convaincre par une théorie : ils travaillent sans relâche à trouver les moyens de mettre les théories à l’épreuve. Ils ne font ensuite jamais appel à la « réalité » pour mettre fin à une controverse comme un certain matérialisme voudrait laisser croire que l’on peut procéder. Pourquoi ? Si on demande à un Occidental moderne de décrire la réalité, il commencera certainement à parler du monde qui l’entoure comme l’aurait fait un Grec de l’Antiquité. Mais très rapidement un moderne et un antique parleraient de choses très différentes n’ayant plus beaucoup de rapports entre elles. Il en serait de même si on posait cette question de « la réalité » simultanément à un Occidental et à quelqu’un appartenant à une culture très différente de la nôtre. Ce que nous appelons « réalité » n’est donc pas fiable. Elle est trop mouvante, changeante : ce que nous mettons sous ce nom évolue en même temps que nos connaissances, en même temps que nous inventons des moyens nouveaux de l’agripper. Il ne s’agit pas là d’un quelconque « relativisme » comme certains matérialistes inquiets l’ont cru . Les pragmatistes ne font pas confiance à la réalité car personne ne sait ce qu’est la réalité dès que l’on s’éloigne de la banalité (et même le banal risque d’être bien différent entre des personnes de cultures différentes) ; personne ne peut prétendre parler en son nom. Cela ne veut pas dire qu’elle n’existe pas, mais que c’est se mettre à la place de Dieu que de parler en son nom. Les pragmatistes, s’ils ne sont pas matérialistes dans le sens que nous venons de voir, ne sont pas pour autant des idéalistes. La notion centrale de la philosophie de Dewey est celle d’expérience. C’est l’expérience (qui peut se développer aussi sous la forme de l’expérimentation) qui permet de départager. L’expérience est constitutive du rapport entre les moyens et les fins. Elle est le « milieu » des choses pour reprendre le mot de Deleuze et Guattari. Les scientifiques quand ils débattent entre eux ne se lancent d’ailleurs jamais le mot de « réalité » à la figure, ils savent qu’ils seraient vite ridicules auprès de leurs collègues s’ils prétendaient parler au nom de la réalité. Ils parlent toujours au nom de leurs « expériences » qu’ils proposent à leurs collègues de reproduire. Seules les expériences leur permettent de devenir les porte paroles des phénomènes qu’ils observent.

La notion d’expérience permet de penser dans le même mouvement ce qui est propre au travail des scientifiques et le sens commun. Il n’existe plus de coupure entre la manière dont un petit enfant explore son environnement et apprend à le maîtriser et la manière dont les scientifiques fabriquent de la pensée. C’est la mort de l’épistémologie au sens de Bachelard ou de Canguilhem (la pensée scientifique se construisant contre le sens commun). Dewey pourra à la fois écrire une Logique très ambitieuse et être à l’origine d’une école-laboratoire qui tirera tous les enseignements pédagogiques de cette notion centrale d’expérience. Cette notion d’expérience (et d’expérimentation) lui permettra aussi d’établir un lien entre la manière dont on sait que les espèces évoluent depuis Darwin et la manière dont les humains fabriquent de la pensée. Il n’y a plus de dualisme.

On a aussi pu dire assez justement que le pragmatisme était un conséquencialisme : toute proposition doit être jugée à ses conséquences. C’est évidemment un des sens du mot expérience. Le critère de la vérité est un critère pratique, quel que soit le domaine abordé : philosophique, scientifique, politique, etc. Confrontés à une question comme celle du voile à l’école, on a vu les Français, quelle que soit leur appartenance politique, essayer de décliner les principes soit de la laïcité, soit de la libération des femmes, pour tenter d’en faire découler une position logique sur le voile. Peine perdue : sur le chemin qui mène des principes à l’application pratique, de multiples bifurcations ne cessent de se présenter amenant les divers protagonistes, au sein des mêmes courants politiques y compris à l’extrême-gauche, à prendre des positions extrêmement diverses, sinon franchement contradictoires. Un pragmatiste, lui, n’aurait jugé les diverses propositions concernant le voile - comme son interdiction à l’école -, qu’à l’aune de leurs conséquences.

Même si l’exercice est assez vain, on pourrait imaginer ce que serait devenu un marxisme qui aurait rencontré, sans l’éviter, le pragmatisme. Le marxisme aurait alors peut-être évité ce que l’on pourrait appeler, pour faire vite, sa « durkheimisation ». Il est intéressant de constater que Durkheim a identifié deux ennemis irréductibles : la sociologie de Gabriel Tarde (qui a l’avantage de mettre l’accent sur la construction du social et du global à partir de micro-événements dont il faut comprendre les mécanismes de généralisation – le social n’est jamais donné, il n’explique rien mais c’est lui qui doit être expliqué) et, justement, le pragmatisme qui est avant tout une pensée du politique et de la démocratie. Le pragmatisme est l’ennemi du rationalisme qui constitue pour Durkheim le cœur du « génie français ». Mais cette rencontre entre marxisme et pragmatisme, ou plu généralement entre anticapitalisme et pragmatisme reste peut-être une œuvre à faire. C’est en tout cas le sens à donner à cette contribution.

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Le pragmatisme ne suffit sans doute pas à définir une politique (je ne crois pas à la formation d’un parti qui se définirait uniquement comme un parti pragmatiste). Mais je ne vois pas non plus comment on peut faire de la politique sans être pragmatiste. Sans le pragmatisme, la politique est toujours en risque de disparition, dévorée par la théorie. Le pragmatisme devrait être un élément constitutif de toute démarche politique. Il me semble ainsi urgent de constituer une pragmatique de l’anticapitalisme. De ce point de vue le pragmatisme pourrait nous aider à échapper au risque qui menace en permanence l’anticapitalisme : la pédagogie du dévoilement. Pour cette dernière, le travail politique consiste à aider les « masses » à prendre conscience de leur situation de domination, ou d’aliénation : il suffirait de déchirer le voile pour qu’enfin le marxisme triomphe. Ce discours articule conscience et inconscient avec des mots parfois même puisés dans le vocabulaire de la psychanalyse. Cela suppose toujours un savoir constitué de manière transcendantale et déposée soit entre les mains d’une « avant-garde » (ayant accès à la science marxiste, selon la vulgate kautskyenne souvent citée par Lénine et reprise par Mandel dans ses textes sur la construction du parti révolutionnaire) soit entre les mains de sociologues éclairés par la théorie de Bourdieu. Rien n’est plus éloigné du pragmatisme que cet anticapitalisme-là. John Dewey qui, en 1939, a dirigé la commission qui a défendu Trotsky contre les accusations de Staline, a aussi discuté les thèses du fondateur de l’Armée rouge exposées dans Leur morale et la nôtre. Il y relève cette phrase :

« La moralité émancipatrice de prolétariat a un caractère révolutionnaire… Elle déduit une règle de conduite des lois de développement de la société, c’est-à-dire d’abord de la lutte des classes, la loi de toutes les lois ».

Dans ce débat sur la « fin » et les « moyens », c’est cette raison en surplomb (une nouvelle version des « vérités éternelles » que Trotsky avait pourtant dénoncé quelques paragraphes plus haut !) que Dewey refuse, à juste titre :

« puisque la lutte des classes est considérée comme le seul moyen pour atteindre la fin (l’émancipation de l’humanité) et puisque l’idée que c’est le seul moyen est atteint par déduction et non par un examen inductif des moyens et des conséquences dans leur interdépendance, le moyen, la lutte des classes, n’a pas à être examinée de manière critique au regard de ses conséquences objectives effectives. Il reçoit une absolution automatique qui l’exempt de tout examen critique ».

Trotsky avait sans doute été frappé de trouver plus « immanent » que lui dans le raisonnement sur la morale, donc certainement plus matérialiste ! Un de ces derniers textes est un télégramme où il demande à ce qu’on s’attelle à cette question du pragmatisme. Il sera assassiné avant de le faire éventuellement lui-même.

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Un débat récent illustre la différence que peut créer le pragmatisme sur ce qui mérite d’être appelé « politique ». La notion de « vote utile » est, d’un point de vue politique pragmatiste, une monstruosité. Opposer « vote utile » à « vote pour ce que l’on pense » (et non pas à « vote inutile » comme on pouvait s’y attendre) devrait être considéré comme une catastrophe pour tous ceux qui veulent constituer une « politique » anticapitaliste. En fait, les « masses » seraient d’accord avec leur « avant-garde » révolutionnaire, mais ils ne le manifesteraient pas pour des raisons futiles, liées à des rapports de force, liées à des illusions qui ne seraient pas encore totalement dissipées. Du coup, ce qui est reproché aux électeurs, c’est bien de faire de la politique : manœuvrer, utiliser des moyens en calculant les conséquences qui en résulteront et non pas en fonctions de fins définies très abstraitement. On reproche aux électeurs, d’expérimenter, de penser par le milieu, et de ne pas être dans le « vrai », dans l’absolu. Bref, le paradoxe terrible est que ceux qui se considèrent comme une avant-garde reprochent aux électeurs de faire de la politique avec tout cela que cela implique alors que eux, dans le même mouvement, cessent d’en faire. D’un point de vue pragmatiste, constater que les électeurs font un « vote utile », est un sujet de réjouissance. A l’inverse, penser qu’il existe un niveau plus profond que celui de la politique telle qu’elle s’exprime dans un vote utile, et que ce niveau plus profond coïnciderait plus ou moins avec un savoir transcendantal détenu par les marxistes révolutionnaires est, pour un pragmatiste, une catastrophe. Regretter que les électeurs votent utiles, c’est-à-dire calculent les conséquences de leurs actions électorales, soient à la manœuvre, c’est se réfugier dans l’attente hypothétique du grand chambardement où enfin les « choses vraies » se